普通外科學(xué):第二節(jié)　潰瘍病的并發(fā)癥

一、潰瘍病急性穿孔

潰瘍病急性穿孔是潰瘍病的嚴重并發(fā)癥之一。在全部的潰瘍病患者中，急性穿孔約占10～15％。潰瘍穿孔絕大部分為十二指腸潰瘍穿孔。與胃潰瘍穿孔的比為15：1。潰瘍病急性穿孔發(fā)病急，變化快，如不及時治療，可由于腹膜炎而危及生命。

（一)病因病理

潰瘍病穿孔是活動期的潰瘍逐漸向深部侵蝕，穿透漿膜的結(jié)果。絕大多數(shù)穿孔只是一處。多為幽門附近的胃或十二指腸前壁穿孔，穿孔的直徑一般在0．5厘米左右。位于后壁的潰瘍在侵蝕漿膜層前多與鄰近器官發(fā)生愈著，形成慢性穿透性的潰瘍。因而很少出現(xiàn)急性穿孔。

潰瘍急性穿孔后，胃十二指腸內(nèi)容物流溢腹腔內(nèi)，由于高度酸性或堿性液體引起化學(xué)性腹膜炎。以劇烈腹痛、休克為主的一系列癥狀。經(jīng)6～8小時后，由于病原菌的滋長轉(zhuǎn)為細菌性腹膜炎，病原菌以大腸桿菌多見。

（二)臨床表現(xiàn)

在潰瘍病急性穿孔的病人中，約70％有長期的潰瘍病史。穿孔前常覺潰瘍病癥狀加重；約10％病人沒有潰瘍病史，而突然發(fā)生穿孔。穿孔前常有暴食、進刺激性食物、情緒激動或過度疲勞等誘發(fā)因素，主要癥狀體征如下。

1．腹痛 突然發(fā)生劇烈腹痛是穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。病人因劇烈疼痛，精神恐懼，自覺如大禍臨身。疼痛很快擴散至全腹部。因消化液沿升結(jié)腸旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激橫膈疼痛可放散到肩部呈刺痛或酸痛感覺。這種劇烈疼痛初期是由強的化學(xué)性刺激所致。由腹膜大量滲出液將消化液稀釋，疼痛可以減輕。

2．休克癥狀 穿孔初期，患者常有一定程度休克癥狀，主要是腹膜受刺激后引起的神經(jīng)性休克，待腹膜反應(yīng)性大量滲出中和消化液，休克癥狀往往自行好轉(zhuǎn)。病情發(fā)展至細菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。

3．惡心、嘔吐 約有半數(shù)病人有惡心、嘔吐，在早期為反射性，并不劇烈，嘔吐物可能有血，腸麻痹時嘔吐加重，同時有腹脹，便秘等癥狀。

4．腹部觸痛 穿孔早期觸痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有時右下腹觸痛也相當明顯，很像急性闌尾炎。但不久觸痛可布及整個腹部。腹壁的反跳痛也常是陽性。

5．腹肌緊張 由于腹膜受刺激，腹肌有明顯緊張強直現(xiàn)象，常呈所謂“板樣強直”，腹肌強直在穿孔初期最明顯，晚期腹膜炎形成后，強直程度反有相應(yīng)的減輕。

6．腹腔游離氣體　潰瘍穿孔后，胃十二指腸內(nèi)的氣體將進入腹腔內(nèi)，因此如能證實腹腔有游離氣體存在，是診斷潰瘍穿孔的有力證據(jù)。體檢時約有75％病人中發(fā)現(xiàn)肝濁音區(qū)縮小或消失。

7．X線檢查 在站立位X線檢查約有80～90%病人膈下見到半月狀的游離氣體影，對診斷幫助很大。

8．其他癥狀 發(fā)燒、脈快、白細胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時出現(xiàn)。腹膜大量滲出，腹腔積液超過500毫升時，可叩出移動性濁音。

