克山病是一種原因不明的地方性心肌病。1935年此病在黑龍江克山縣及其鄰近縣的農村暴發(fā)流行后，造成大批居民，特別是婦女的死亡之后，其他地區(qū)相繼發(fā)現此病。由于病因不明，遂因地命名為克山病。本地稱為羊毛疔、攻心翻及快當病�？松讲≡谖覈植嫉貐^(qū)甚廣，已確定存在克山病區(qū)的涉及黑龍江、吉林、遼寧、山東、內蒙、河北、河南、山西、陜西、甘肅、四川、湖北、云南和西藏等十四個省和自治區(qū)；在國外，除與我國吉林省病區(qū)接壤的朝鮮民主主義人民共和國北部長白山東麓地區(qū)可能出現過克山病以外，目前尚無肯定證據證明其它國家中存在此病�？松讲〉男呐K病理變化為心臟實質性的壞死，纖維化而致心肌收縮功能降低，形成急、慢性功能不全；臨床上按心功能分為急型、慢型、亞急型和潛在型四型�？松讲【哂忻黠@的地區(qū)性發(fā)病特點，并且主要發(fā)生在農業(yè)人口中，多發(fā)人群為斷奶后學齡前兒童及生育期婦女。西南病區(qū)絕大部為兒童；克山病具有年度及季度高發(fā)的特征。據統(tǒng)計，北方11個克山病省區(qū)的急型、亞急型克山病最高年度發(fā)病率為萬分之六�？松讲〉牟∷缆试跉v史上達到85%以上，危害極大。近年來由于防治工作的改進和人民生活的改善，發(fā)病及死亡人數都明顯下降，全國有不少縣社已連續(xù)多年控制了發(fā)病，急型病死率降至20%以下。
克山病病因迄今未明，我國科研工作者對病因的解釋約可區(qū)分為生物性和非生物性因素兩種學說。傳染學說的主要依據認為克山病某些流行特點符合傳染的流行規(guī)律，例如具有年度高發(fā)和季節(jié)多發(fā)的波浪性發(fā)病以及疑為人群免疫現象的小兒近年多發(fā)。在生物性因素方面，過去對細菌、寄生蟲已進行過大量工作。目前，主張生物因素者多認為此病是一種自然疫源性病毒傳染。用組織培養(yǎng)法從云南的一名亞急型人血液中分離出一株CoxackieB4型病毒，與患者雙份血清進行中和試驗，效價呈四倍升高，接種乳鼠引起心肌壞死等病變，但由于分離出的毒株隨分離材料及次數的不同而得出的型別亦異，又所分離出的CoxackieB4型毒株不僅在病區(qū)、非病區(qū)也有廣泛散布，因此難于確定該毒株與克山病發(fā)病間的關系。
近年來，非生物因素學說取得新的進展，微量元素硒和克山病的關系已經肯定。非生物病因學說的提出可溯自六十年代初期，當時于維漢根據臨床觀察得出克山病是一種與營養(yǎng)因子有關的心肌病。謝景奎、王凡等又提出了克山病病因的水土致病概念。王凡等從克山病病理形態(tài)學改變的一系列特點推斷其基本病變不像是由生物性因素引起的，并且觀察到生活于病區(qū)的病人心肌中常有新舊病變共存的現象，離開病區(qū)后新病變不再發(fā)生，說明病因長期存在于病區(qū)的自然環(huán)境中，并不隨病人帶走，因而從病理改變上為克山病的生物地球化學病因學說提供了重要的論證。他們認為：病因存在于病區(qū)的土壤和水中，可能是某些元素或化合物的過多、不足或比例失調，通過食物和飲水作用于人體，干擾心肌代謝而引起發(fā)病。近年他們認為克山病是多因素（硒、鉬與維生素E缺乏及亞硝酸鹽攝入)復合作用引起的地方性心肌病。
克山病地區(qū)常伴有動物缺硒病。獸醫(yī)工作者和本地醫(yī)生早期就注意到克山病和幼畜白肌病在心臟病理改變和流行特點方面的某些相似，曾提出兩者可能同屬一種病的設想，隨即開始預防上的嘗試。1965年西安醫(yī)學院在陜西合并用亞硒酸鈉及維生素E，1969～1972年醫(yī)科院克山病防治小分隊在黑龍江單獨用亞硒酸鈉片進行預防觀察，但由于發(fā)病率低，均未能得出肯定性的結論。1973年醫(yī)科院克山病小分隊根據病區(qū)居民血、發(fā)中硒含量的比較分析結果，提出病區(qū)居民血硒及發(fā)硒均處于甚低的水平。