流行病學(xué):六、預(yù)后的判斷

預(yù)后（prognosis)是對(duì)疾病結(jié)局的概率預(yù)測，也就是指發(fā)病后疾病未來過程的一種預(yù)先估計(jì)。疾病的預(yù)后不僅是簡單的治愈及死亡，尚包括并發(fā)癥、致殘、惡化、復(fù)發(fā)、緩解、遷延、存活期限（如五年存活率)及生存質(zhì)量等病情發(fā)生某種變化或達(dá)到新的穩(wěn)定狀態(tài)的情況。認(rèn)清疾病的自然史，對(duì)各種疾病的預(yù)后判斷很有幫助。疾病的自然史是指不受任何治療措施的干預(yù)時(shí)疾病的過程與結(jié)局。但除了解疾病的自然史外，還應(yīng)了解某些公認(rèn)的治療措施干預(yù)后的疾病發(fā)展過程，如某種腫瘤擴(kuò)大根治術(shù)后的五年存活率等。為了準(zhǔn)確做出預(yù)后判斷，必須注意減少或排除誤差，向病人及其家屬提供預(yù)后情況，應(yīng)在群體水平上用流行病學(xué)方法給以概率的概念。

（一)預(yù)后判斷的誤差

1.選擇偏倚　一項(xiàng)預(yù)后研究中所觀察到的病例，僅是樣本，而研究目的是將結(jié)論推至它的總體。最能代表總體的樣本，應(yīng)該是從它的總體中隨機(jī)抽取的。但在教學(xué)醫(yī)院或省級(jí)醫(yī)院所收留的病人，他們通常病情比較重或復(fù)雜，他們的預(yù)后往往比人群中的病人較嚴(yán)重一些。選擇這些病人做樣本而將其預(yù)后來推至其他病人就會(huì)有很大的偏倚。

2.“零時(shí)刻”不同　零時(shí)刻是指被觀察的疾病的起始時(shí)刻，全部觀察對(duì)象雖不可能同時(shí)得病，但對(duì)每個(gè)對(duì)象觀察的起始時(shí)刻應(yīng)當(dāng)是該疾病發(fā)展的同一起始階段，否則預(yù)后的結(jié)果就會(huì)產(chǎn)生偏倚。例如腎結(jié)石的復(fù)發(fā)率，有人僅從患腎結(jié)石住院手術(shù)的病人中了解既往有無腎結(jié)石史，發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石復(fù)發(fā)者可以高達(dá)30％。如果以此結(jié)論，將會(huì)使腎結(jié)石病人思想負(fù)擔(dān)很大。住院病人因觀察的零時(shí)刻不一樣，不能將初發(fā)者、復(fù)發(fā)者劃入同一組去觀察預(yù)后。

3.附加因素不同　即使“零時(shí)刻”相似，但結(jié)局并不一定相同。因?yàn)榻Y(jié)局和患者精神心理狀態(tài)、治療條件、有無合并癥、原來的健康狀況和性別、年齡等因素均有關(guān)。

4.隨訪時(shí)間、對(duì)象不同　隨訪的目的是確定每一研究對(duì)象在觀察期內(nèi)的結(jié)局。如只研究經(jīng)�；蒯t(yī)院治療的患者預(yù)后情況，就無法得到全面結(jié)論。必須對(duì)所有的治療的病人組織較好的隨訪，才可以了解較確切的預(yù)后。如對(duì)腫瘤治療療效的預(yù)后觀察一般也要隨訪3年或3年以上。

（二)預(yù)后的常用指標(biāo)

預(yù)后指標(biāo)是指用來描述、估計(jì)、比較預(yù)后的指標(biāo)。選擇有效而可靠的預(yù)后指標(biāo)，是研究預(yù)后的前提。預(yù)后既包括生命延長情況，也應(yīng)包括生命質(zhì)量改善情況。

對(duì)于病程短，可以治愈的疾病，其預(yù)后指標(biāo)多用治愈率。病程長、不易治愈的病可用復(fù)發(fā)率、緩解率等。對(duì)于嚴(yán)重的疾病多用病死率（或存活率)、致殘率等。

1.病死率　一般用于在短期內(nèi)可見結(jié)局的疾病。病死率是指患有某病的人之死亡率。在比較病死率時(shí)應(yīng)注意年齡、性別、病情等方面的可比性，還應(yīng)注意失訪偏倚。把早日出院的病人排除于計(jì)算范圍之外，其本質(zhì)上也是一種失訪。

