人體解剖學(xué):第四節(jié)　臂前部、肘前部和前臂前部

一、皮膚和淺筋膜

臂和前臂前面的皮膚較薄，移動(dòng)性大，淺筋膜薄而松弛，內(nèi)含兩條重要的淺靜脈和多條皮神經(jīng)。

1．淺靜脈

（一)頭靜脈cephalicvein起自手背靜脈網(wǎng)的橈側(cè)，在橈腕關(guān)節(jié)近側(cè)轉(zhuǎn)到前臂前面，沿前臂橈側(cè)上行，經(jīng)肘窩前面，再沿肱二頭肌外側(cè)上行，行經(jīng)三角肌胸大肌間溝，穿鎖胸筋膜匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈。在肘窩中該靜脈通過肘正中靜脈與貴要靜脈吻合。

（二)貴要靜脈basilic vein 起于手背靜脈網(wǎng)的尺側(cè)，止行漸轉(zhuǎn)至前臂前面，沿前臂尺側(cè)上行，經(jīng)肘窩前面，再沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)上行，至臂中部穿深筋膜注入肱靜脈或伴肱靜脈上行，在腋腔與肱靜脈合成腋靜脈。

此二淺靜脈與下肢的大隱靜和小隱靜脈相當(dāng)。

（三)肘正中靜脈median cubital vein粗而短，位于肘窩前面，變異甚多，通常連于頭靜脈和貴要靜脈之間，有時(shí)還接受前臂正中靜脈的匯入。此外，肘正中靜脈與深靜脈間有吻合支。

（四)前臂正中靜脈median antebrachial vein 位于前臂前面中線，為一不甚恒定的細(xì)支，起于手掌靜脈叢，至肘窩匯入肘正中靜脈，或分兩頭分別匯入貴要靜脈和頭靜脈（圖5－11)。

圖5-11 上肢淺靜脈和皮神經(jīng)

2．淺淋巴管和淺淋巴結(jié)

上肢的淺淋巴管引流皮膚和皮下組織的淋巴，可分為內(nèi)側(cè)組和外側(cè)組。內(nèi)側(cè)組收納手和前臂尺側(cè)部淋巴，伴隨貴要靜脈走行，注入肘淋巴結(jié)cubitallymph nodes，肘淋巴結(jié)的輸出管匯入腋淋巴結(jié)外側(cè)群。外側(cè)組收納手和前臂橈側(cè)部的淋巴，伴隨頭靜脈上行，一部分匯入腋淋巴結(jié)外側(cè)群，另一部分匯入鎖骨下淋巴結(jié)（圖5－3)。

3．皮神經(jīng)

臂部前面的皮神經(jīng)有臂外側(cè)上、下皮神經(jīng)，臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)。前臂前面有前臂內(nèi)側(cè)、外側(cè)皮神經(jīng)。

（一)臂外側(cè)上皮神經(jīng)superior lateralbracnialcutaneous nerve為腋神經(jīng)的皮支、在三角肌后緣穿深筋膜，分布于臂上外側(cè)部皮膚。

（二)臂外側(cè)下皮神經(jīng) inferior lateralbrachialcutaneous nerve為橈神經(jīng)的皮支，在橈神經(jīng)溝內(nèi)發(fā)出，于三角肌止點(diǎn)下方淺出，分布于臂下外側(cè)部皮膚。

（三)臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)medial brachialcutaneousnerve 在腋腔起自臂叢內(nèi)側(cè)束，居于最內(nèi)側(cè)，下行至臂中部穿筋膜淺出，分布于臂下部?jī)?nèi)側(cè)面皮膚。

（四)肋間臂神經(jīng)intercostobrachial nerve 已述于胸壁前部。為第二肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，分布于腋窩底及臂上部?jī)?nèi)側(cè)面皮膚。