（三)診斷和鑒別診斷

有潰瘍病史的病人，在潰瘍病發(fā)作期突然感到上腹部劇烈而持續(xù)性疼痛，隨即累及整個腹部,同時出現(xiàn)輕度休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮是否有穿孔的可能。檢查時如發(fā)現(xiàn)腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張腹膜炎癥狀，肝濁音區(qū)縮小或消失，經(jīng)X線檢查證實腹腔內(nèi)有游離氣體，診斷即可確定。腹腔穿刺抽出膿性液體，診斷更肯定。在少數(shù)病例還需與下列疾病相鑒別。

1．急性闌尾炎 潰瘍病穿孔時，內(nèi)容物可沿升結(jié)腸旁溝流到右下腹，引起右下腹疼痛，可與闌尾炎粗混淆。但急性闌尾炎一般癥狀沒有潰瘍病穿孔那么嚴重。起病時多為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可為陣發(fā)性逐漸加重，不伴有休克癥狀，也沒有氣腹。

2．急性胰腺炎 相似之處為突然發(fā)生上腹劇烈疼痛，伴有嘔吐，也有腹膜炎癥狀，但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹，可向腰部放散。早期腹膜刺激癥一般不明顯。發(fā)病前多有高脂餐史。檢查時沒氣腹癥。血清淀粉酶測定升高。超聲檢查85％以上的急性胰腺炎病人可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大增厚。

3．急性膽囊炎 急性膽囊病人，一般既往有膽道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能觸及腫大的膽囊，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大或膽囊內(nèi)有結(jié)石。一般鑒別并不困難。

（四)治療

潰瘍病急性穿孔，根據(jù)具體病情，可選用非手術(shù)及手術(shù)治療方法。

1．非手術(shù)治療 適應(yīng)癥：單純潰瘍小穿孔，腹腔滲出少，全身情況好。就診時腹膜炎已有局限趨勢，無嚴重感染及休克者。

按照中醫(yī)辯證與病理發(fā)展過程，可將潰瘍病急性穿孔的非手術(shù)治療分為三期：

第一期 從穿孔發(fā)生到穿孔閉合為治療的第一期。按中醫(yī)辯證：“中焦氣血郁閉”是此期主要病癥，本著“急者治標”的原則，第一期治療目在的于疏通氣血，緩急止痛，增加機體的抗病能力，促進穿孔的閉合。治療以針刺為主，配合禁食，胃腸減壓，半臥位，輸液輸血維持水電解質(zhì)平衡。針刺穴位：中脘、梁門、天樞、內(nèi)關(guān)、足三里，強刺激，留針30～60分鐘，每15分鐘捻轉(zhuǎn)1次。約80％病人經(jīng)1～2次針刺，腹痛即可明顯緩解。一般不用抗菌素。該期一般需要1～2天。如腹痛明顯減輕，壓痛、肌緊張局限上www.med126.com腹部，腸鳴音恢復(fù)或有排氣，可轉(zhuǎn)入第二期治療。需要指出的是在第一期治療的過程中，必須嚴密觀察病情，如治療6～8小時后癥狀體征不見好轉(zhuǎn)，反而加重，應(yīng)立即改為手術(shù)治療。

第二期 從穿孔閉合到腹腔滲出完全吸收為治療的第二期。治療目的在于消除腹腔滲出及感染，促進胃腸功能恢復(fù)。治療以中藥為主，配合針刺。中藥以疏肝理氣，清熱解毒，通里攻下�？蛇x用復(fù)方大柴胡湯；柴胡9克，枳殼6克，川棟子9克，元胡9克，杭芍9克，大黃9克，木香6克，蒲公英15克，生甘草6克。經(jīng)此方治療，配合針刺，約90％病人在五天內(nèi)腹膜炎體征消失，食欲恢復(fù)，大便通暢，自覺癥狀基本消失，白細胞恢復(fù)正常，可轉(zhuǎn)第三期治療。