2.反應(yīng)率　給予某種治療后，疾病呈現(xiàn)某種好轉(zhuǎn)證據(jù)的病人所占百分比。

3.緩解率　進(jìn)入疾病證據(jù)消失期的病人百分比。

4.復(fù)發(fā)率　在經(jīng)過一段疾病證據(jù)消失期后，又出現(xiàn)疾病證據(jù)的病人百分比。

以上四種率在規(guī)定期內(nèi)，或觀察期很長，足以包括所有可以發(fā)生的結(jié)果。

5.5年存活率　從病程某時(shí)點(diǎn)起存活5年病人的比例。但用該率來表示預(yù)后常常會(huì)丟失許多有用的信息。圖6-7中，A、B、C、D四種情況的5年存活率均為10％，但實(shí)際的預(yù)后有明顯不同。

圖6-7 五年生存率的局限性，四種五年生存率同為10％（Rh Fletcher，1982)

A、存在孤立肺部結(jié)節(jié)的肺癌患者，開始時(shí)死亡比以后多，早期死亡是由于肺瘤所致。以后死于腫瘤的危險(xiǎn)性下降。

B、壁間動(dòng)脈瘤切割后早期死亡率甚高，但如患者經(jīng)歷數(shù)月仍然存活，則以后該病引起死亡的可能極小。

C、表示慢性粒細(xì)胞白血病在診斷后的頭幾年內(nèi)對(duì)生存率的影響相對(duì)較小，但以后死亡危險(xiǎn)逐漸增高，至第5年時(shí)，大部分病人均已死亡。

D、一般人群中活至百歲者的5年生存率，代表一種基本水平。其五年生存率亦與A、B、C三組病人相似。

6.生存隊(duì)列zxtf.net.cn/kuaiji/　用生存率分析的方法來描述疾病的預(yù)后，可以知道隨訪過程中各時(shí)刻病人死亡或生存的可能性，這就提供了更多的預(yù)后信息。分析生存情況，可以先收集一組病人，從病程的同一點(diǎn)（如某種癥狀或體征的出現(xiàn)、診斷的確立或開始某特定治療后)開始隨訪，直至全部病例陸續(xù)出現(xiàn)該結(jié)果為止。以隨訪時(shí)間為橫座標(biāo)，生存例數(shù)為縱座標(biāo)作圖，即可獲得階梯形的生存曲線。圖6-8為9例成纖維細(xì)胞肉瘤患者開始接受BCNU治療后的生存曲線。由圖可得到任何一天的存活人數(shù)。當(dāng)隨訪例數(shù)相當(dāng)多時(shí)，生存曲線由階梯型變?yōu)楣饣�的曲線。但多數(shù)情況并不如此簡單，并非每一個(gè)病例都會(huì)得到完整的隨訪，即使經(jīng)過努力，還會(huì)有中途失訪的病例。而且，只有等到全部病例都完成隨訪，才能作出生存率分析。為了有效地應(yīng)用所得到的隨訪資料進(jìn)行生存率分析，一般可使用壽命表方法。

7.壽命表法　生存分析中最常用的方法是壽命表法，它是用以描述人群中死亡和生存情況的一種概括方法，可有效地利用所有資料。它是通過研究一隊(duì)列人群在其整個(gè)生命過程中，當(dāng)按照一定的年齡別死亡率死亡時(shí)，所獲得的在特定時(shí)間內(nèi)的累積生存概率。臨床常用的壽命表是根據(jù)暴露史將人群分組，然后描述各組結(jié)局的情況，它說明各組人群任一時(shí)點(diǎn)平均發(fā)生某一結(jié)局的可能性。即求出病人在治療后活過X年后，再活過下一年的可能性。

圖6-8 BCNU治療9例成纖維細(xì)胞

肉瘤患者的生存情況

如100例手術(shù)病人術(shù)后第一年內(nèi)死亡20例；年末存活80例，則術(shù)后第一年的生存率P₀=80/100=0.80；第二年此80例又有10例死亡，70例生存，則第二年的生存概率為P₁=70/80=0.875。求兩年累積生存率為70/100。此數(shù)值也可由第一年及第二年的生存概率相乘求得：

P₂=P₀·P₁=0.80×0.875=0.70

兩種方法計(jì)算結(jié)果相同。n年之累積生存率為

P_x+1=P₀·P₁·P₂…P_n（式6-8)

