泌尿外科學(xué):第四節(jié)　尿道創(chuàng)傷

男性尿道分為前、后尿道。前尿道創(chuàng)傷多在球部尿道，后尿道創(chuàng)傷則多在膜部尿道。陰莖部尿道因活動度較大，創(chuàng)傷機會較少。女性尿道因其短而直，受傷機會少。男性尿道創(chuàng)zxtf.net.cn/zhicheng/傷在平時為常見的泌尿系創(chuàng)傷。

分類及致傷原因

一、閉合傷：

（1)球部尿道創(chuàng)傷：會陰部騎跨于硬物上，因恥骨弓與硬物的壓擠而致傷及球部尿道（圖6－7)。

（2)膜部尿道創(chuàng)傷：暴力造成骨盆骨折，骨折斷端刺破尿道或骨折部移位使尿生殖膈移位撕裂均可導(dǎo)致尿道創(chuàng)傷，其部位均在膜部尿道（圖6－8)。

（3)尿道內(nèi)創(chuàng)傷：多為醫(yī)原性損傷、各種尿道器械如尿道探子、金屬導(dǎo)尿管，膀胱鏡或經(jīng)尿道電切鏡、輸尿管鏡等使用不當(dāng)，患者自放異物或尿道內(nèi)誤注腐蝕性藥品均可損傷尿道。

二、開放傷：

見于戰(zhàn)時火器傷平時刀刃傷或人畜咬傷�；鹌鱾�多伴有合并傷。

尿道創(chuàng)傷可根據(jù)受傷程度分為挫傷、部分?jǐn)嗔押屯耆珨嗔褌��?/p>

診斷

（一)外傷史：騎跨傷造成球部尿道損傷。骨盆骨折常造成膜部尿道損傷。

（二)臨床表現(xiàn)：

1．休克：球部尿道損傷一般不伴有休克。膜部尿道創(chuàng)傷因伴有骨盆骨折，出血量較多，約半數(shù)傷員出現(xiàn)休克。接診時要注意生命體征的觀察。

2．尿道流血：傷后由尿道外口流出鮮血，與排尿無關(guān)。膜部尿道或完全斷裂的創(chuàng)傷經(jīng)尿道外口出血機會少。

3．排尿障礙：由于疼痛和括約肌痙攣，出現(xiàn)膀胱脹感和欲尿感，不能排出尿液。接診時不可強令傷員解尿，以免導(dǎo)致或加重尿外滲。

圖6－7　騎跨傷所致尿道球部創(chuàng)傷

圖6－8 骨盆骨折所致的尿道膜部創(chuàng)傷

4．尿外滲：球部尿道創(chuàng)傷其血腫和外滲尿的部位均在會陰部，可漫延至陰囊及陰莖或至下腹壁，但不向股部延伸（圖6－9)。膜部尿道創(chuàng)傷則其范圍均在尿生殖膈以上膀胱周圍（圖6－10)。肛指檢查可發(fā)現(xiàn)直腸前壁飽滿，有波動感。若為完全斷裂傷，前列腺可浮動或移位（圖6－11)。

（三)診斷性導(dǎo)尿

導(dǎo)尿管在傷處受阻并有少量血液流出。部分?jǐn)嗔褌麜r，導(dǎo)尿管可略受阻，但后仍能放入，且出現(xiàn)前段血尿而后段為清澄的尿液。若導(dǎo)尿管能導(dǎo)入膀胱，則留置不拔，作為尿道創(chuàng)傷治療措施之一。

線檢查：

平片可診斷骨盆骨折。由尿道口注入造影劑行尿道造影，可見造影劑由破損處外溢，從而可知損傷的部位和尿外滲范圍。

與膀胱創(chuàng)傷的鑒別：

骨盆骨折可造成膜部尿道創(chuàng)傷也可造成膀胱腹膜外破裂。應(yīng)注意鑒別幾點：膀胱破裂后、尿道外口無自行流血現(xiàn)象；恥骨上區(qū)無充盈脹大的膀胱；導(dǎo)尿管插入順利但無尿液流出；肛指前列腺位置正常，無浮動上移現(xiàn)象。尿道損傷則與上述各點相反。但若兩者同時均受創(chuàng)傷，診斷較困難，難以判斷或鑒別，常須依手術(shù)探查來確診。

治療

圖6－9 尿道球部創(chuàng)傷尿外滲范圍

圖6－10 尿道膜部創(chuàng)傷尿外滲范圍

圖6－11 肛指檢查前列腺浮動

圖6－12 尿道吻合術(shù)

（一)尿道創(chuàng)傷治療的原則：糾正休克、引流尿液、恢復(fù)尿道連續(xù)性、引流外滲尿、預(yù)防尿道狹窄。

（二)具體方法：進(jìn)行診斷性導(dǎo)尿時，如證實尿道已有創(chuàng)傷而導(dǎo)尿管又能放入膀胱，則留置3周，拔管后定期擴張。

球部尿道創(chuàng)傷：行尿道修補及膀胱造瘺，尿道吻合采用外翻褥式縫合法，效果滿意，可不必定期擴張。若傷員來診較晚，局部已有感染，應(yīng)只作膀胱造瘺，尿外滲處做多處切開引流，待后期處理（圖6－12)。

圖6－13 尿道會師術(shù)

膜部尿道創(chuàng)傷：目前國內(nèi)處理方法尚未一致，主要有以下三種：

（1)尿道會師牽引術(shù)：傷員無休克或休克確已糾正后，恥骨上切開膀胱，將氣囊導(dǎo)尿管內(nèi)置入與尿道探條彎度相若鋼絲作支架，由尿道外口插入，術(shù)者以手指伸至尿道內(nèi)口，在尿道內(nèi)可觸及導(dǎo)尿管頂端，將其引入膀胱內(nèi)。氣囊內(nèi)灌注染蘭色無菌液體15～20ml，返病房后將氣囊導(dǎo)尿管呈45度方向牽引，牽引重置約500克，三天后減輕重量，一周后停止?fàn)恳��?周后拔管，行尿擴（圖6－13，6－14)。此法成功率高，損傷很小。

（2)休克糾正后，立即行一期尿道斷端吻合術(shù)及膀胱造瘺。

（3)傷后先行膀胱造瘺，三個月后如有排尿困難，則行狹窄段切除，再行吻合術(shù)。

若合并直腸創(chuàng)傷，則行結(jié)腸造瘺及膀胱造瘺，二期修復(fù)尿道。

尿道狹窄的防治

尿道創(chuàng)傷后由于處理不當(dāng)或合并嚴(yán)重感染，常引起尿道狹窄。發(fā)生較早，大都在三月內(nèi)即有癥狀出現(xiàn)。嚴(yán)重者可造成完全性尿潴留。尿道狹窄常伴有慢性感染或尿道周圍炎、尿道周圍膿腫和尿瘺。致處理更加困難。診斷尿道狹窄可用金屬尿道探條進(jìn)行探查，成年人不能通過F₁₆者，可認(rèn)為狹窄；X線尿道造影可了解狹窄的部位、程度和長度，尿道狹窄不重者可定期尿道擴張。zxtf.net.cn/shiti/擴張失敗或多次擴張不能改善時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。根據(jù)狹窄段情況選取各種不同方法，如狹窄段切除再吻合，尿道施入法，采用皮瓣或膀胱粘膜行尿道成形術(shù)。預(yù)防尿道狹窄早期處理是否正確非常重要，要做到滿意的對端吻合，吻合口要寬大。術(shù)后控制感染，其次要做好定期尿擴。

圖6－14 改進(jìn)的尿道會師術(shù)