1974～1975年小分隊又在四川冕寧縣克山病高發(fā)區(qū)使用亞硒酸鈉片后，肯定了硒的預防效果；西安醫(yī)學院于1975至1976年在陜西店頭進行亞硒酸鈉片的預防觀察，亦取得顯著的效果。地質學工作者通過病區(qū)外環(huán)境材料的分析，證實了從我國東北到西南形成一個作物硒缺乏帶。這個帶正好與克山病的分布一致。根據以上觀察和實踐結果，提出硒是克山病病區(qū)的水土因素。克山病的地方性硒缺乏學說并不排除生物因素手可能參預，只是認為克山病的基本發(fā)病因素是缺硒，因為克山病是地方病，而決定克山病的地方性因素是硒的缺乏，補充硒后確可預防克山病的發(fā)生。除去缺硒這一因素，就不存在克山病了。
20.2.1 克山病區(qū)的低硒狀態(tài)
（1)全血硒 測定病區(qū)四個點及非病區(qū)六個點群體居民血硒結果：前者均值為0.018ppm±0.001。后者為0.090ppm±0.088,相差顯著，不少病區(qū)實際測出值在0.01ppm以下。根據325名病區(qū)居民及134名非病區(qū)居民個體血硒含量的范圍，發(fā)現個體血硒在0.01ppm以下者全系來自病區(qū)，在0.01～0.15ppm范圍內出現交叉，唯血硒值愈高，樣品來自病區(qū)的頻率愈低，絕大多數病區(qū)居民血硒值均在0.02ppm以下（圖20-1)，故血硒水平為0.02～0.03ppm以下時，可懷zxtf.net.cn/jianyan/疑為硒的營養(yǎng)不足。測得陜西省病區(qū)六個點成人全血硒均值為0.019ppm,非病區(qū)二個點為0.031ppm。
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圖20-1 病區(qū)及非病區(qū)個體居民全血中硒的含量分布
（2)頭發(fā)硒 由于發(fā)硒及血硒水平在病區(qū)及非病區(qū)的通常水平內存在顯著的正相關關系，所以測定了大量的病區(qū)和非病區(qū)頭發(fā)樣品中硒的含量。結果，病區(qū)各點發(fā)硒均值均在0.12ppm以下。而非病區(qū)則均在0.17ppm（略為0.2ppm)以上，鄰近病區(qū)的非病區(qū)介于0.12至0.2ppm之間。在0.12ppm以下有極少數的非病區(qū)，說明病區(qū)皆為低硒，但低硒并不一定必屬病區(qū)。病區(qū)發(fā)硒總均值為0.074ppm±0.05，而非病區(qū)為0.343ppm±0.173。遠離病帶的西北和東南地區(qū)，均值大多在0.25～0.5ppm范圍以內。將全國128個非病區(qū)縣集中在前部，次序分明。測定湖北、四川、陜西及河南等省29個病區(qū)點兒童發(fā)硒均值在0.129ppm以下，13個非病區(qū)點在0.167ppm以上，與前述結果近似。
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圖20-2 病區(qū)及非病區(qū)縣居民發(fā)硒水平的分布
（3)尿硒 曾測定病區(qū)冕寧縣及非病區(qū)平谷縣農村兒童共19人12h夜尿硒的排出量，前者為0.69±0.18μg，后者為1.5±0.13μg，又7名北京市兒童為11.9±1.34μg，彼此差別顯著。
（4)糧食硒
我們東北及西北病區(qū)，居民大都以玉米為主食，而西南病區(qū)則以水稻為主。因此測定了全國范圍內病區(qū)及非病區(qū)玉米及水稻中硒的含量，所得結果（表20-1)，差別非常顯著。
表20-1 病區(qū)和非病區(qū)居民主糧中硒含量的差別
| 病區(qū)均值（ppm) | 非病區(qū)均值（ppm) | |
| 玉米 | 0.005±0.002 | 0.036±0.056 |
| 水稻 | 0.007±0.003 | 0.024±0.038 |
均值±SD
20.2.2 用亞硒酸鈉預防克山病的效果觀察
