長春中醫(yī)學院教授 肖永林
吉林省人民醫(yī)院 夏文靜
患者，女，34歲，工人，1983年3月末初診。該患發(fā)熱已3年余，經多方醫(yī)治，未能確診，療效不顯。
詢其病情，3年來，經常發(fā)熱，一般上午多在37?813之間，下午38～39℃，夜晚常在40℃以上。自覺全身疲乏無力，四肢怠墮，氣短懶言，食欲不佳，大便溏薄，有時眩暈，常汗出，易感冒，渴不欲飲，面色淡黃，口唇淡和，舌淡胖而潤，脈沉弱。稍有勞累則癥情加重。前用藥方，率為清熱瀉火，滋陰養(yǎng)血之劑。也曾服過安宮牛黃丸，藥后體溫暫退，移時復高，且出現(xiàn)腹痛，便溏。據其脈癥、病史及所用藥物綜合分析，診為氣虛發(fā)熱證。用補中益氣湯加肉桂、生麥芽。2劑后，覺疲乏、短氣見輕，食欲略增，發(fā)熱有所下降。4劑后體溫恢復正常，諸癥大減。再用前方去肉桂，4劑，后以補中益氣丸鞏固療效。
【醫(yī)師甲】本病遷延久治不愈，臨床上遇到此類病證，應從哪些方面著手進行分析?
【老師】對于久治療效不顯患者，應從患者的癥情及所用藥物等進行綜合分析。一是久病之人，純實者較少。大抵“暴病多實，久病多虛”，或為虛實挾雜證。二是仔細辨析患者的癥情。由于此證長期高熱，人們往往只注意到這一點而忽略其他。此患者之癥情(見前)除高熱外，皆系一派氣虛象，稍加注意，并不難辨。三是從所用藥物來看，用清熱瀉火藥不效，則非實熱可知，滋陰養(yǎng)血藥不效，則非陰虛或血虛發(fā)熱，所以我們不能再沿用上法。別人走過的路，給我們提供了教訓和經驗，使我們不重蹈覆轍，而考慮其他途徑。對于久治療效不顯的患者，借鑒此前已用過的方法，非常重要。
【醫(yī)師乙】久熱不退，臨床有哪些證型?其與氣虛發(fā)熱如何辨別?
【老師】從臨床看，久熱不退，特別是高熱不退，證型很多，但主要有以下四證：一是濕熱發(fā)熱，二是血瘀發(fā)熱，三是陰虛發(fā)熱，四是氣虛發(fā)熱。
氣虛發(fā)熱證，除了發(fā)熱(或高或低)外，同時必具脾虛氣弱，清陽不升之倦怠、乏力、氣短、懶言、嗜臥、食少、便溏或自汗、易感冒等癥，且每于勞累后發(fā)熱與諸癥加劇。舌質淡胖，脈多沉弱無力。濕熱發(fā)熱，多為內外合邪而致病。從病變特點來看，以濕邪偏盛為主，往往出現(xiàn)頭身重疼，脘痞腹脹，舌質淡胖有齒痕，苔白膩等癥，與氣虛發(fā)熱之以虛為主者，自有區(qū)別。只要稍加注意，不難辨識。瘀血發(fā)熱證，肢體某處常出現(xiàn)痛有定處，唇舌青紫或有瘀斑，與氣虛發(fā)熱易于區(qū)別。陰虛發(fā)熱與氣虛發(fā)熱雖皆屬虛證，但陰虛發(fā)熱多手足心熱，骨蒸顴紅；而氣虛發(fā)熱則手足不熱，面白無華。陰虛發(fā)熱多心煩、失眠、盜汗；而氣虛發(fā)熱多心不煩、嗜睡、自汗。陰虛發(fā)熱多口唇干紅，咽燥而渴；氣虛發(fā)熱多口唇淡和，不燥不渴。陰虛發(fā)熱多大便干燥，小便短赤；而氣虛發(fā)熱則大便多溏，小便清長。陰虛發(fā)熱舌質多紅而干，或有裂紋；而氣虛發(fā)熱則舌質多淡而潤，無裂紋。根據患者之癥情，再結合服藥的效果，在臨床上診斷氣虛發(fā)熱，并不困難。
【醫(yī)師甲】氣虛發(fā)熱的機理是什么?
【老師】氣虛發(fā)熱之氣虛，主要是指脾胃氣虛。而飲食失節(jié)、勞役過度是造成脾胃氣虛的主要原因。致于脾胃氣虛導致發(fā)熱的機理尚不十分明確，故無統(tǒng)一說法。目前有以下幾種看法：—是認為脾虛氣陷，中焦虛寒，因之使虛陽外越而呈熱象；二是認為脾胃氣虛，谷氣下流而蘊為濕熱，促使下焦陰火上沖而致發(fā)熱；三是認為氣虛衛(wèi)外不固，外感邪氣，正邪相搏而致發(fā)熱；四是認為脾胃氣虛，健運失職，不能生血，血虛而致發(fā)熱；五是認為陽氣不足，不能腐熟水谷，而致陰虛，陰虛則熱；六是認為脾胃氣虛，升降失常，氣機郁滯，郁而化熱。以上6種看法，我認為最后一種看法比較正確地說明了氣虛發(fā)熱的機理。李東垣說，“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，…亡焦不行，不脘不通，胃氣熱，熱氣薰胸中，故內熱”。
人身之氣無時不在升降出入，故爾生機不息。而脾胃居中，脾主升清，胃主降濁，為人體氣機升降之樞。若飲食失節(jié)，勞役過度，損傷脾胃，致脾胃氣虛，運化失常，氣機升降阻滯，郁而生熱。從患者的癥狀來看也說明了這一點，其胃氣不降則食少，脾氣不升則便溏。其倦怠乏力，氣短懶言，頭暈，舌淡，脈弱，乃脾虛失運，清陽不升，無以營養(yǎng)全身之表現(xiàn)。衛(wèi)氣資始于先天，資生于后天，今脾氣虛弱，不足以充養(yǎng)衛(wèi)氣，則衛(wèi)氣虛，失其固密衛(wèi)外之職，故常自汗出，易于感冒。其發(fā)熱與諸證于勞累后加劇者，因勞則氣耗，重虛其氣，氣愈虛而郁愈甚，故熱愈盛。總之，氣虛發(fā)熱之機理為脾胃氣虛，升降失常，氣機阻滯，郁而生熱。其中脾氣虛弱，是主要病機之所在。
【醫(yī)師乙】氣虛發(fā)熱，為什么往往會予以清熱瀉火及滋陰之劑呢?