第三期 本期目的在于治療潰瘍病。

2．手術(shù)治療 凡不適應(yīng)非手術(shù)治療的急性穿孔病例，或經(jīng)非手術(shù)治療無效者，應(yīng)及早進行手術(shù)治療。手術(shù)方法有兩種：

（1)單純穿孔縫合術(shù) 優(yōu)點是操作簡便易行，手術(shù)時間短，危險性小。尤其是邊遠山區(qū)農(nóng)村，即便設(shè)備簡陋情況也可以施行。其缺點遠期效果差，五年內(nèi)復(fù)發(fā)率達70％，而需施行第二次徹底手術(shù)。

（2)胃大部切除術(shù) 優(yōu)點是一次手術(shù)既解決了穿孔問題，又解決了潰瘍病的治療問題。遠期效果滿意者可達95％以上，但操作較復(fù)雜，危險性大。需要一定的手術(shù)設(shè)備及技術(shù)條件。究竟是選擇穿孔單純縫合術(shù)還是選擇胃大部切除術(shù)，視病人的具體情況，當?shù)厥中g(shù)條件和手術(shù)者經(jīng)驗等。首先要考慮的是保障病人的生命安全為首要條件。一般認為病人一般情況好，有幽門梗阻或出血史，穿孔時間在12小時以內(nèi)，腹腔污染較輕，可進行胃大部切除術(shù)，否則應(yīng)作穿孔單純縫合術(shù)。

對十二指腸潰瘍穿孔，一般情況好，可施行穿孔單純縫合后再行迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合術(shù)，或縫合穿孔后作高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

二、潰瘍病大出血

潰瘍病大出血系指那種大量嘔血或柏油樣大便，血紅蛋白值明顯下降，以致發(fā)生休克前期或很快陷入休克狀態(tài)。因此，不包括那些小量出血或檢查大便時發(fā)現(xiàn)隱血的情況。

（一)病因病理

潰瘍病大出血是潰瘍侵蝕基底血管破裂的結(jié)果，大多為中等動脈出血。大出血的潰瘍一般位于胃小彎或十二指腸后壁。胃小彎潰瘍出血常來自胃右、左動脈的分支，而十二指腸潰瘍出血則多來自胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈及其分支。血管的側(cè)壁破裂較之斷端出血不易自行止血。有時由于大出血后血容量減少，血壓降低，血管破裂處血塊形成，出血能自行停止。但約有30％病例可出現(xiàn)第二次大出血。

（二)臨床表現(xiàn)

多數(shù)患者在出血前有潰瘍病史，約10～15％潰瘍病大出血患者，在出血前無潰瘍病癥狀。一旦大出血患者都會出現(xiàn)如下征象。

1．柏油樣便與嘔血　多數(shù)潰瘍大出血病例發(fā)病突然，出血多不伴有腹痛，患者大多先感覺惡心、眩暈及上腹部不適，隨即嘔血或柏油樣便，或兩者同時發(fā)生。嘔血多系十二指腸以上消化道出血，而柏油樣便在消化道任何部位均可出現(xiàn)，但有嘔血者必然有柏油樣便。就潰瘍病而言，如突然大嘔血，并不混有黑色血塊，多為胃潰瘍出血，而僅有柏油樣便多為十二指腸潰瘍出血。

2．休克 當失血量在400毫升時，出現(xiàn)休克代償期,面色蒼白、口渴、脈搏快速有力，血壓正常或稍高。當失血在800毫升時，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象，出冷汗、脈搏細快，呼吸淺促、血壓下降。

3．貧血 大量出血，血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積均下降。在早期由于血液濃縮，可能下降不明顯，因此需短期反復(fù)測定，反復(fù)測定可以顯示出血的嚴重程度，也可以顯示出血是否仍在繼續(xù)或已停止，并能得知治療的效果是否良好。