（五)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)medialantebrachialcutaneous nerve 起自臂叢內(nèi)側(cè)束，在腋動(dòng)、靜脈之間下行，繼而沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝下行，居于肱動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在臂中部貴要靜脈穿深筋膜處淺出，隨即分為前，后兩支，分布于前臂內(nèi)側(cè)面。

（六)前臂外側(cè)皮神經(jīng)lateralantebrachialcutaneous nerve為肌皮神經(jīng)的末支，在肘窩稍上方，肱二頭肌外側(cè)溝處穿深筋膜淺出，隨即分為前，后兩支，前支伴頭靜脈走行，分布于前臂外側(cè)面（圖5－11)。

二、深筋膜

臂部深筋膜包于臂肌表面，向上與三角肌筋膜、胸部筋膜和腋筋膜相續(xù)，向下移行于前臂筋膜。筋膜向深部插入，附于肱骨兩側(cè)的骨嵴，形成內(nèi)、外側(cè)肌間隔，將臂部分隔為前、后兩區(qū)，前區(qū)含臂屈肌群、神經(jīng)和血管等。

前臂深筋膜包裹前臂各肌，并向深部伸入，內(nèi)側(cè)附于尺骨后緣，外側(cè)附于橈骨，將前臂分隔為前、后兩區(qū)。肘部深筋膜較細(xì)密，有肱二頭肌腱膜編織，同時(shí)為前臂前面淺層肌提供了起點(diǎn)。前臂深筋膜在腕部增厚形成腕掌側(cè)韌帶，以約束前臂前群肌。

三、臂前群肌

臂前群肌包括淺層的肱二頭肌和深層的肱肌、喙肱肌。本群肌肉均受肌皮神經(jīng)支配。

臂前群肌的名稱、起止、作用及神經(jīng)支配

四、前臂前群肌

前臂前群肌按其作用可分為屈腕、屈指和前臂旋前的肌肉，按其排列由淺入深可分為四層。

前臂前群肌的名稱、起止、作用及神經(jīng)支配

五、臂和前臂前面的血管

1．肱動(dòng)脈brachial artery 腋動(dòng)脈在背闊肌下緣易名為肱動(dòng)脈（圖5－5、5－10、5－12、5－15)，在臂部伴正中神經(jīng)行于肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝，肱動(dòng)脈上段居于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)，繼則經(jīng)正中神經(jīng)的后方轉(zhuǎn)到其外側(cè)。經(jīng)肱二頭肌腱膜深面至肘窩，在橈骨頸高度分為橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈。肱動(dòng)脈在肘窩位置表淺，能清楚地摸到搏動(dòng)，臨床上常做為測(cè)血壓時(shí)的聽診部位。肱動(dòng)脈的主要分支有：

（一)肱深動(dòng)脈deep brachial artery 在大圓肌下緣的稍下方起于肱動(dòng)脈后內(nèi)壁，與橈神經(jīng)一起經(jīng)肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭之間轉(zhuǎn)入臂后區(qū)的橈神經(jīng)溝中。肱骨中部骨折時(shí)，易損傷肱深動(dòng)脈和橈神經(jīng)。

（二)尺側(cè)上副動(dòng)脈superior ulnarcollateralartery 在肱深動(dòng)脈起點(diǎn)稍下方自肱動(dòng)脈發(fā)出，伴隨尺神經(jīng)穿過內(nèi)側(cè)肌間隔行向內(nèi)上髁背側(cè)面，與尺側(cè)返動(dòng)脈和尺側(cè)下副動(dòng)脈吻合。

（三)尺側(cè)下副動(dòng)脈inferior ulnarcollateralartery在肱骨內(nèi)上髁上方約3～4厘米處起于肱動(dòng)脈，分布于內(nèi)上髁的前、后面，參加肘關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)的構(gòu)成。