1974年在冕寧縣三個公社的11 9個生產隊的全體1～9歲兒童中進行預防觀察，19 75 年擴大為四個公社的16 7個生產隊。隨機安排半數生產隊服硒，半數為對照，每年在高發(fā)季節(jié)來臨前開始按劑量給藥，半年后停藥。服硒隊兒童每周服亞硒酸鈉片一次，1～5歲每次0.5mg ，6～9 歲1.0mg ；對照組每周服淀粉片一次，19 76 年后取消對照組，全部1～9歲兒童都服硒片。觀察結果列于表20 -2及表20 -3。
表20-2 1974～1975年服硒組和對照組兒童發(fā)病情況及病人轉歸情況
| 組別 | 年度 | 觀察人數 | 發(fā)病人數 | 存活人中不同轉歸人數 | 至1977年死亡人數 | |||
| 慢 | 轉潛 | 好轉 | 合計 | |||||
| 對照組 | 1974 | 3,985 | 54 | 2 | 16 | 9 | 27 | 27 |
| 1975 | 5,445 | 52 | 3 | 13 | 10 | 26 | 26 | |
| 服硒組 | 1974 | 4,510 | 10 | 1 | 9 | 0 | 10 | 0 |
| 1975 | 6,767 | 7 | 0 | 6 | 0 | 6 | 1 |
表20-3 1974～1975年服硒組和對照組病人的主要體征統(tǒng)計人數
| 組別 | 年 度 | 觀察 人數 | 發(fā)病 人數 | 主要體征人數 | ||||
| 奔馬律 | 心衰 | 心原性 休克 | 心律 紊亂 | 偏癱 | ||||
| 對照組 | 1974 | 3,985 | 54 | 51 | 50 | 3 | 1 | 2 |
| 1975 | 5,455 | 52 | 48 | 47 | 4 | 3 | 0 | |
| 1976 | 0 | |||||||
| 1977 | 0 | |||||||
| 服硒組 | 1974 | 4,510 | 10 | 9 | 9 | 0 | 0 | 0 |
| 1975 | 6,767 | 7 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | |
| 1976 | 12,579 | 4 | ||||||
| 1977 | 12,747 | 0 |
冕寧縣試點地區(qū)于1974年及1975年兩年均屬于高發(fā)年,兩年間對照組及服硒組發(fā)病人數均有非常顯著的差別（P<0.01)；zxtf.net.cn/sanji/服硒組雖有少數人發(fā)病，但與對照組相比，病死率顯著低，預后較好。1976～1977年全體服硒后，只有極少數人發(fā)病。
1978年以后，觀察了四個服硒公社與鄰近未服硒公社的發(fā)病率，結果見表20 -4。六年間對平均發(fā)病率為8.7%，而服硒組為0.09 %，兩者差別顯著。
表20-4 1978～1983冕寧縣四個服硒公社與鄰近三個未服硒公社發(fā)病率的比較
| 組別 | 年代 | 觀察人數 | 發(fā)病例數 | 發(fā)病率* |
| 對照組 | 1978 | 1,878 | 31 | 16.5 |
| 1979 | 1,901 | 22 | 11.6 | |
| 1980 | 1,915 | 18 | 9.4 | |
| 1981 | 2,013 | 16 | 8.0 | |
| 1982 | 2,065 | 12 | 5.8 | |
| 1983 | 2,093 | 4 | 1.9 | |
| 總計 | 11,865 | 103 | 8.7 | |
| 服硒組 | 1978 | 12,465 | 1 | 0.08 |
| 1979 | 11,146 | 3 | 0.27 | |
| 1980 | 10,624 | 1 | 0.09 | |
| 1981 | 10,282 | 0 | 0.00 | |
| 1982 | 9,801 | 0 | 0.00 | |
| 1983 | 8,730 | 1 | 0.11 | |
