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泌尿外科學(xué):第四節(jié) 尿道創(chuàng)傷

男性尿道分為前、后尿道。前尿道創(chuàng)傷多在球部尿道,后尿道創(chuàng)傷則多在膜部尿道。陰莖部尿道因活動(dòng)度較大,創(chuàng)傷機(jī)會(huì)較少。女性尿道因其短而直,受傷機(jī)會(huì)少。男性尿道創(chuàng)zxtf.net.cn/zhicheng/傷在平時(shí)為常見的泌尿系創(chuàng)傷。分類及致傷原因一、閉合傷:(1)球部尿道創(chuàng)傷:…

男性尿道分為前、后尿道。前尿道創(chuàng)傷多在球部尿道,后尿道創(chuàng)傷則多在膜部尿道。陰莖部尿道因活動(dòng)度較大,創(chuàng)傷機(jī)會(huì)較少。女性尿道因其短而直,受傷機(jī)會(huì)少。男性尿道創(chuàng)zxtf.net.cn/zhicheng/傷在平時(shí)為常見的泌尿系創(chuàng)傷。

分類及致傷原因

一、閉合傷:

(1)球部尿道創(chuàng)傷:會(huì)陰部騎跨于硬物上,因恥骨弓與硬物的壓擠而致傷及球部尿道(圖6-7)。

(2)膜部尿道創(chuàng)傷:暴力造成骨盆骨折,骨折斷端刺破尿道或骨折部移位使尿生殖膈移位撕裂均可導(dǎo)致尿道創(chuàng)傷,其部位均在膜部尿道(圖6-8)。

(3)尿道內(nèi)創(chuàng)傷:多為醫(yī)原性損傷、各種尿道器械如尿道探子、金屬導(dǎo)尿管,膀胱鏡或經(jīng)尿道電切鏡、輸尿管鏡等使用不當(dāng),患者自放異物或尿道內(nèi)誤注腐蝕性藥品均可損傷尿道。

二、開放傷:

見于戰(zhàn)時(shí)火器傷平時(shí)刀刃傷或人畜咬傷;鹌鱾喟橛泻喜

尿道創(chuàng)傷可根據(jù)受傷程度分為挫傷、部分?jǐn)嗔押屯耆珨嗔褌?/p>

診斷

(一)外傷史:騎跨傷造成球部尿道損傷骨盆骨折常造成膜部尿道損傷。

(二)臨床表現(xiàn):

1.休克:球部尿道損傷一般不伴有休克。膜部尿道創(chuàng)傷因伴有骨盆骨折,出血量較多,約半數(shù)傷員出現(xiàn)休克。接診時(shí)要注意生命體征的觀察。

2.尿道流血:傷后由尿道外口流出鮮血,與排尿無關(guān)。膜部尿道或完全斷裂的創(chuàng)傷經(jīng)尿道外口出血機(jī)會(huì)少。

3.排尿障礙:由于疼痛和括約肌痙攣,出現(xiàn)膀胱脹感和欲尿感,不能排出尿液。接診時(shí)不可強(qiáng)令傷員解尿,以免導(dǎo)致或加重尿外滲。

圖6-7 騎跨傷所致尿道球部創(chuàng)傷

圖6-8 骨盆骨折所致的尿道膜部創(chuàng)傷

4.尿外滲:球部尿道創(chuàng)傷其血腫和外滲尿的部位均在會(huì)陰部,可漫延至陰囊及陰莖或至下腹壁,但不向股部延伸(圖6-9)。膜部尿道創(chuàng)傷則其范圍均在尿生殖膈以上膀胱周圍(圖6-10)。肛指檢查可發(fā)現(xiàn)直腸前壁飽滿,有波動(dòng)感。若為完全斷裂傷,前列腺可浮動(dòng)或移位(圖6-11)。

(三)診斷性導(dǎo)尿

導(dǎo)尿管在傷處受阻并有少量血液流出。部分?jǐn)嗔褌麜r(shí),導(dǎo)尿管可略受阻,但后仍能放入,且出現(xiàn)前段血尿而后段為清澄的尿液。若導(dǎo)尿管能導(dǎo)入膀胱,則留置不拔,作為尿道創(chuàng)傷治療措施之一。

線檢查:

平片可診斷骨盆骨折。由尿道口注入造影劑行尿道造影,可見造影劑由破損處外溢,從而可知損傷的部位和尿外滲范圍。

與膀胱創(chuàng)傷的鑒別:

骨盆骨折可造成膜部尿道創(chuàng)傷也可造成膀胱腹膜外破裂。應(yīng)注意鑒別幾點(diǎn):膀胱破裂后、尿道外口無自行流血現(xiàn)象;恥骨上區(qū)無充盈脹大的膀胱;導(dǎo)尿管插入順利但無尿液流出;肛指前列腺位置正常,無浮動(dòng)上移現(xiàn)象。尿道損傷則與上述各點(diǎn)相反。但若兩者同時(shí)均受創(chuàng)傷,診斷較困難,難以判斷或鑒別,常須依手術(shù)探查來確診。

治療

圖6-9 尿道球部創(chuàng)傷尿外滲范圍

圖6-10 尿道膜部創(chuàng)傷尿外滲范圍

圖6-11 肛指檢查前列腺浮動(dòng)

圖6-12 尿道吻合術(shù)

(一)尿道創(chuàng)傷治療的原則:糾正休克、引流尿液、恢復(fù)尿道連續(xù)性、引流外滲尿、預(yù)防尿道狹窄

(二)具體方法:進(jìn)行診斷性導(dǎo)尿時(shí),如證實(shí)尿道已有創(chuàng)傷而導(dǎo)尿管又能放入膀胱,則留置3周,拔管后定期擴(kuò)張。

球部尿道創(chuàng)傷:行尿道修補(bǔ)及膀胱造瘺,尿道吻合采用外翻褥式縫合法,效果滿意,可不必定期擴(kuò)張。若傷員來診較晚,局部已有感染,應(yīng)只作膀胱造瘺,尿外滲處做多處切開引流,待后期處理(圖6-12)。

圖6-13 尿道會(huì)師術(shù)

膜部尿道創(chuàng)傷:目前國內(nèi)處理方法尚未一致,主要有以下三種:

(1)尿道會(huì)師牽引術(shù):傷員無休克或休克確已糾正后,恥骨上切開膀胱,將氣囊導(dǎo)尿管內(nèi)置入與尿道探條彎度相若鋼絲作支架,由尿道外口插入,術(shù)者以手指伸至尿道內(nèi)口,在尿道內(nèi)可觸及導(dǎo)尿管頂端,將其引入膀胱內(nèi)。氣囊內(nèi)灌注染蘭色無菌液體15~20ml,返病房后將氣囊導(dǎo)尿管呈45度方向牽引,牽引重置約500克,三天后減輕重量,一周后停止?fàn)恳?周后拔管,行尿擴(kuò)(圖6-13,6-14)。此法成功率高,損傷很小。

(2)休克糾正后,立即行一期尿道斷端吻合術(shù)及膀胱造瘺。

(3)傷后先行膀胱造瘺,三個(gè)月后如有排尿困難,則行狹窄段切除,再行吻合術(shù)。

若合并直腸創(chuàng)傷,則行結(jié)腸造瘺及膀胱造瘺,二期修復(fù)尿道。

尿道狹窄的防治

尿道創(chuàng)傷后由于處理不當(dāng)或合并嚴(yán)重感染,常引起尿道狹窄。發(fā)生較早,大都在三月內(nèi)即有癥狀出現(xiàn)。嚴(yán)重者可造成完全性尿潴留。尿道狹窄常伴有慢性感染或尿道周圍炎、尿道周圍膿腫和尿瘺。致處理更加困難。診斷尿道狹窄可用金屬尿道探條進(jìn)行探查,成年人不能通過F16者,可認(rèn)為狹窄;X線尿道造影可了解狹窄的部位、程度和長度,尿道狹窄不重者可定期尿道擴(kuò)張。zxtf.net.cn/shiti/擴(kuò)張失敗或多次擴(kuò)張不能改善時(shí),應(yīng)考慮手術(shù)治療。根據(jù)狹窄段情況選取各種不同方法,如狹窄段切除再吻合,尿道施入法,采用皮瓣或膀胱粘膜行尿道成形術(shù)。預(yù)防尿道狹窄早期處理是否正確非常重要,要做到滿意的對(duì)端吻合,吻合口要寬大。術(shù)后控制感染,其次要做好定期尿擴(kuò)。

圖6-14 改進(jìn)的尿道會(huì)師術(shù)

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