2．橈動(dòng)脈radial artery 為肱動(dòng)脈的終支之一，在橈骨頸高度分出（圖5－13、5－14a、b)。于起點(diǎn)不遠(yuǎn)處發(fā)出橈側(cè)返動(dòng)脈，經(jīng)外上髁前面上行，參與肘關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)的組成。本干先行于肱橈肌深面，后經(jīng)肱橈肌腱和橈側(cè)腕屈肌腱之間下行，在該處位置淺表，可以摸到脈搏，橈動(dòng)脈的下段在橈骨莖突尖端處斜過拇長(zhǎng)展肌和拇短伸肌腱深面轉(zhuǎn)至腕骨外側(cè)緣，沿舟骨和大多角骨背面下行至手背。橈動(dòng)脈在橈腕關(guān)節(jié)稍上方發(fā)出掌淺支入手掌，與尺動(dòng)脈末支吻合構(gòu)成掌淺弓。

3．尺動(dòng)脈ulnar artery 為肱動(dòng)脈較大的終支，發(fā)出后斜向內(nèi)下方走行，經(jīng)旋前圓肌深面和指淺屈肌的深面，繼而行于前臂淺、深屈肌之間至尺側(cè)腕屈肌深面的橈側(cè)，沿該肌垂直下降，到豌豆骨橈側(cè)經(jīng)腕掌側(cè)韌帶和腕橫韌帶之間達(dá)手掌。尺動(dòng)脈在前臂下2／3處與尺神經(jīng)伴行，位于神經(jīng)的外側(cè)。尺動(dòng)脈在前臂除發(fā)出肌支外，尚發(fā)出下列分支。

圖5-13前臂前面（淺層)

圖5-14a前臂前面（深層)

圖5-14b前臂前區(qū)深層結(jié)構(gòu)

圖5-17手掌（淺層)

（一)尺側(cè)返動(dòng)脈ulnar recurrent artery 橈動(dòng)脈分出不遠(yuǎn)處即發(fā)出該支，該動(dòng)脈再分為掌側(cè)支和背側(cè)支，上行至內(nèi)上踝的附近，與尺側(cè)上、下副動(dòng)脈吻合，參與肘關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)的構(gòu)成（圖5－10)。

（二)骨間總動(dòng)脈common interosseous artery該動(dòng)脈為一短而粗的干，平橈骨粗隆高度由尺動(dòng)脈發(fā)出，經(jīng)指深屈肌和拇長(zhǎng)屈肌之間達(dá)前臂骨間膜掌側(cè)面的上緣，分為骨間前動(dòng)脈和骨間后動(dòng)脈。后者穿過前臂骨間膜上緣進(jìn)入前臂后面。骨間前動(dòng)脈在指深屈肌和拇長(zhǎng)屈肌之間沿前臂骨間膜掌側(cè)面下降至旋前方肌上緣，穿骨間膜進(jìn)入前臂后部。在骨間前動(dòng)脈的上端，該動(dòng)脈還發(fā)出一細(xì)小的正中動(dòng)脈，伴隨正中神經(jīng)下降并營(yíng)養(yǎng)該神經(jīng)。

4．上肢的深靜脈 從橈腕關(guān)節(jié)上方至腋腔的深靜脈均與同名動(dòng)脈伴行。橈靜脈、尺靜脈和肱靜脈均為兩條，兩條并行的靜脈之間有許多吻合支，同時(shí)與淺靜脈亦有吻合。兩條肱靜脈通常于胸大肌下緣處合成一條腋靜脈。

六、臂和前臂前面深層的神經(jīng)

1．肌皮神經(jīng)musculocutaneous nerve(C5～7)發(fā)自臂叢外側(cè)束，行向外下方，斜穿喙肱肌，至肱二頭肌和肱肌之間下降，發(fā)出肌支支配臂前群肌，終支在肘窩上方自深筋膜穿出，延續(xù)為前臂外側(cè)皮神經(jīng)，伴頭靜脈走行，分布于前臂外側(cè)面皮膚。