| 總計 | 63,048 | 6 | 0.09 |
*每1.000人計
1975～1976年西安醫(yī)學院在陜西店頭公社用亞硒酸鈉預防急發(fā)結果：服硒組53 7人的發(fā)病率為7.4%，而未服硒組54 0人的發(fā)病率為57 .4%，兩者相差顯著，再次證實了硒的預防效果。
20.3.1 地區(qū)性
克山病分布在我們東北到西南的一寬帶上，具有明顯的地區(qū)性。據地質學單位的調查，這一條地帶正好是貧硒地帶。在帶上，克山病又只在局部地區(qū)流行，成灶狀分布。重病區(qū)常分布在山區(qū)和丘陵、高原溝壑等土壤受淋蝕的地區(qū)，因此微量元素的流失較大，飲水多偏軟。平原地區(qū)極少發(fā)病。鹽漬化較重的土壤多屬非病區(qū)。病區(qū)由重到中、輕、非病區(qū)之間有逐漸過渡的現象。病區(qū)土壤又多為腐殖土或屬腐殖淤泥較厚的土壤。我們實驗室觀察到這類地區(qū)土壤酸堿度往往偏酸。腐殖質和總鐵含量偏高，從而使可供植物利用的水溶性硒含量偏低，少數病區(qū)如山東沂蒙地區(qū)土壤中有機質雖不高，但土壤本身含硒量較低，而土壤酸堿度又偏堿性，硒易于流失，故土壤中可供作物利用的硒為量也不高。由于大部病區(qū)土壤腐植質含量高，故土壤肥沃，作物生長較好，而臨近農作物生長差，土地貧瘠地區(qū)往往反屬非病區(qū)。病區(qū)土壤中硒的可利用量本來已經很低，再加上作物生長繁茂，故作物中硒的含量必然更為缺乏。以往已有記載；當雨水充沛。飼料作物生長繁茂年代，往往是動物白肌病流行的年代，這與克山病的流行有相似之處。某些自然條件影響克山病的流行。因此在重病區(qū)中，往往由于一山一水之隔即可形成病區(qū)與非病區(qū)的差別，或出現一個孤立的，為病區(qū)所環(huán)繞的局部非病區(qū)，即所謂“健康島”。在此局部地區(qū)內，沒有或極少有病人出現，而周圍卻為重流行地區(qū)。
根據以上地區(qū)流行特點，取得居民頭發(fā)及其主食中硒的含量證實：凡屬病區(qū)，硒的水平也較低，即硒水平的高低支配非病區(qū)和病區(qū)的分布，結果列于表20-5。
表20-5 克山病的地方性流行特點和本地地區(qū)的硒水平（ppm)*e
| 地方特點 | 頭發(fā) | 黃豆 | 白薯 | 地方性特點 | 頭發(fā) | 黃豆 | 白薯煎餅 |
| 丘陵，病區(qū)（山東沂水、莒縣、日照) | 0.104(79) | 0.028(9) | 0.004(15) | 山東，病區(qū)（山東鄒縣) | 0.084(20) | 0.022(3) | 0.003(4) |
| 鄰近沿海，非病區(qū)（山東日照) | 0.282(40) | 0.062(4) | 0.009(4) | 鄰近平原，非病區(qū)（山東鄒縣) | 0.217(40) | 0.061(4) | 0.009(2) |
| 頭發(fā) | 小麥 | 燕麥 | |||||
| 低鹽漬化土壤、病區(qū)（河北沽源東南部) | 0.056(20) | 0.005(6) | 0.005(5) | “健康島”（四川黃聯) | 0.060(18) | 0.006(4) | 0.008(5) |
| 鄰近鹽漬化土壤，非病區(qū)（河北沽源西北部) | 0.170(2) | 0.020(6) | 0.039(4) | 鄰近“健康島”，非病區(qū)（四川黃水) | 0.144(20) | 0.025(4) | 0.020(6) |
| 高硒地區(qū)遠側，病區(qū)（湖北利川西部) | 0.122(20) | 0.006(9) | 0.017(4) | ||||
| 高硒地區(qū)近側，非病區(qū)（湖北利川東部) | 0.270(2) | 0.019(4) | 0.044(4) |
*主食按干重計（ )內數字為樣品數
20.3.2 人群多發(fā)
