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傷寒雜病:瓜蔞瞿麥丸臨床運(yùn)用

作者:葉騰輝

一、用方心法
 
瓜蔞瞿麥丸出自《金匱要略》,以瓜蔞根、茯苓、懷山藥附子、瞿麥五藥組成,有化氣、行水、潤(rùn)燥的作用,用于小便不利并有口渴的疾患,筆者用此方加減診療消渴、淋證、水腫等疾患,獲效良好,體現(xiàn)了張仲景一病多方、一方多病的辨證治療的精髓。
            
二、驗(yàn)案舉例
            
驗(yàn)案1
   
王某,女,56歲,退休教師。1982年3月2日初診。
   
患者原有糖尿病史。近10余日,病情增劇,口渴引飲,每日18L猶不能解其渴,小便頻數(shù)而長(zhǎng),面色黃淡而晦,納谷不香,心悸,心中有冷感,腳軟無(wú)力,舌質(zhì)胖嫩淡紅而潤(rùn),脈象沉弱,此腎氣虛,不能蒸騰津液以上承,膀胱氣化功能失約。乃思《金匱要略》“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之”。即以腎氣丸法,服藥20余劑,療效甚微。細(xì)辨其證,乃屬腎氣虛,脾氣弱,不能蒸津化氣之上燥下寒證,與腎氣丸證略有差異,遂改以瓜蔞瞿麥丸,補(bǔ)腎之虛,溫養(yǎng)其陽(yáng),以恢復(fù)蒸津化氣,滋上溫下之功。
   
處方:附片20g(先熬1h) 茯苓12g 懷山藥30g 瓜蔞根30g 肉桂6g 益智仁12g 桑螵蛸15g 水煎湯飲,每日服3~6次。連服10劑后,病情大減,上方去桑螵蛸加yin羊藿15g,繼服20劑,諸癥悉平。
   
按:本案的主證是口渴引飲,小便頻數(shù)而長(zhǎng)。究其病機(jī),乃下焦氣化無(wú)權(quán)、中焦脾胃氣弱、氣不化津,不能蒸騰津液于上,則燥氣獨(dú)盛;肺主制節(jié),脾主運(yùn)化,制節(jié)無(wú)權(quán),脾不制水,腎不化氣,膀胱氣化失矣。本案的病機(jī)特點(diǎn)為燥氣聚于上,寒氣滯于下,脾腎之氣虛。治療以潤(rùn)燥生津、溫陽(yáng)化氣、益脾制水則病愈。
   
此方的劑量,如燥氣獨(dú)盛于上,渴飲嚴(yán)重,個(gè)人認(rèn)為花粉的劑量應(yīng)倍于附片,以增強(qiáng)生津潤(rùn)燥作用;渴飲已減,則花粉用量亦可酌減。本案病變重點(diǎn)是腎陽(yáng)虛,脾氣弱,故附片、山藥、茯苓的劑量不可隨意減少。
            
驗(yàn)案2
   
張某,女,50歲,外貿(mào)局職工。1984年1月7日初診。
   
素體肥盛,四肢浮腫已1年有余,時(shí)經(jīng)治好轉(zhuǎn),但嗣后屢發(fā)。面色淡白無(wú)華,小便短少不利,胃呆納差,頭暈少氣,體倦腰酸,畏寒肢冷,并以口渴為苦,舌淡紅,苔滑潤(rùn),脈沉緩。
   
此屬脾腎陽(yáng)虛,不能化氣行水,水飲泛溢,津不上承,治以溫腎扶陽(yáng),健脾運(yùn)濕。
            
處方:瓜蔞瞿麥丸
   
附片15g(先(熬1h) 懷山藥30g 茯苓15g 懷牛膝20g 冬瓜仁30g 杭巴戟15g 焦白術(shù)15g。 大腹皮15g 服藥10劑,諸癥悉除。
   
按:《內(nèi)經(jīng)》曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。”膀胱氣化由腎所主,今腎陽(yáng)虛不能化氣行水,膀胱氣化失職,故出現(xiàn)水腫。其人以口渴為苦,是因陰氣滯于下,氣不化津,津不止承所致,故借用瓜蔞瞿麥丸法治療水腫而獲顯效。因上燥不顯,故去苦寒之瓜蔞根,而加溫運(yùn)脾胃、利氣消腫之藥。
            