2．正中神經(jīng)(median nerve（C5～T1)首先在肱動(dòng)脈的外側(cè)與之伴行，至臂中部經(jīng)過動(dòng)脈的前方轉(zhuǎn)到動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)下行，經(jīng)肱二頭肌腱膜深面入肘窩，繼而穿過旋前圓肌淺、深兩頭之間于指淺屈肌與指深屈肌之間下行。在腕上方位于橈側(cè)腕屈肌腱與掌長(zhǎng)肌腱之間，經(jīng)腕管入手掌。正中神經(jīng)的肌支支配除尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半以外的前臂前群肌。

3．尺神經(jīng) ulnar nerve(C8,T1)　由內(nèi)側(cè)束發(fā)出，在肱動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)下降，與尺側(cè)上副動(dòng)脈伴行，在三角肌止點(diǎn)下方高度穿過內(nèi)側(cè)肌間隔至后面，繼行于尺神經(jīng)溝（此位置淺表且貼近骨面，故易損傷)，再下行穿過尺側(cè)腕屈肌兩頭之間，進(jìn)入前臂前面，在尺側(cè)腕屈肌和指淺屈肌之間、尺動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)下降，經(jīng)腕橫韌帶淺面和掌腱膜深面，豌豆骨的橈側(cè)進(jìn)入手掌。

遲神經(jīng)在臂部無分支，在肘關(guān)節(jié)處發(fā)出分支至肘關(guān)節(jié)，并發(fā)出肌支支配尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半。尺神經(jīng)在前臂中下1／3交界處發(fā)出手背支，行于尺側(cè)腕屈肌深面，在尺骨小頭上方穿出深筋膜，分布于手背。

4．橈神經(jīng)radial nerve（C5～T1)　是臂叢后束發(fā)出的一條粗大神經(jīng)，在腋腔內(nèi)位于腋動(dòng)脈的后方，在背闊肌下緣和肱深動(dòng)脈伴行向下，經(jīng)肱三頭肌長(zhǎng)頭與內(nèi)側(cè)頭之間，沿橈神經(jīng)溝繞肱骨中段轉(zhuǎn)向外下，在肱骨外上髁上方穿外側(cè)肌間隔至肱橈肌與肱肌之間，分為淺、深二支。淺支為皮支，沿橈動(dòng)脈下行，在前臂中下1／3交界處轉(zhuǎn)向背面，并下行至手背，分布于手背橈側(cè)半皮膚。深支為肌支，經(jīng)橈骨頭外側(cè)穿旋后肌至前臂背面，行于前臂伸肌群淺，深層之間，并支配前臂背側(cè)各肌。此外，橈神經(jīng)本干發(fā)出臂后皮神經(jīng)和前臂后皮神經(jīng)，分布于臂和前臂后部皮膚；還發(fā)出肌支，支配臂部的肱三頭肌和前臂的肱橈�。▓D5－14a.B).。

七、肘窩(cubitalfossa)

位于肘關(guān)節(jié)前面，為一底朝上，尖向下的三角形凹陷區(qū)，上界為肱骨內(nèi)、外上髁的連線，外側(cè)界為肱橈肌，內(nèi)側(cè)界為旋前圓肌，窩底為肱肌的下部和旋后肌的前部，頂為深筋膜復(fù)蓋。窩內(nèi)的結(jié)構(gòu)由外側(cè)向內(nèi)側(cè)為肱二頭肌腱，肱動(dòng)脈及其分支，正中神經(jīng)。窩內(nèi)充填以脂肪組織，淋巴結(jié)（圖5－12)。

八、前臂間隙(antebracnialspace)

前臂間隙　又稱為屈肌后間隙，位于前臂下段，指深屈肌、拇長(zhǎng)屈肌與旋前方肌和骨間膜之間，為疏松結(jié)締組織所充填。前臂膿腫時(shí)，該間隙往往積存大量膿液，常向下蔓延到手掌的掌中間隙。