4．其他癥狀 潰瘍病大出血患者在休克階段，不宜作繁雜的檢查，但迅速而輕柔的查體仍有必要。有腹膜刺激癥，可能同時伴有潰瘍穿孔。

（三)診斷和鑒別診斷

有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便，診斷一般不困難，同時伴有腹痛的病人,應(yīng)考慮有無伴有潰瘍穿孔，在沒有潰瘍病史者，診斷出血部位就困難。常通過鋇餐檢查，內(nèi)窺鏡及選擇性動脈造影多能確定病變性質(zhì)和出血部位。潰瘍病大出血應(yīng)和各種上消化道出血疾病如門靜脈高壓癥并發(fā)大出血、急性膽道出血，胃癌出血相鑒別（表2－5)。

表2－5 各種上消化道出血的鑒別

（四)治療

潰瘍病大出血患者多數(shù)經(jīng)一般治療，如輸血補液，冷生理鹽水洗胃，內(nèi)窺鏡下注射腎上腺素，激光凝固或選擇性動脈注射血管收縮劑等治療，出血可以停止。但也有約5～10％病人出血仍繼續(xù)。如有下列情況，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

1．急性大出血，伴有休克現(xiàn)象者，多系較大的血管出血，難以自行止血。

2．在6～8小zxtf.net.cn/job/時內(nèi)輸入血液600～1000毫升后情況不見好轉(zhuǎn)，或暫時好轉(zhuǎn)而停止輸血后又再度病情惡化者。

3．不久前曾發(fā)生類似的大出血者。

4．正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血者，表示潰瘍侵蝕性大，非手術(shù)治療不易止血。

5．年齡在50歲以上或有動脈硬化者，估計出血難以自行止血。

6．大出血合并穿孔或幽門梗阻。

需要手術(shù)治療的患者，應(yīng)積極輸血，抗休克等，最好爭取在出血24小時內(nèi)進行，效果較好，若拖延到病情十分危險時再手術(shù)則死亡率較高。老年患者應(yīng)爭取較早手術(shù)治療。

手術(shù)治療：國內(nèi)普遍采用包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切術(shù)，不但切除了潰瘍，制止了出血，而且也治療潰瘍病，為一理想的手術(shù)方法。在切除潰瘍有困難應(yīng)予曠置，但要貫穿結(jié)扎潰瘍底出血動脈或其主干。在病人病情危重，不允許作胃大部切除時，可采取單純貫穿結(jié)扎止血法。近年來有人對十二指腸潰瘍出血，在貫穿結(jié)扎潰瘍出血處理，再施行迷走神經(jīng)切斷加引流術(shù)。

三、幽門梗阻

幽門梗阻為潰瘍病最常見的并發(fā)癥，多見于十二指腸潰瘍，偶可見于幽門管或幽門前區(qū)潰瘍。據(jù)統(tǒng)計在十二指腸潰瘍中發(fā)生幽門梗阻者約占8％，而在胃潰瘍中僅占2％左右。

（一)病因病理

潰瘍病并發(fā)幽門梗阻有四種：

1．痙攣性梗阻 幽門附近潰瘍，刺激幽門括約肌反射性痙攣所致。

2．炎癥水腫性梗阻 幽門區(qū)潰瘍本身炎癥水腫。

3．瘢痕性梗阻 潰瘍胼胝硬結(jié)，潰瘍愈后瘢痕攣縮。

4．粘連性梗阻 潰瘍炎癥或穿孔后引起粘連或牽拉。

前二種梗阻是暫時性或是反復(fù)發(fā)作，后二種梗阻是永久性，必須施手術(shù)治療。

梗阻初期，為了克服梗阻，胃蠕動加強，胃壁肌肉呈相對地肥厚，胃輕度擴張。到梗阻晚期代償功能減退，胃蠕動減弱，胃壁松弛。因而胃擴張明顯。長期有大量胃內(nèi)容物潴留，粘膜受到刺激，而發(fā)生慢性炎癥，又將加重梗阻，因而形成惡性循環(huán)。由于長期不能進食，反而經(jīng)常發(fā)生嘔吐，造成水電解質(zhì)失調(diào)和嚴重的營養(yǎng)不良。大量氫離子和氯離子隨胃液吐出，血液中氯離子降低；碳酸氫離子增加，造成代謝性鹼中毒。鉀除嘔吐丟失外，隨尿大量排出，可以出現(xiàn)低血鉀。因此，低鉀低氯性鹼中毒是幽門梗阻患者中較為多見。