【老師】這是因為往往由于辨證不清，誤將氣虛發(fā)熱，認作實熱或陰虛發(fā)熱而造成的。一般來講，初病、暴病之發(fā)熱多為實熱。其證或由外邪束閉，或因五志過極，或為飲食、蟲獸所傷，或為跌打損傷等原因，使諸般邪氣，阻遏陽氣之暢行，陽氣郁積而為熱。即《內經》之“陽盛則熱”。此患者之高熱不退，人們往往只注意高熱一癥，而疏忽了脾虛氣弱之各種癥情，因而將其誤認為實熱證。既然為實熱，那么“熱者寒之”為正治之法，則社區(qū)醫(yī)師叢書清熱瀉火等寒涼之品，在所必用。但寒涼藥最易損脾胃而傷陽氣，因而用后癥不減而熱益劇。此時本應投以甘溫之劑，但：臨床時，往往又容易采取滋陰清熱法而忘了甘溫除熱法。那是因為《內經》之“諸寒之而熱者取之陰”，王冰的“寒之不寒，是無水也”。所以當用清熱瀉火之劑而熱不退時，很容易改為“壯水之主，以制陽光”的方法。但氣虛與陰虛雖同為虛證，而其證治截然不同，一需辛甘溫補宣暢之劑，一用寒涼滋潤柔靜之味。二者一陰—陽，一剛一柔，絕不可誤施。若陰虛者誤用甘溫升補宣暢之藥，勢必劫陰助熱而火炎更熾；氣虛者妄施寒涼濡潤柔靜之晶，必致傷脾阻氣而氣機愈郁。這就是本證用滋陰之劑而不見效的道理。如果我們能很仔細對病史、癥情和服藥效果進行綜合的分析研究，是可以避免上述錯誤的。
【醫(yī)師丙】治療氣虛發(fā)熱的原則是什么?
【老師】前面我們討論過，氣虛發(fā)熱的機理是脾氣虛弱，升降失常，氣機郁滯，所以治療此證當以補其不足，利其升降，暢其郁滯為主。但此證的關鍵在于脾氣虛而清陽不升，因而“唯當以甘溫之劑補其中而升其陽”。(《脾胃論》)摳飾魯葦法正是針對此證。補中益氣湯則是治療此證的主方。方中參芪術草，健脾益氣，為主藥。柴胡升舉清陽，陳皮和降胃氣。且柴、陳又具疏散解郁之功。當歸辛甘溫潤，既能養(yǎng)血而緩諸藥之剛燥，且其性行散而不呆膩，又有助于和調血脈，解郁散滯。綜合此方之功用在于補脾益氣，升清降濁，疏郁行滯，正合氣虛發(fā)熱之病機，是以療效較為理想。
【醫(yī)師乙】本方加肉桂、生麥芽的道理何在?
【老師】氣虛發(fā)熱證，一般無加肉桂之必要。但因此患者曾屢用清熱養(yǎng)陰之品，難免寒涼太過，中陽受傷，脾胃虛寒，故加肉桂暖脾胃而振中陽。因此證zxtf.net.cn/shouyi/既非實熱，又非陰虛，故不慮肉桂之助熱與傷陰。況肉桂不唯能祛寒而暖中，且其性芳香辛竄，又有宣郁暢滯之功，對本證無害而有益。
本方加生麥芽，因其性長于升發(fā)而助脾胃，一可為參術芪諸補藥之輔佐，運化其藥力，不致作脹滿；二是生麥芽稟春升之氣，大有助于升發(fā)脾胃清陽而宣暢肝膽之氣，疏郁而退熱。
【醫(yī)師甲】在前面談氣虛發(fā)熱的機理時，老師既講到氣虛，又說到氣機郁滯。我的印象是，氣虛和www.med126.com氣郁似乎是矛盾的，怎么又成了因果關系呢?
【老師】所謂氣郁，即是氣機郁滯不暢。造成氣機郁滯的原因很多，歸結起來，不外乎虛實兩類。所謂實，是指邪氣盛�；蛞蛄鵼in外束，或因情志不舒，或由痰濕水飲，或因宿食瘀血等原因，阻礙氣機之通暢而致郁，“六郁為病”多屬此類。所謂虛，是指氣血虛弱而致郁。蓋人身之氣，無時不在升降出入，以維持人體的生命活動。若正氣充盈，推動有力，則氣血暢行，津液流布，營衛(wèi)調達，就不會產生郁滯。若氣虛不運，不唯可形成氣郁，并可導致血瘀、痰郁或水濕停郁。先賢曾把人體之氣血比作江河之水。若水勢浩蕩，奔波宣瀉，何郁之有?若一旦水勢減弱，甚或枯涸，則水流不暢，處處淤積。在臨床中，因虛致郁者屢見不鮮，因而，以補為通之法也是常用的。但，人們往往一見郁證便不辨虛實，而統(tǒng)治以疏通宣泄，這對因虛致郁者，難免不犯虛虛之過。