臂和前臂前面解剖步驟與方法

1．切口及翻皮瓣

在前述的肘上部橫切口正中點(diǎn)向下作一縱切口至腕部；在腕橫紋處作一橫切口，沿縱切口向兩側(cè)翻剝皮膚，切勿過深，以免損傷皮神經(jīng)及皮靜脈（圖5－4)。

2．清理淺結(jié)構(gòu)

沿已解剖出的頭靜脈上段往下清理，在前臂找出與該靜脈伴行的前臂外側(cè)皮神經(jīng)，追蹤并修潔靜脈和神經(jīng)。在肘窩前面查找肘正中靜脈，它多連于頭靜脈與貴要靜脈之間，尋找有無前臂正中靜脈。向上清理貴要靜脈至臂內(nèi)側(cè)中點(diǎn)稍下方穿深筋膜處，此處附近尋找穿出深筋膜的前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，向下追蹤并修潔淺靜脈和皮神經(jīng)。

3．觀察深筋膜

保留貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈及各皮神經(jīng)，修去淺筋膜，顯露深筋膜。在肘窩前面尋找肱二頭肌及其腱膜，該腱膜在前臂內(nèi)側(cè)與深筋膜融合，縱切深筋膜并翻向兩側(cè)（保留肱二頭肌腱膜)，在臂部觀察內(nèi)，外側(cè)肌間隔。

4．解剖及觀察臂前群肌

鈍性分離臂部前群肌，觀察：（一)喙肱肌，追蹤至肱骨中點(diǎn)，可見肌皮神經(jīng)穿入肌腹；（二)肱二頭肌，短頭在喙肱肌外側(cè)起于喙突，長(zhǎng)頭腱位于外側(cè)，被包于肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)，自結(jié)節(jié)間溝下降，兩頭合成一個(gè)肌腹，向下止于橈骨粗隆，并有腱膜越過肘窩與前臂深筋膜相續(xù)；（三)肱肌位于肱二頭肌深面，喙肱肌的下方。

5．清理臂部血管、神經(jīng)

（一)追蹤觀察肱動(dòng)脈及其分支：在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝找出肱動(dòng)脈及其伴行靜脈，注意觀察它與正中神經(jīng)的位置關(guān)系，正中神經(jīng)起初位于動(dòng)脈外側(cè)，至臂中部經(jīng)動(dòng)脈前方轉(zhuǎn)至其內(nèi)側(cè)。肱動(dòng)脈于背闊肌腱下緣處發(fā)出肱深動(dòng)脈，伴橈神經(jīng)行于橈神經(jīng)溝內(nèi)。在臂中部發(fā)出尺側(cè)上副動(dòng)脈，在肱骨內(nèi)上髁上方發(fā)出尺側(cè)下副動(dòng)脈，二者均參加肘關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)的組成。

（二)在喙肱肌處找到穿過它的肌皮神經(jīng)，向上追蹤至臂叢外側(cè)束，向遠(yuǎn)側(cè)追蹤其穿喙肱肌行于肱二頭肌與肱肌之間，在肱二頭肌腱外側(cè)緣處淺出，易名前臂外側(cè)皮神經(jīng)。

（三)在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝找到正中神經(jīng)，向上追蹤其二根，，向遠(yuǎn)側(cè)追蹤時(shí)注意它與肱動(dòng)脈的交叉，直追至肘窩（圖5－15)。

圖5-15臂前內(nèi)側(cè)的結(jié)構(gòu)

（四)在肱動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)找到尺神經(jīng)，向上追蹤至臂叢內(nèi)側(cè)束，向下追蹤可見它與尺側(cè)上副動(dòng)脈伴行穿過內(nèi)側(cè)肌間隔，下行至肱骨內(nèi)上髁后方的尺神經(jīng)溝內(nèi)。

（五)在肘關(guān)節(jié)上方肱肌與肱橈肌之間找出橈神經(jīng)，可見它由臂后部穿外側(cè)肌間隔至臂前www.med126.com部，向遠(yuǎn)側(cè)追蹤至其分為淺、深二支即可（圖5－14b).

