胸鎖乳突肌所被覆的區(qū)域叫胸鎖乳突肌區(qū)，該區(qū)上部的結(jié)構，主要為頸叢及其分支；下部為頸根部，主要結(jié)構為鎖骨下動、靜脈。頸靜脈角及胸導管和右淋巴導管、胸膜頂和肺尖。頸外側(cè)區(qū)的重要結(jié)構為鎖骨下動、靜脈。斜角肌群和臂叢及其發(fā)出的幾條短神經(jīng)，以及副神經(jīng)。為了敘述方便，本節(jié)將此二區(qū)的結(jié)構按系統(tǒng)予以描述。
頸深筋膜淺層覆蓋頸外側(cè)區(qū)所有結(jié)構，頸深筋膜深層（椎前筋膜)覆蓋椎前肌和斜角肌。斜角肌scalenus每側(cè)三塊，按位置排列命名為前、中、后斜角肌，均起自頸椎橫突，纖維斜向外下，分別止于上兩條肋骨。詳見表6－2。
表6－2 斜角肌起止點、作用和神經(jīng)支配
| 名稱 | 起點 | 止點 | 作用 | 神經(jīng)支配 |
| 前斜角肌 | 第3－6頸椎橫突前結(jié)節(jié) | 第1肋斜角肌結(jié)節(jié) | 頸側(cè)屈，側(cè)旋，前屈，上提1、2肋 | 頸5－6神經(jīng)前支 |
| 中斜角肌 | 第3－7頸椎橫突后結(jié)節(jié) | 第1肋中份上面 | ||
| 后斜角肌 | 第5－6頸椎橫突后結(jié)節(jié) | 第2肋中份 |
前、中斜角肌之間稱斜角肌間隙，內(nèi)有鎖骨下動脈和臂叢通過。前斜角肌肥厚或痙攣，可壓迫鎖骨下動脈和臂叢，引起前斜角肌綜合癥。
（圖6－22、23、24)
左鎖骨下動脈起于主動脈弓，右鎖骨下動脈在右胸鎖關節(jié)后方起自頭臂動脈。左、右鎖骨下動脈在頸部呈向上凸彎的弓形，行向外側(cè)，經(jīng)胸膜頂?shù)那胺胶颓靶苯羌『蠓剑竭^頸根部，至第1肋骨外側(cè)緣，續(xù)于腋動脈。以前斜角肌為標志，將其分為3段：第一段位于前斜角肌的內(nèi)側(cè)，越過胸膜頂前方，其www.med126.com前面的內(nèi)側(cè)有迷走神經(jīng)，外側(cè)有膈神經(jīng)越過。第二段居于前斜角肌后方，其上方緊靠臂叢，下方為胸膜頂。第三段為前斜角肌外側(cè)緣至第一肋外側(cè)緣之間的zxtf.net.cn/yaoshi/部分，其外上方有臂叢、前方為鎖骨下靜脈。各段的主要分支如下：
（一)椎動脈vertebral artery是最大的分支，由鎖骨下動脈第一段上壁發(fā)出，沿前斜角肌內(nèi)側(cè)與頸長肌之間的溝內(nèi)垂直向上，位于椎動脈三角（由前斜角肌、頸長肌和鎖骨下動脈所圍成)內(nèi)。上升途中被甲狀腺下動脈所越過，繼而穿經(jīng)第6－1頸椎橫突孔，向后繞過環(huán)椎后弓上的椎動脈溝，穿環(huán)枕后膜和硬脊膜，經(jīng)枕骨大孔入顱腔，沿枕骨斜坡上行，在腦橋下緣與對側(cè)的椎動脈合成基底動脈。椎動脈主要分布于腦。在頸部有分支分布于項部深肌，以及經(jīng)椎間孔至脊髓頸段及其被膜。由于頸椎疾患引起橫突孔變小，可壓迫椎動脈，使其分布區(qū)（主要是腦)供血不足。
（二)胸廓內(nèi)動脈internal thoracic artery在胸膜頂前方，正對椎動脈起始處，發(fā)自鎖骨下動脈的下壁，在鎖骨下靜脈后方和胸膜頂前方降入胸腔（詳見胸腔解剖)。
（三)甲狀頸干thyrocervicaltrunk 短而粗，在前斜角肌內(nèi)緣處由鎖骨下動脈前壁發(fā)出，立即分為以下各支：
.jpg)
圖6-22 右鎖骨下動脈及其分支
.jpg)
圖6-23 頸根部
.jpg)
圖6-24頸前外側(cè)區(qū)結(jié)構
（1)甲狀腺下動脈inferiorthyroid artery沿前斜角肌內(nèi)側(cè)緣上升，約達環(huán)狀軟骨的高度轉(zhuǎn)向內(nèi)行，經(jīng)頸動脈鞘之后，交感神經(jīng)干的淺面或后方，椎動、靜脈前方，到達甲狀腺側(cè)葉，（詳見甲狀腺部)。
（2)肩胛上動脈superiorscapular artery在前斜角肌前面向外下行，經(jīng)鎖骨后面，繼續(xù)向后外至肩胛上切跡，入岡上窩，繞過肩胛頸至岡下窩。沿途分支至岡上、下肌和肩胛骨，并與腋動脈的分支肩胛下動脈和肩胛背動脈吻合，在肩胛骨背面形成肩胛動脈網(wǎng)。該網(wǎng)是鎖骨下動脈與腋動脈間重要側(cè)支吻合。
（3)頸升動脈cervicalascending artery細小，也可起自甲狀腺下動脈，在頸椎橫突前方，膈神經(jīng)的內(nèi)側(cè)上升，營養(yǎng)頸深肌及脊髓和脊髓被膜。
（4)頸淺動脈superfacialcervical artery較肩胛上動脈略高，橫過前斜角肌、膈神經(jīng)和臂叢的前方，經(jīng)頸后三角達肩胛提肌前緣，在斜方肌深面分支分布于鄰近的肌肉。
（5)頸橫動脈tansversalcervical artery往往與甲狀腺下動脈共干或單獨發(fā)自鎖骨下動脈第三段，其行程與肩胛上動脈相似，穿過臂叢向后，布于菱形肌周圍。
（四)肋頸干costocervicaltrunk 起自鎖骨下動脈第二段，行向后越過胸膜頂，分為頸深動脈和最上肋間動脈，前者上行與枕動脈降支吻合，后者在胸膜頂后方降入胸廓，布于第1、2肋間隙后部。
（圖6－14)
鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，始于第1肋骨外側(cè)緣，在鎖骨后方，靜脈位于鎖骨下動脈第三段的前方，越過前斜角肌下端的前方，至其內(nèi)側(cè)緣，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈。兩靜脈匯合處形成靜脈角。左靜脈角有胸導管注入，右靜脈角有右淋巴導管注入。鎖骨下靜脈在離其末端約2厘米處有一對瓣膜。
鎖骨下靜脈壁與第1肋骨骨膜、鎖骨下肌和前斜角肌的筋膜緊密結(jié)合，故靜脈管壁經(jīng)常處于擴張狀態(tài)，同時可隨鎖骨的運動而擴大，這有利于上肢靜脈血的回流；但在靜脈損傷時，管壁不易塌陷，空氣易進入而形成氣栓。鎖骨與鎖骨下靜脈之間有鎖骨下肌分隔，該肌對靜脈有保護作用，故鎖骨骨折雖多見；而并發(fā)鎖骨下靜脈損傷的卻較少。鎖骨下靜脈位置固定，管腔粗大，故臨床常作鎖骨下靜脈穿刺（在鎖骨的下方進行)，較長期留置導管，以進行輸液、測量中心靜脈壓等。
鎖骨下靜脈的主要屬支為頸外靜脈，于前斜角肌外緣附近注入鎖骨下靜脈，另外，肩胛上靜脈和頸橫靜脈偶爾也直接注入鎖骨下靜脈。
（一)椎靜脈 行于椎動脈外側(cè)，穿過第1－6頸椎橫突孔下行，注入頭臂靜脈的后上壁。
（二)胸廓內(nèi)靜脈 收集同名動脈分布區(qū)的靜脈血，并與之伴行，注入頭臂靜脈。
（一)副神經(jīng)周圍淋巴結(jié)沿副神經(jīng)排列，約3－20個，收納枕、耳后的淋巴，輸出管注入頸深下淋巴結(jié)，在做頸后三角淋巴結(jié)清掃時，需注意保護副神經(jīng)。
（二)頸深下淋巴結(jié)deep inferior cervicallymphnodes位于肩胛舌骨肌下方，頸內(nèi)靜脈周圍和頸橫血管周圍，又稱鎖骨上淋巴結(jié)，收納頸深上淋巴結(jié)的輸出管及附近器官的淋巴，是頭頸部淺、深淋巴的總匯合處。頸深下淋巴結(jié)位于左側(cè)頸根部靜脈角的淋巴結(jié)，稱為魏爾嘯（Virchownode)淋巴結(jié)，常為胃癌、食道癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)之一。
.jpg)
圖6-25右淋巴導管及胸導管注入靜脈
（三)胸導管頸段cervical part of thethoracicduct（圖6－23、25)胸導管起源于乳糜池，行經(jīng)胸腔，在食管與左鎖骨下動脈起始處之間上升，于第7頸椎高度，形成胸導管弓，轉(zhuǎn)向前下，跨過左胸膜頂，注入左靜脈角。胸導管弓的前方有頸動脈鞘，后方有前斜角肌、膈神經(jīng)、鎖骨下動脈及其分支。
胸導管引流左、右腰干以及腸干的淋巴，又收納左頸干、左鎖骨下干和左支氣管縱隔淋巴干的淋巴，是收集全身約3／4區(qū)域淋巴的最大淋巴管。多數(shù)的胸導管以一單干匯入靜脈角，少數(shù)分為2－4支匯入。在匯入靜脈處，有一對瓣膜，可阻止血液逆流入胸導管。
（四)右淋巴導管right lymph duct（圖6－25)右淋巴導管長約1厘米，位于右頸根部，接受右頸干、右鎖骨下干和右支氣管縱隔干，匯入右靜脈角。
經(jīng)頸靜脈孔出顱，走行于頸內(nèi)動、靜脈之間，在二腹肌后腹深面，越過頸內(nèi)靜脈，向后下行，在乳突尖下方約2.5厘米處，胸鎖乳突肌前緣上、中1／3交點，潛入該肌深面，并支配該肌，自該肌后緣中點稍下方處，進入頸外側(cè)區(qū)，最后在斜方肌前緣中、下1／3交界處，進入該肌深面，并支配該肌。一側(cè)的副神經(jīng)損傷；同側(cè)轉(zhuǎn)頭及抬肩無力。
（圖6－2、4、16、23、24)
位于胸鎖乳突肌深面和中斜角肌、肩胛提肌淺面之間，由第1－4頸神經(jīng)前支組成，其分支有皮支（已述于頸淺部)、肌支（分布于頸深肌)和膈神經(jīng)。
膈神經(jīng)phrenic nerve（圖6－16、23、24)為混合性神經(jīng)，發(fā)自第3－5頸神經(jīng)前支，在前斜角肌前面為椎前筋膜所覆蓋，向內(nèi)下行，前方有胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)靜脈及頸橫動脈；左側(cè)尚有胸導管弓；內(nèi)側(cè)有甲狀頸干。向下經(jīng)鎖骨下動、靜脈之間入縱隔。
(圖6－26)
由第5－8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支的一部分組成。各神經(jīng)出椎間孔后，前支形成臂叢的5個根，然后組成上、中、下三個干，即第5、6頸神經(jīng)前支合為上干；第7頸神經(jīng)前支為中干，第8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)一部分前支合成下干。每個干在鎖骨中點上方，各分為前、后2股。上干和中干的前股合并成外側(cè)束；下干的前股自成內(nèi)側(cè)束；三個干的后股合成后束。這三個束分別位于腋動脈的內(nèi)側(cè)、外側(cè)和后方（已敘述于腋窩部分)。椎前筋膜向外下延展，包裹臂叢和血管，形成腋鞘。臂叢在鎖骨中點上方2厘米處比較集中，位置也較淺。此處為進行臂叢阻滯麻醉部位。但應注意臂叢內(nèi)側(cè)有胸膜頂，內(nèi)下方有鎖骨下動脈，切勿損傷。