（二)臨床表現(xiàn)

1．嘔吐 嘔吐是幽門梗阻的突出癥狀，其特點是：嘔吐多發(fā)生在下午或晚上，嘔吐量大，一次可達一升以上，嘔吐物為郁積的食物，伴有酸臭味，不含膽汁。嘔吐后感覺腹部舒服，因此病人常自己誘發(fā)嘔吐，以緩解癥狀。

2．胃蠕動波 上腹可隆起的胃型，有時見到胃蠕動波，蠕動起自左肋弓下，行向右腹，甚至向相反方向蠕動。

3．震水音 胃擴張內(nèi)容物多，用手叩擊上腹時，可聞及水震蕩聲。

4．其他 尿少、便秘、脫水、消瘦，嚴重時呈現(xiàn)惡液質(zhì)�？诜�鋇劑后，鋇劑難以通過幽門。胃擴張、蠕動弱、有大量空腹潴留液，鋇劑下沉出現(xiàn)氣、液、鋇三層現(xiàn)象。

（三)診斷和鑒別診斷

有長期潰瘍病史的患者和典型的胃潴留及嘔吐癥狀，必要時進行X線或胃鏡檢查，診斷不致困難。需要與下列疾病相鑒別。

1．活動期潰瘍所致幽門痙攣和水腫　有潰瘍病疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖然很劇烈，但胃無擴張現(xiàn)象，嘔吐物不含宿食。經(jīng)內(nèi)科治療梗阻和疼痛癥狀可緩解或減輕。

2．胃癌所致的幽門梗阻病程較短，胃擴張程度較輕，胃蠕動波少見。晚期上腹可觸及包塊。X線鋇餐檢查可見胃竇部充盈缺損，胃鏡取活檢能確診。

3．十二指腸球部以下的梗阻性病變　如十二指腸腫瘤、環(huán)狀胰腺、十二指淤滯癥均可引起十二指腸梗阻，伴嘔吐，胃擴張和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐或內(nèi)窺檢查可確定硬阻性質(zhì)和部位。

（四)治療

1．非手術(shù)療法 由幽門痙攣或炎癥水腫所致梗阻，應(yīng)以非手術(shù)治療，方法是：胃腸減壓，保持水電解質(zhì)平衡及全身支持治療。

2．手術(shù)療法 瘢痕所致幽門梗阻和非手術(shù)治療無效的幽門梗阻應(yīng)視為手術(shù)適應(yīng)癥。手術(shù)的目的是解除梗阻，使食物和胃液能進入小腸，從而改善全身狀況。常用的手術(shù)方法有：

（1)胃空腸吻合術(shù) 方法簡單，近期效果好，死亡率低，但由于術(shù)后吻合潰瘍發(fā)生率很高，故現(xiàn)在很少采用。對于老年體弱，低胃酸及全身情況極差的患者仍可考慮選用。

（2)胃大部切除術(shù) 如患者一般情況好，在我國為最常用的術(shù)式。

（3)迷走神經(jīng)切斷術(shù)　迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除術(shù)或迷走神經(jīng)切斷加胃引流術(shù)，對青年患者較適宜。

（4)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 近年有報道高選擇性迷走神經(jīng)切除及幽門擴張術(shù)，取得滿意效果。

幽門梗阻患者術(shù)前要作好充分準備。術(shù)前2～3天行胃腸減壓，每日用溫鹽水洗胃，減少胃組織水腫。輸血、輸液及改善營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂。