山東中醫(yī)學(xué)院方劑教研室 楊雅西
患者,男,4歲。發(fā)熱4天,伴有頭項(xiàng)強(qiáng)痛,鼻塞流涕,噴嚏時(shí)作,咳嗽痰白,肢體酸痛,曾嘔吐數(shù)次,胃納減少,大便稀軟。病兒子素易出汗,且經(jīng);感冒。查:舌尖稍紅,苔薄白,咽紅,脈浮數(shù)重取無(wú)力。體溫38℃。
辨證:感冒(體虛外感,偏于風(fēng)寒)。治法:益氣解表,宣肺散寒。處方:柴胡6g,前胡6g,川芎6g,羌活4.5g,枳殼4.5g,茯苓9g,桔梗6g,薄荷4.5g,人參2g,雙花12g,連翹6g,荊芥6g,甘草280水煎服,每日1劑,分2次服,連續(xù)服用3劑。
二診:服藥后熱退,頭痛身痛等癥俱瘥,但仍時(shí)有咳嗽,出汗較多。處方:人參2g,枳殼4.5g,茯苓9g,浮小麥9g,桔梗6g,前胡6g,陳皮6g,雙花12g,連翹6g,甘草3g,水煎服,每日1劑,分2次服,連續(xù)服用3劑。
三診:諸癥皆愈。囑家長(zhǎng)多帶小兒在戶(hù)外活動(dòng),注意平素增減衣被宜適度。
【學(xué)生甲】老師,小兒感冒一病臨床上最為常見(jiàn),多因外感時(shí)邪所致,您在方中用人參,是否有留戀邪氣之虞?望指教。
【老師】本例病兒所用處方是《小兒藥證直訣》之敗毒散化裁而來(lái)。錢(qián)氏立敗毒散本意即為小兒所設(shè),因小兒元?dú)馕闯,故用小量人參培補(bǔ)元?dú)庖造钇湫皻。錢(qián)氏用敗毒散主治“傷風(fēng),瘟疫,風(fēng)濕,頭目昏暗,四肢作痛,憎寒壯熱,項(xiàng)強(qiáng)睛痛,或惡寒咳嗽,鼻塞聲重”等癥。
敗毒散由柴胡、前胡、川芎、枳殼、羌活、獨(dú)活、茯苓、桔梗、人參、甘草、薄荷、生姜所組成。方中羌活、獨(dú)活字溫發(fā)散,通治一身上下之風(fēng)寒濕邪,共為君藥;川芎活血祛風(fēng),柴胡辛散解肌,共為臣藥;枳殼、桔!,寬胸利氣;前胡、茯苓宣肺化痰;生姜、薄荷發(fā)散表邪;人參扶正祛邪,共為佐藥;甘草益氣和中,調(diào)和諸藥為使藥。
敗毒散中人參一味非為補(bǔ)虛之用,乃為祛邪外出而設(shè),蓋正氣虛有外邪客之,單用表藥汗之,藥雖外行而中氣不足,輕則汗出不暢,邪自不去,重則邪反隨元?dú)庵摱肜,故于解表藥中加人參補(bǔ)氣,正氣旺則鼓邪外出?烧J(rèn)為方中人參作用有四,一為補(bǔ)正氣,以祛邪外出;二為資汗源,不致汗之無(wú)汗;三為散中有補(bǔ),不致耗散真元;四為調(diào)補(bǔ)正氣,防邪復(fù)入為患。喻昌對(duì)于敗毒散中用人參的意義闡zxtf.net.cn述得非常明確,喻氏認(rèn)為“蓋人受外感之邪,必先汗以驅(qū)之。惟元?dú)馔,外邪始乘藥?shì)而出。若元?dú)馑厝踔,藥雖外行,氣從中餒,輕者半出不出,留連為困,重者隨元?dú)饪s入,發(fā)熱無(wú)休!蕴撊踔w,必用人參三、五、七分,入表藥中少助元?dú),以為?qū)邪之主,使邪氣得藥,一涌而出,全非補(bǔ)養(yǎng)虛弱之意也”。
因此,敗毒散立方之妙,全在人參一味,力致開(kāi)闔,補(bǔ)中兼發(fā),邪氣不致于留戀,發(fā)中帶補(bǔ),真元不致耗散,言敗毒散而棄人參,非其用也。
本例病兒有反復(fù)感冒史,又平日汗多,提示為素體正氣虛弱,zxtf.net.cn/rencai/外感風(fēng)寒之邪,若只解其表不顧其虛,則不僅不能祛邪外出,反而有傷正或戀邪之弊。所以采用了益氣解表,宣肺散寒之法,方用敗毒散化裁。方中用羌活、荊芥、川芎、柴胡宣散表邪,以解發(fā)熱,頭項(xiàng)強(qiáng)痛,鼻塞流涕,噴嚏時(shí)作,肢體酸痛之癥;桔梗、枳殼宣肺利氣,前胡、茯苓化痰止咳,以解咳嗽有痰之癥;薄荷、雙花、連翹清熱解毒利咽,以解舌尖稍紅,咽紅等寒邪化熱之癥,人參扶正祛邪,甘草調(diào)和諸藥。其中人參、茯苓、甘草配伍尚可健脾益胃,以調(diào)胃納差,大便稀軟之癥。
【學(xué)生乙】敗毒散多用于素體虛弱而感風(fēng)寒濕邪,見(jiàn)表寒證者。小兒患病易寒易熱,臨床如何準(zhǔn)確應(yīng)用敗毒散,請(qǐng)老師詳細(xì)介紹為盼。
【老師】治療小兒疾病,關(guān)鍵在于把握小兒的生理特點(diǎn)和病理特點(diǎn),處方用藥時(shí)應(yīng)注意順其生理,顧其病理,不要簡(jiǎn)單地把小兒看作是成人的縮影。
祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,稚陰稚陽(yáng),機(jī)體和功能均較脆弱,對(duì)疾病的抵抗力較差,加上寒暖不能自調(diào),乳食不知自節(jié),一旦調(diào)護(hù)失宜,則外易為六yin所侵,內(nèi)易為飲食所傷,因此,外感時(shí)邪和肺、脾二臟的病證最為常見(jiàn)。肺主氣而司呼吸,外合皮毛,小兒衛(wèi)外機(jī)能未固,外邪每易由表而入,侵襲肺系,故多見(jiàn)感冒、咳嗽等病證。脾胃為后天之本,主運(yùn)化水谷,氣血化生,小兒運(yùn)化功能尚未健全,常易為飲食所傷,出現(xiàn)嘔吐、泄瀉等病證。
小兒不但發(fā)病容易,而且變化迅速,也就是經(jīng)常提到的“易虛易實(shí),易寒易熱”。即小兒患病,邪氣易實(shí)而正氣易虛,出現(xiàn)虛實(shí)并見(jiàn),錯(cuò)綜復(fù)雜的證侯;在疾病的過(guò)程中,由于稚陰未長(zhǎng),故易呈現(xiàn)陰傷陽(yáng)亢之象,出現(xiàn)熱的癥狀;又因稚陽(yáng)未充,尚易陽(yáng)虛衰脫,出現(xiàn)陰寒之癥狀。
正是因?yàn)樯鲜鲈,所以治療小兒疾病,靈活掌握隨癥加減,尤為重要。關(guān)于敗毒散在治療小兒感冒中的具體應(yīng)用,把吾師劉持年教授的經(jīng)驗(yàn)介紹給大家。雖然敗毒散原方為外感風(fēng)寒濕邪所設(shè),但經(jīng)適當(dāng)靈活加減化裁,不僅可治風(fēng)寒之邪所襲,而且可療外感風(fēng)熱之證,以及其他兼證者。只要顧及了小兒生理特點(diǎn)和病理特點(diǎn)并隨癥加減,則可取得較好的療效。
1.外感風(fēng)寒,表閉無(wú)汗,頭痛身痛明顯,或小兒蜷臥,喜入母懷,動(dòng)擾則哭鬧者,可在敗毒散中加荊芥、防風(fēng),增強(qiáng)辛溫解表,宣肺散寒之效。
2,風(fēng)寒束肺,肺氣不宣,咳嗽頻作,痰白稀薄,鼻塞流涕者,可用敗毒散加陳皮、半夏、杏仁,以加強(qiáng)宣肺化痰止咳之力。
3.風(fēng)寒入里化熱或偏于風(fēng)熱犯肺,咳嗽不爽,痰多粘稠而黃者,可用敗毒散適量減辛溫發(fā)散之品,加川貝、知母、桑白皮、瓜蔞等,以清熱止咳化痰。
4.表熱較盛,體溫高,超過(guò)39℃時(shí),可用敗毒散加葛根、黃芩、生石膏。以解肌清熱。
5.內(nèi)熱較盛,多為小兒素蘊(yùn)積熱,復(fù)感寒邪,癥見(jiàn)發(fā)熱,惡寒,面赤唇紅,咽紅,舌質(zhì)紅,苔黃等外寒里熱癥狀者,宜用敗毒散加黃芩、雙花、連翹、淡竹葉等,以清熱瀉火解毒:
6,夾食滯,兼見(jiàn)脘腹脹滿(mǎn),不思乳食,嘔吐泄瀉者,宜用敗毒散加神曲、炒谷芽、妙麥芽、焦山楂、萊菔子等,消食導(dǎo)滯,以助內(nèi)和外解之力。
7.邪氣犯胃,胃氣上逆,惡心嘔吐,不欲飲食者,宜用敗毒散加藿香、佩蘭或清半夏、陳皮等,以和胃降逆止嘔。
8.夾驚,兼見(jiàn)心煩不安,睡眠不寧,驚惕啼叫者,可在敗毒散中加地龍、蟬衣、鉤藤等,以安神鎮(zhèn)驚。若見(jiàn)抽搐者,則加:全蝎、羚羊角粉,以鎮(zhèn)驚息風(fēng)。
9.風(fēng)熱偏盛,面紅口渴,咽喉紅腫疼痛明顯者?可用敗毒散酌減辛溫友散之品,加雙花、連翹、牛蒡子,以疏風(fēng)清熱解表。
10.素體氣陰兩虛或熱病傷陰,兼見(jiàn)干咳痰少,手足心熱,口渴咽干者,可用敗毒散加太子參、沙參、元參等,以養(yǎng)陰增液。
此外,用敗毒散一要注意人參的用量不宜過(guò)大,一般不超過(guò)3g,則可達(dá)到扶助正氣以祛邪外出之目的。二要注意詳詢(xún)病史,病兒多為平素汗多,或易患感冒,體質(zhì)虛弱者。
【學(xué)生丙】老師,敗毒散中有人參,是否有促進(jìn)小兒性發(fā)育之嫌?
【老師】這個(gè)問(wèn)題,大可不必多慮。其一敗毒散中人參用量很小,其二敗毒散為解表之劑,非補(bǔ)益之品,只宜暫為發(fā)散表邪所用,中病即止,并非長(zhǎng)久服用,滋補(bǔ)調(diào)養(yǎng),故此不會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。