臂叢在鎖骨上部發(fā)出的神經(jīng)主要有：
（一)胸長神經(jīng) 第5－7頸神經(jīng)的前支（臂叢根部)發(fā)出，沿前鋸肌表面下行，支配該肌。
（二)肩胛背神經(jīng) 由第5頸神經(jīng)前支發(fā)出，經(jīng)中斜角肌與肩胛提肌之間，向后下分布于肩胛提肌及大、小菱形肌。
（三)肩胛上神經(jīng) 由上干分出，向外與同名動脈伴行，經(jīng)肩胛切跡至岡上窩，繞肩胛頸至岡下窩，分布于岡上、下肌。
(圖6－23)
胸膜頂自胸腔上口突入頸根部達第1肋骨頸平面。從前方看，胸膜頂越過鎖骨內(nèi)1／3約2－3厘米，于第7頸椎橫突及第1胸椎體，延伸到第1肋骨內(nèi)側(cè)緣，其前方為前斜角肌及鎖骨下動脈；內(nèi)側(cè)在右側(cè)為頭臂干，左側(cè)為左頸總動脈；外側(cè)有中斜角肌及臂叢跨過。
.jpg)
圖6-26 臂叢組成模式圖
1．分離副神經(jīng)
復查胸鎖乳突肌，在該肌上部前緣的深面，尋找副神經(jīng)進入胸鎖乳突肌。副神經(jīng)發(fā)出分支入該肌后，斜越頸外側(cè)區(qū)至斜方肌。注意觀察副神經(jīng)穿出胸鎖乳突肌的部位以及進入斜方肌的部位，在解剖副神經(jīng)的同時，觀察并清理副神經(jīng)周圍淋巴結(jié)。
2．分離鎖骨下靜脈及其屬支
將胸鎖乳突肌向外上方翻開、暴露鎖骨下靜脈，向外側(cè)追蹤至其續(xù)于腋靜脈，向內(nèi)側(cè)行至前斜角肌內(nèi)側(cè)緣處與頸內(nèi)靜脈匯合，形成靜脈角，并合成頭臂靜脈。為清楚暴露頸根部結(jié)構，可將胸鎖關節(jié)切開，將鎖骨胸骨端向前牽拉。復查頸外靜脈注入鎖骨下靜脈的情況。以及注入鎖骨下靜脈的其他屬支，保留頸外靜脈、鎖骨下靜脈，其它屬支看清后可剪掉。頭臂靜脈還收納一些屬支，觀察后可清除。保留頭臂靜脈主干。
3．分離胸導管和右淋巴導管
在左側(cè)靜脈角處尋找胸導管。首先在食管左側(cè)尋找胸導管，然后追蹤其行徑、觀察其匯入左靜脈角的情況。也可在左靜脈角的后內(nèi)方尋找胸導管主干，然后逆行追蹤其行徑和頸干、鎖骨下干、支氣管縱隔干三者匯入情況。胸導管較細，管壁很薄，必須輕拉，以免損壞。
在右側(cè)尋找右淋巴導管，該管很細，有時不形成總的導管，各淋巴干直接注入靜脈。
4．解剖頸叢及其分支
剪開椎前筋膜，暴露出頸叢，清理頸叢的皮支。在前斜角肌的表面尋找斜向下行的膈神經(jīng)，觀察其起始及與甲狀頸干的關系。追蹤在鎖骨下動、靜脈之間進入胸腔。查看有無副膈神經(jīng)。
5．辨認前、中、后斜角肌及前、中斜角肌之間的斜角肌間隙。間隙內(nèi)有臂叢和鎖骨下動脈通過。
6．分離鎖骨下動脈及其分支
在前斜角肌內(nèi)側(cè)緣，尋找鎖骨下動脈。首先將頸內(nèi)靜脈向外側(cè)牽開，如特別粗大者可自根部切斷，向上翻起。將前斜角肌自止點切斷，以暴露鎖骨下動脈各段及其分支；①椎動脈在前斜角肌內(nèi)側(cè)緣向上向內(nèi)，進入第六頸椎的橫突孔。②在鎖骨下動脈的下緣與椎動脈起點相對應處，尋找胸廓內(nèi)動脈，向前下方進入胸腔。③尋找甲狀頸干，清理其分支甲狀腺下動脈、頸升動脈、頸淺動脈、頸橫動脈和肩胛上動脈。④肋頸干位置很深，可不必追蹤。
7．檢查臂叢的根、干、股、束，試找胸長神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)。
8．探查胸膜頂，在臂叢下方深面，用手指觸膜胸膜頂，觀察其毗鄰關系。