驗(yàn)案3
   
何某,女,51歲,居民,1984年12月24日初診。
   
患者原有腎盂腎炎病史,經(jīng)治療已愈。近四五天來(lái),尿急,尿時(shí)微痛,尿頻,量少,繼則點(diǎn)滴而出,日數(shù)十次,夜間八九次,不能平臥,頭昏眩暈,腰中有冷感,口渴引飲,觀其舌質(zhì)不紅赤而淡紅,苔不黃燥而潤(rùn)滑;按其脈不數(shù)實(shí)而沉緩;問(wèn)其雖口渴而喜熱飲,乃斷之為虛寒淋證,治以溫腎化氣,行水通淋之品。
            
處方:瓜蔞瞿麥丸加減
   
附片20g(先熬1h), 茯苓15g 瞿麥15g 懷山藥15g 瓜蔞根20g 車前子12g 懷牛膝15g 炙甘草6g。
   
服6劑后,尿通,腰溫,諸證向愈。囑其原方再服4劑,以鞏固療效。
   
按:淋證乃小便不利也。腎主水而司氣化。假若腎氣不化,則小便不利而成淋證,氣不化水,則津液不上承而上焦燥熱,故病人苦渴,治療以化氣、利水、潤(rùn)燥三者兼顧,用瓜蔞瞿麥丸加減,而獲痊愈。
   
瓜蔞瞿麥丸,組方嚴(yán)謹(jǐn),寒潤(rùn)辛溫并用,溫而不燥,清而不寒,滋而不膩,補(bǔ)利兼施,三焦兼顧,陰陽(yáng)并補(bǔ)。凡久病勞傷,損傷脾腎之陽(yáng)氣,而致升降失常,氣化無(wú)權(quán),三焦決瀆功潰,臨證上無(wú)論小便量多或點(diǎn)滴難下,其人若渴,腰腹有冷感之水腫、淋證、消渴,均可用此方加減治之。方中瓜蔞根、懷山藥生津潤(rùn)燥以治其渴;瞿麥、茯苓淡滲利水,以利小便;附子一味,能溫陽(yáng)生氣,使津液上蒸,水氣下行。《醫(yī)宗金鑒》謂此方“亦腎氣丸之變制也”。消渴小便量多者,可加肉桂、益智、杭巴戟等品,以達(dá)溫化膀胱氣化之功!督饏T要略心典》曰:“夫上浮之焰,非滋不熄,下積之陰,非暖不消。”是對(duì)本方立法宗旨的精辟論述。總之,運(yùn)用此方時(shí),先抓主證,再辨兼證,標(biāo)本緩急,主次分明,隨證加減,井然不紊。是方藥味不多,然用之得當(dāng),確有出奇制勝之妙。
-----------前曾以《冉雪峰氏論栝蔞瞿麥丸》一文介紹冉氏對(duì)本方之細(xì)論,旁涉陳修園之妙解,細(xì)細(xì)品味,自能獲益,然終系理論之論,對(duì)其實(shí)效或有異議,今且舉數(shù)案以佐證之。

             其一,陳某,初患淋癥,繼則小便點(diǎn)滴不通,探其脈象,左手沉緩,余以瓜蔞矍麥湯,(花粉15,山藥24,茯苓15,瞿麥9,附片15)加車前,牛膝,服三劑,小便涌出如泉矣.(朱卓夫)

             其二。耿某,男,70歲,小便不利20多天,審其神佳體健,而口微干,指冷,苔薄黃,脈沉弦細(xì),診為腎陽(yáng)不足,燥火獨(dú)居于上,源匱而化氣不能,治以溫陽(yáng)益腎,除熱生津,栝蔞瞿麥丸加減:天花粉15 山藥30 瞿麥15 茯苓10 附子3。連服6劑,小便較前暢利,繼進(jìn)14劑排尿恢復(fù)正常。(朱進(jìn)忠)

             其三,葛某,男,62歲,81年12月12日初診,7天前不明原因發(fā)生小便不暢,伴以腰酸背寒,怕冷,天氣愈寒,尿次益增,夜間尤甚,少則5~6次,多則十余次,既往有前列腺肥大史,觀其體質(zhì)一般,舌苔白膩而舌質(zhì)微紅,脈沉弱無(wú)力,兩尺尤甚,余無(wú)其它陽(yáng)性體征。細(xì)辨此證,雖屬下焦腎經(jīng)之氣陰兩虛,然夾濕邪,初欲用金匱腎氣丸加減,又恐地黃過(guò)于滋膩,試與栝蔞瞿麥丸加味:
栝蔞根12 淮山藥10 茯苓14 瞿麥12 附子各6 仙靈脾15 桑螵蛸12
服用四劑后尿次明顯減少,苔膩較前減輕。繼服四劑而愈。(王占璽)

             其四,劉某,女,40歲,64年12月20日初診。水腫,小便不利一年許,口渴增劇,水腫加重二月左右,F(xiàn)癥,全身水腫,口渴引飲,(工作和就診,自帶茶缸一個(gè),每天要喝24缸水,約24磅)腰冷腿軟,精神萎糜不振,納差,每餐約一兩米飯。小便不利,短少淡黃,尿無(wú)熱感,大便2~3天一次,不結(jié)燥,面色浮白,唇淡,舌質(zhì)淡,無(wú)苔乏津,脈沉細(xì)。某省級(jí)醫(yī)院診為慢性腎小球腎炎,經(jīng)治一年無(wú)效,近兩月病情加劇,其人苦于渴飲,水腫愈增,小便淡黃短少,診為水腫,系腎陽(yáng)不足,氣化紊亂,形成上燥下寒之渴腫小便不利證,方用栝蔞瞿麥湯加鹿膠以填精補(bǔ)血。
方藥:栝蔞根30 淮山藥30 茯苓 瞿麥 附子各15 鹿膠12
二診:上方二劑,口渴水腫大減,飲水量減半, 小便量多暢利,飲食增至二兩,舌脈同上,原方繼進(jìn)二劑。
三診,口渴更減,小便暢利,水腫基本消失,飲食接近正常,大便正常,腰冷除,唯尚感腰酸腿軟,精神仍疲倦,舌淡無(wú)苔微潤(rùn),上方改栝蔞根為15,余不變?cè)龠M(jìn)二劑。
四診:諸證益減。囑繼服2~10劑鞏固療效。(王廷富)
-----------謝謝分享。
-----------是方藥味不多,然用之得當(dāng),確有出奇制勝之妙。
-----------“夫上浮之焰,非滋不熄,下積之陰,非暖不消。”確是極精辟之論!
-----------冉雪峰氏論栝蔞瞿麥丸


栝蔞瞿麥丸見于《金匱要略》一書。由栝蔞根,茯苓,山藥,附子,瞿麥五味藥組成。該方寒溫并用。通補(bǔ)合施,組方精妙,冉雪峰氏及諸名家曾盛贊之,惜諸方劑之書多未重視,遠(yuǎn)自清代方書名著《醫(yī)方集解》。近到當(dāng)今方劑名家陳潮祖先生,于其著中皆未收錄。殊為可嘆。今尋得冉氏關(guān)于本方的一段文字,論述細(xì)微精到,頗為可讀。不忍獨(dú)享,特公之同好,供臨床一助。
      
文曰:此方清上溫下,半通半補(bǔ),一方兩扼其要。五苓,豬苓雖是利尿正劑,尚是在逐去水邪以為利。此則調(diào)其體工而使之自利。上百合滑石湯。清上斂上,此則清上滋上,上當(dāng)歸貝母苦參丸,開上以清下,此則溫下以清上。方制重用薯蕷茯苓,一補(bǔ)一滲,薯蕷多淀粉,補(bǔ)中有滲,茯苓起陰氣,滲中有補(bǔ),乃不以薯蕷茯苓標(biāo)名,而以瓜蔞瞿麥標(biāo)名者,蓋雖有水氣,系系之消渴,氣窒津阻,水仃液涸,病殊奧折,惟以瓜蔞之甘寒,瞿麥之苦寒,清氣澤而杜耗蝕,濡陰液而培化源。而又以少火生氣之附子,鼓舞其間,滋之不滋,潤(rùn)之不潤(rùn)者,則借附子以?shī)^起之,滲之不滲,泄之不泄者,則借附子以運(yùn)化之。附子本不滋不潤(rùn),而在此方中,則能滋能潤(rùn)。附子本不滲不泄,而在此方中,則能滲能泄。觀方注小便利,腹中溫為知。腹中溫,則陽(yáng)通而氣達(dá)矣。小便利,則氣復(fù)化為水矣。水化氣,氣化水,化機(jī)鼓蕩,一片神行,此等病理方劑,值得深深體會(huì)。
      以上乃冉氏之方解,無(wú)獨(dú)有偶。清代醫(yī)家陳修園之子陳元犀也有一段論述,比喻形象生動(dòng),頗為有趣,順便附之于后。其曰:
      
內(nèi)經(jīng)云:膀胱者,州都之官,津液藏焉。氣化則能出矣。余氣化能出之義,而借觀之燒酒法,益恍然悟矣。酒由氣化,端賴鍋下之火力,方中附子,補(bǔ)下焦之火即其義也。酒釀成之水谷,收于鍋內(nèi)而蒸之,其器具也須完固,方中茯苓薯蕷補(bǔ)中焦之土,即其義也。鍋下雖要加薪,而其上也要頻換涼水,取涼水之氣,助其清肅之氣以下行,則源源不竭。方中栝蔞根清上焦之熱,即其義也。至于出酒之竅道,雖云未所當(dāng)后,亦須去其積垢而通達(dá),方中瞿麥一味,專通水道,清其源而并治其流也。方后自注腹中溫三字,大有深意。



cctvsohu論瓜蔞瞿麥丸


栝樓瞿麥丸,從方后腹中溫為知,可知當(dāng)是有陽(yáng)虛見證,故此附子不可不用,而凡飲食五味,先入于胃,附子入胃以后,藥力先在中上焦,故與口渴不宜,故用瞿麥苦寒之品,以制附子,其下行之力,可引領(lǐng)附子藥力速速達(dá)于下焦,腎中陽(yáng)氣可速為振奮矣。

據(jù)本草綱目載,附子極大者,不過(guò)一兩,那么平均約15克左右,漢時(shí)一兩即今之三錢,現(xiàn)在之10克,所以按此推理,附子當(dāng)為一兩半,即現(xiàn)在之15克,瞿麥為10克。反佐之用,可六分之一,可三分之二,但不可與主藥等同用量,當(dāng)然也不絕對(duì),本方若同量應(yīng)用也可以,可能因?yàn)楦阶舆^(guò)于燥熱,而瞿麥苦寒較輕,但反佐的一般性原則,不可隨意違背。

本方瞿麥僅用一兩,佐使之品,而竟入于方名,張仲景肯定有深刻用意。類似情況甚多,如枳實(shí)薤(音謝)白桂枝湯,枳實(shí)與厚樸同用,為什么枳實(shí)就入于方名呢?附子粳(音精)米湯,粳米就是我們吃的大米,發(fā)揮作用遠(yuǎn)不如半夏,它又為什么入于方名呢?這樣的例子,比比皆是,而這些地方,都是經(jīng)方最為神妙之處。
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