6．清理肘窩

確認(rèn)肘窩的境界，切斷肱二頭肌腱膜附著于前臂深筋膜處，向上翻起，注意觀察并去除肘淋巴結(jié)。

7．清理和分離前臂前群淺層肌

淺層肌由外側(cè)向內(nèi)側(cè)排列依次為肱橈肌、旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌，掌長(zhǎng)肌和尺側(cè)腕屈肌，清理它們的起點(diǎn)，在它們的深面還可見指淺屈肌，向遠(yuǎn)側(cè)分為4條腱入手掌（圖5－13)。

8．分離追蹤橈動(dòng)脈及橈神經(jīng)淺支

向外側(cè)牽開肱橈肌，可見一血管神經(jīng)束，為橈神經(jīng)淺支和橈動(dòng)、靜脈。橈神經(jīng)淺支位于外側(cè)，向遠(yuǎn)側(cè)追蹤可見其經(jīng)肱橈肌深面轉(zhuǎn)至手背。橈動(dòng)脈向遠(yuǎn)側(cè)繞橈骨莖突下方，經(jīng)拇長(zhǎng)展肌腱和拇短伸肌腱的深面至手背，在腕部發(fā)出掌淺支，下行入手掌參加掌淺弓的構(gòu)成。

9．分離正中神經(jīng)

自肘窩部向遠(yuǎn)側(cè)追蹤正中神經(jīng)，它首先穿旋前圓肌，繼而行于指淺屈肌深面，從神經(jīng)干內(nèi)側(cè)發(fā)出肌支，故清理時(shí)宜zxtf.net.cn/hushi/沿神經(jīng)的外側(cè)緣進(jìn)行，注意可有一細(xì)小的正中動(dòng)脈與之伴行。

10．分離追蹤尺動(dòng)脈和尺神經(jīng)

向內(nèi)側(cè)牽開尺側(cè)腕屈肌，可見前臂尺側(cè)血管神經(jīng)束，它由尺動(dòng)、靜脈和尺神經(jīng)組成。尺動(dòng)脈由肘窩向下，經(jīng)旋前圓肌和指淺屈肌深面至尺側(cè)腕屈肌深面，在腕部經(jīng)尺側(cè)腕屈肌腱和豌豆骨的外側(cè)，腕橫韌帶淺面入手掌。在肘窩深部，尋找尺動(dòng)脈發(fā)出的骨間總動(dòng)脈，再追蹤由它分出的骨間前、后動(dòng)脈。尺神經(jīng)經(jīng)過尺神經(jīng)溝后，穿尺側(cè)腕屈肌的起始部至肌的深面下行，在尺動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)與之伴行至手掌，在前臂下份，尺神經(jīng)發(fā)出手背支。

11．解剖分離前臂前群深層肌

在已解剖出的指淺屈肌深面分離指深屈肌，它位于尺骨前面，其橈側(cè)有拇長(zhǎng)屈肌，二肌的深面，前臂遠(yuǎn)側(cè)段前面有旋前方肌，可將其淺面肌腱向兩側(cè)牽拉以探查之。指深屈肌、拇長(zhǎng)屈肌的深面，旋前方肌淺面的間隙即前臂間隙（屈肌后間隙)，待解剖手掌時(shí)，進(jìn)一步觀察（圖5－14a、b)。

12．觀察各結(jié)構(gòu)在腕部的排列關(guān)系

在腕部從橈側(cè)向尺側(cè)各結(jié)構(gòu)依次的排列關(guān)系是：肱橈肌腱、橈動(dòng)脈、橈側(cè)腕屈肌腱、正中神經(jīng)和掌長(zhǎng)肌腱、指淺屈肌腱、尺動(dòng)脈、尺神經(jīng)和尺側(cè)腕屈肌腱（圖5－13)。