在用壽命表法時(shí)，任一時(shí)點(diǎn)存活的機(jī)會(huì)，是用活過那一時(shí)點(diǎn)之前每段時(shí)間的累積存活率估計(jì)的。在間隔期內(nèi)無人死亡，則生存率為1，間隔期內(nèi)可能有一個(gè)或多個(gè)病人死亡，這個(gè)期間內(nèi)的生存概率可以用存活數(shù)與有死亡危險(xiǎn)的人數(shù)之比來計(jì)算。間隔期內(nèi)如無一人死亡，則生存概率不變。有些病人早已死亡，已退出研究或在那個(gè)時(shí)候還沒有隨訪到，因此都不算暴露人數(shù)，它們也就不作估計(jì)間隔存活情況之用。因此實(shí)際上生存概率僅在間隔期內(nèi)有死亡者才需重新算過。然后以概率論的乘法定律將各年的生存的概率相乘，即得其活過各年的累積生存率。

實(shí)例：1965年某市腫瘤醫(yī)院總結(jié)曾在該院作過手術(shù)的607例乳腺癌病例隨訪10年的累積生存率，結(jié)果見表6-9。

表6-9　607例乳腺癌術(shù)后生存率計(jì)算表

醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法。上海科學(xué)技術(shù)出版社，1978

表6-9的幾點(diǎn)說明：

Wx表示X～（X+1)年期間的失訪及中斷觀察人數(shù)，由于這些人都隨訪了X年以上，但不滿（X+1)年，所以計(jì)算時(shí)作1/2人數(shù)計(jì)算，即算作平均隨訪了（X+1/2)年。

dx是專指死于乳腺癌的人數(shù)，不包括其他死因死亡的人數(shù)。

N′x為訂正觀察人數(shù)，含有實(shí)際觀察人數(shù)的意思。

N′x=Nx=1/2wx

例

N′_O=N_O-W_O/2=607－（63÷2)=575.5

qx=dx/ N′x為死亡概率

例 “0-”組死亡概率q₀=dx/ N′x=59/575.5=0.1025

px=1－q_x為期間生存頻率，意指活過X年的可能性，“0-”組生存概率P₀=1－0.1025=0.8975

（X+1)年累積生存率P_(x+1)是根據(jù)概率的乘法定律將各個(gè)期間生存率相乘而得。

（X+1)年的累積生存率P_(x+1)=P₀·P₁·P₂……P_x

術(shù)后活滿1年的累積生存率P₍₀₊₁₎=0.8975

術(shù)后活滿2年的累積生存率P₍₁₊₁₎=P₀·P₁

P₍₂₊₁₎P₃=P₀·P₁·P₂=0.7597×0.8646=0.6568

余類推。生存率的標(biāo)準(zhǔn)誤按下式計(jì)算：

（式6-9)

例如3年累積生存率的標(biāo)準(zhǔn)誤

經(jīng)壽命表法計(jì)算出的生存率資料可以制作生存率曲線圖。以橫座標(biāo)為時(shí)間（年或月)，縱座標(biāo)為生存率（％)作圖，將各年生存率按年份點(diǎn)入圖中，并用直線連接即可得出生存率曲線。

現(xiàn)以上述607例乳腺癌術(shù)后逐年生存資料為例作生存率曲線圖（見圖6-9)。

圖6-9 607例乳腺癌術(shù)后生存率曲線

（醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法，上�？茖W(xué)技術(shù)出版社，1978)

預(yù)后是用疾病過程中出現(xiàn)某種事件結(jié)果的概率來描述。原則上，可通過隊(duì)列觀察，直到所有受觀察者都出現(xiàn)該事件結(jié)果為止。但是，這種方法失訪率高、效率低，故常用壽命表分析法，可較少受到失訪的影響。壽命表法應(yīng)用于死亡和尚存，也就是說這些被觀察和隨訪的病人判定的終點(diǎn)。有時(shí)不一定用死亡，而是用某些事前明確規(guī)定的癥狀的出現(xiàn)作為終點(diǎn)。如我們可以觀察或隨訪癌癥病人手術(shù)后復(fù)發(fā)率取代死亡率等。因此，壽命表法不僅可用于生命分析，還可用于對(duì)其他結(jié)局：如腫瘤的復(fù)發(fā)、排斥或再感染等任何定期隨訪獲得的事件的計(jì)數(shù)資料指標(biāo)的分析比較。只要該事件是兩分的（即不是……就是)而且在隨訪期間只發(fā)生一次，均能用壽命表法加以研究。

附表１ 兩組百分比相差顯著時(shí)所需例數(shù)（Ⅰ)

附表2　兩組百分比相差非常顯著時(shí)所需例數(shù)（Ⅱ)