在同一病區(qū)內，克山病大多數發(fā)生在農業(yè)人口中，非農業(yè)人口及城市居民發(fā)病極少或不發(fā)病。在東北和西北病區(qū)，女性發(fā)病率較高，但此特點僅出現在21～50歲的人群中，女子的發(fā)病率高達男子的5倍。近年來兒童發(fā)病所占比重增加，西南病區(qū)亞急型克山病的病人幾乎全屬兒童，其中又以斷乳后學齡前兒童最多。
根據人群分布的流行特點，測定各人群發(fā)硒水平。結果亦證實多發(fā)人群發(fā)硒水平（表20-6)及全血GSH-Px（谷胱甘肽過氧化物酶)活力（表20-7)均較低。
表20-6 病區(qū)多發(fā)人群(兒童)發(fā)硒水平(ppm)#的差別
| 地方 | 城鎮(zhèn) | 農村 | P |
| 四川冕寧縣 | 0.131±0.014(16) | 0.069±0.005(10) | ＜0.001 |
| 地點 | 職工戶 | 農業(yè)戶 | P |
| 黑龍江這亮河公社 | 0.295±0.023(11) | 0.151±0.011(20) | ＜0.001 |
| 黑龍江烏吉密公社 | 0.357±0.021(22) | 0.146±0.013(21) | ＜0.001 |
| 山東桑園公社 | 0.238±0.011(7) | 0.128±0.009(14) | ＜0.001 |
| 四川先鋒公社 | 0.161±0.007(16) | 0.058±0.003(22) | ＜0.001 |
| 地點 | 鮮族 | 漢族 | P |
| 黑龍江新民公社 | 0.168±0.007(20) | 0.100±0.09(20) | ＜0.001 |
| 黑龍江亮河公社 | 0.106±0.006(21) | 0.057±0.005(24) | ＜0.001 |
（X±SE)（ )內數字代表樣品數
表20-7 病區(qū)和非病區(qū)兒童、病區(qū)多發(fā)兒童全血GSH-Px活力的差別
| 地點 | 病區(qū) | 非病區(qū) | P |
| 四川冕寧縣 | 60.5±0.7(63) | － | |
| 山東苔縣 | 61.9±.8(20) | － | |
| 北京平谷縣 | － | 77.5±.1(22) | ＜0.001 |
| 成都文字公社 | － | 73.6±3.1(20) | ＜0.001 |
| 地點 | 職工戶 | 農業(yè)戶 | P |
| 四川冕寧縣 | 80.2±1.2(23) | 60.5±0.7(63) | ＜0.001 |
| 山東莒縣 | 90.0±1.2(8) | 61.9±.8(20) | ＜0.001 |
酶活力單位定為每8全血在37C反應5分鐘時，扣除非酶反應后使GSH濃度下降1的酶活力單位。（)內數字代表樣品數。
20.3.3 波浪性
從一個大范圍的地區(qū)或省來看，克山病存在多發(fā)年和少發(fā)年的差別，并出現所謂“波浪性，的流行特征。但就某個高發(fā)點而言，就不一定存在此種“波浪性”了。暴發(fā)點的出現難以預料，隨時間而移動。因此，這種所謂的“波浪性”難于作為傳染病流行的特征。
季節(jié)多發(fā)隨地區(qū)而異，各地區(qū)雖然四季均有病人，但北方寒冷地區(qū)每年發(fā)病高峰在冬季，東北稱冬季的頭場雪、三九天和過小年為三關；西南地區(qū)則以砟季為多發(fā)季節(jié)。我們曾于1973～1975年間監(jiān)測四川冕寧及大竹，云南南華，山東莒縣以及黑龍江尚志和富祫各縣病區(qū)居民四季發(fā)硒水平的變動。結果：各地四季均處于病區(qū)低硒水平，但未發(fā)現在發(fā)病季節(jié)期間或其前后發(fā)硒水平有任何規(guī)律性的變動。說明硒是決定克山病流行的基本因素。但克山病的流行似尚需其它條件因素，如氣候或隨氣候而進入人體致病的其它因素如生物因素等。
通過全國范圍內病區(qū)和非病區(qū)內外環(huán)境中硒水平的比較，證實了克山病區(qū)硒水平低于非病區(qū)，且屬罕見的低硒水平。血中GSH-P活力及尿中硒排出量的測定結果，病區(qū)亦較非病區(qū)為低。大白鼠的灌胃結果及病區(qū)居民體外紅細胞的吸取率試驗，均證實食用病區(qū)糧后，動物組織中吸取快。故病區(qū)居民體內處于乏硒狀態(tài)；用硒缺乏觀點可以解釋克山病在流行上的地區(qū)性和人群多發(fā)的流行特點，已如上述。極為重要的事實是用硒片預防克山病，在高發(fā)地區(qū)取得了顯著的效果。這些事實強有力地證實了硒是克山病病區(qū)的水土因素。硒和克山病關系研究的結果說明：由于我國在自然地理上從東北到西南存在一個缺硒帶，這一缺硒因素（水土因素)從土壤傳到作物，再從作物到人體，這條食物鏈是否能對付體發(fā)生影響，關鍵在于居民的膳食特點，以往我國農村居民膳食成分及來源的單調狀態(tài)極易將這一水土因素傳給本地區(qū)生活的人群而致病。這時方性硒缺乏學說的要點。
低硒雖是克山病病區(qū)的水土因素，但只能是必要因素而不是唯一因素。其證據可總結為：①低硒地區(qū)不一定均是克山病地區(qū)；②病區(qū)新發(fā)病人與非病人全血硒及GSH-P活力無差別；③季節(jié)高發(fā)時期或其前后無相應的發(fā)硒水平下降；④流行期間不同地區(qū)的發(fā)硒均值可以不同。此外，膳食硒的生物利用率又受膳食中相關的因素如維生素E、C、A、蛋氨酸、不飽和脂肪酸、A、C、H、A及P等的影響。曾測定冕寧縣病區(qū)急發(fā)及非克山病兒童血漿中維生素E含量，結果未發(fā)現新急發(fā)兒童及同一地區(qū)非克山病兒童血漿維生素E含量間存在顯著差別（表20-8)。在動物病區(qū)飼料中補充蛋氨酸后，可以提高大鼠對硒的生物利用率，基它尚未發(fā)現明顯影響膳食硒的利用率的因素。
表20-8 冕寧縣病區(qū)新發(fā)兒童及同地區(qū)非克山病兒童血漿中維生素E含量間的差別
| 人群 | 人數 | 血漿維生素E | 全血硒 |
| 新急發(fā)兒童，病區(qū) | 16 | 5.5±0.9 | 0.019±0.003 |
| 非克克山病兒童，病區(qū) | 19 | 4.8±0.6 | 0.026±0.005 |
與克山病發(fā)病有關的因素中，除水土因素硒及其相關因素外，尚有其它因素。季節(jié)高發(fā)提未可能存在某種條件因素，‘如氣溫或感染等牽累因素。文獻上已有記載寒冷或炎熱將促使豬出現缺硒病，故地方性缺硒在條件因素的協同作用下可以致病。
沿著硒的抗氧化功能著眼，在病區(qū)低硒食物的影響下，人的心肌細胞膜、細胞器膜或某些對氧敏感的細胞成分遭受體內失老弱病殘控制的脂類過氧化作用的損害，這有可難是形成心肌壞死的基本原因。組織化學研究發(fā)現心肌壞死灶周圍酸性磷酸酶活力上升，提示溶酶體膜可能受到損害。用病區(qū)糧喂養(yǎng)仔豬及大白很冷觀察到動物心肌脂肪酸氧化障礙，游離脂肪酸堆積；仔豬心肌琥珀酸脫氫酶及細胞色素氧化酶活力下降；病區(qū)兒童紅細胞總脂肪及總磷脂均低于非病區(qū)。心肌細胞生物膜完整性受損害問題，以及此問題與克山病心肌病變過程的聯系，或與條件因素的聯系，尚有待進行更多的工作。
除生物膜的損害外，從以往病理形態(tài)學的改變觀察結果發(fā)現：克山病人心肌改變的特點與心肌缺投送血病人心肌病理改變相似。因此，克山病人心肌病理改變的發(fā)生，可難與病人對氧的利用失常，心肌供氧不足有關。
克山病的病理主要見于心臟，表現為多發(fā)性灶性心肌壞死及其修復過程。其他胖器組織的病變不占重要地位。
20.5.1 心臟的大體改變
心臟多有不同程度的增重，橫徑增大。心腔普遍擴張，房、室壁厚度常無明顯改變。心肌色澤暗，彈性差，切面可見多數條索狀或斑點狀病變，灰白或灰黃色，不規(guī)則分布于肌壁內，一般左室壁及室間隔受累較重。 心外膜及凡內膜一般無異地常。少數病例可見附壁血栓。冠狀動脈無明顯狹窄或阻塞。
20.5.2 心臟的組織病理改變
心肌組織切片可見大小和形狀不一的病灶成簇或成帶分布。有的病例可見病灶分布與冠狀動脈 的小分枝走行一致。病灶內心肌實質細胞發(fā)生變性壞死。被及的傳導組織同樣可以受累。壞死的方式可分為液化性和凝固性兩種類。
液化性壞死是心肌細胞的漸進性浴解過程。開始肌漿內出現數目不等和小空泡，繼之空泡擴大、融合而細胞內其他成分逐漸消失，終于整個心肌細胞消失。凝固性壞死是心肌細胞的急性壞死方式。肌細胞失去原有紋理而呈現不規(guī)則的紅染顆塊及橫帶，隨后出現大量世噬細胞吞噬壞死細胞殘骸，并由膠原纖維增生形成瘢痕。這兩種類型的壞死經�；旌洗嬖�，但不同地區(qū)或不同型別的病例可 以某一類型壞死為主。
20.5.3 .心肌的超微結構改變
溶解性壞死的肌細胞表現為線粒體高度腫脹，基質透明，嵴斷裂消失，形成一些氣球樣囊胞，堆積在核周圍或原纖維之間。這種氣球樣變的線粒體壓擠原纖維及其他細胞器，原纖維逐漸變形，肌節(jié)松弛以至解體。最后剩下殘留的肌膜被 少量散亂的肌絲及無定形的分解產物包圍。凝固性壞死的心肌細胞表現為原纖維高度收縮和斷裂，形成大小不等 的肌絲質團塊及多個肌節(jié)緊縮而成的異常收縮帶。受損細胞 的線粒體結構緊密，與肌絲質團交錯分布。肌核固縮，核 染色質凝集成大塊。肌膜模糊不清或斷裂。除上述兩種基本改變外，在電鏡下還可以看到肌漿網擴張，肌膜高度彎曲 ，溶本科體及脂肪滴增多等 多種改變。在病變的心肌細胞內還看到了一些特殊的顆粒結構，其性質尚未明了。
2.5.4 其他臟器組織的病變
和心臟相比，其他臟器的改變很輕。骨胳肌中有時可檢出細小的壞死灶，以膈肌較常 見。小兒病例常伴間質性肺炎，肝脂肪變性、脾臟及淋巴結內淋巴濾胞生發(fā)中心細胞增生及吞噬活躍。各臟器的瘀血性改變與病程和心功能的代償狀態(tài)有關。
克山病是一種慢性過程的心肌病，臨床上根據心功能的代償狀態(tài)分為四型。20.6.1急型克山病多見于北方病區(qū)，寒冷季節(jié)高發(fā)。主要表現為急性心源性休克及嚴重的心律紊亂。體力負荷或精神刺激可成為誘發(fā)因素。起病驟，主訴頭昏，心難受，胸悶，腹痛，惡心及頻繁嘔吐�；� 者面色晦暗，皮膚濕冷，呼吸膚淺，體溫偏低，表情淡漠或煩燥不安。血壓低，脈壓小。心界向兩側擴大，心音減弱。室性早搏頻數，常呈二聯律、三聯律及陣發(fā)性心動過速。重者可有二度或三度房室傳導阻滯或心房纖顫 。心電圖檢查 的主要發(fā)現是ST段移位，常呈上向性或下向性單向曲線長春偏 移的幅度常與心源性休克的程度平行。QT間期延長及房室傳導阻滯亦屬常見，但很少發(fā)現有異常Q波。心電圖異�？梢噪S殶情好轉而恢復。X線檢查可見心臟向兩側擴大，橫徑下移，搏動減弱。白細胞計數增高，多在10，000~20，000/mm3之間。血清谷草轉氨酶、磷酸肌酸激酶及乳酸脫氫酶同功酶的活力均明顯升高，其升高的程度與心蠄損傷的程度成平行關系。
急型克山病往往因嚴重休克和心律紊亂造成死亡。如救治及時，處理得當，約三分之二的病例可以達到臨床治愈。
20.6.2 亞急型克山病
主要見于兒童，發(fā)病數遠多于急型及慢型病例。發(fā)病高峰北方在冬春季，南方在夏秋季，起病稍緩慢，主要表現有倦怠、微熱、氣喘、食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉及陣發(fā)性持續(xù)性腹痛。查體見患兒面色灰暗，眼瞼浮腫，呼吸膚淺、脈搏細弱，血壓下降。心界輕度或中度擴大，心率快，全心音或第一心音低鈍，常聞舒張期奔馬律。肝腫大，有壓痛，下肢可有凹性水腫。心電圖多哪現ST段移位及T波改變，以V 及V 導聯較多見。X線見心臟常成球形增大，心底部增寬，搏動減弱。血液化學改變與急型病人的趨勢一致，但程度可難較弱。
亞急型克山病不似急型兇險，如能早期 發(fā)現及時治療，相當多的病例可以在三個內恢復正常。但也有部分病癥狀出現后，心功能迅速惡化，心臟明顯擴大，短期內發(fā)生急性全心衰竭。這種病例一般預后不良。
20.6.3 慢型克山病
可以在不知不覺中緩慢發(fā)展而成，也可由其他型克山病轉化而來。主訴為勞累后氣急、無力、浮腫、尿少等。查體見患者呈慢性病容，雙頰暗紅，頸靜脈怒張。心界明顯向兩側擴大，左側可達左腋前線，右側可達胸骨旁線。兒童病例可見心前區(qū)隆起，心尖搏動點彌散。聽診第一心音減弱，常 可聞到舒張期奔馬律。心律失常以室性早搏最多見，心房纖顫多發(fā)于中老年患者。肝臟中度或重度腫大，可有全身凹性浮腫及腹水。心電圖可檢出束枝傳導阻滯、房室傳導阻滯、室性早搏及心房纖顫等 改變。X線檢查可見心臟重度增大。白細胞計數政黨約半數病人血沉加快。血清乳酸脫氫酶同功酶的活力增高，其水平常與心力衰竭的程度相平行。
慢型克山病人往往癥狀 不很明顯，但心臟卻已重度擴大，稍加負荷功能很易衰竭。
20.6.4 潛在型克山病
多數為自然發(fā)生，少數為由其他型好轉而來。患者無明顯的自覺癥狀，心臟不增大或輕微增跑龍?zhí)�，或可查到室性早搏。兒童病例多伴有肝臟腫大。心電圖檢查 ，完全性或不完全性右束枝傳導阻滯最為常 見，甚至是某些病例的僅有陽性發(fā)現。
克山病病因不明，沒有特異的診斷方法，需結合流行病學特點和臨床表現，排除其他 疾病進行確診。
克山病聽發(fā)病率雖有明顯的地區(qū)性，并在一定的季節(jié)和人群中多發(fā)。病區(qū)農民家庭的學齡兒童和生育期婦女最受累。從非病區(qū)標明入病區(qū)的人，要與當地農民過同樣生活，并持續(xù)三個月以上才能發(fā)病。
克山病不論那一型都必須有明確的心臟體征叨嘮心臟寺大，心律失常及心功能不全等 的臨床、實驗室或器械檢查所見。對心臟體征不診斷有困難的病人，可列為疑似，進行對癥治療和嚴密觀察。
急型克山病應注意與急性心肌啖、心肌梗塞心源性休克及感染中毒性休克等相鑒別。亞急型、慢型克山病應與風濕性心臟病二尖瓣閉鎖不全，冠狀動脈硬化性心臟病及心包炎等鑒別。
對各型克山病的治療，已經積累了一些 比較成熟的經驗，在《克山病防治工作標準》（試行)中已有全面總結�，F僅把要點引述如下。
（1)急型克山病的治療原則是努力代做到早發(fā)現、早診斷、早治療。積極糾正急性心功能不全，防止轉為慢型。
處理方法應首先采用大劑量維生素C靜脈注射，每次5~10g，直到休克緩解，心律失常得到糾正，繼之用較小劑量維持3~7天。與此同時應靜脈補液，使用亞冬眠療法，使用抗心律 不齊藥物和積極防治肺水腫。當患者出現心臟擴大和心衰體征時，應使用作用快的強心甙類。
為防止轉為慢型應注意加強生活指導。在急型表現得到控制后，一個月內不參加體力勞動，三個月 內復查一次。如出現心臟擴大等心衰體征時則應按慢型治療。
（2)慢型克山病的治療原則是長期服用洋地黃，控制鈉鹽攝入量，防止感染，減輕體力負荷，注意生活規(guī)律，采用營養(yǎng)素平衡而易于消化的膳食。
藥物治療主要是根據病人的臨床特點，選用適當的強心劑常年服用，直到心功能恢復Ⅰ級或心臟大小恢復正常。如在限制鈉鹽攝入及服用洋地黃后，仍有浮腫，可間斷并交替使用各種利尿劑。
（3)亞急型克山病的治療方法同慢型，但宜視病情選用亞冬眠藥物或鎮(zhèn)靜劑。常用洋地黃制劑靜注或快速飽和，后按癥狀和體征恢復程度給予維持量。對并存心源性休克者按急型治療。
（4)潛在型克山病的處理原則是注意生活管理，防止感染，婦女應計劃生育。對不穩(wěn)定的潛在型病人應對癥治療并隨訪觀察。
硒預防克山病的急發(fā)已證實有效。但由于硒的發(fā)病因素尚未完全弄清，因此比較妥當的預防辦法是：在開展綜合措施的前提下，重點進行補充硒的預防。
20.9.1 綜合預防措施
（1)大力開展愛國衛(wèi)生運動，改善環(huán)境衛(wèi)生及個人衛(wèi)生。
（2)飲 用過濾水、泉水或深井水，防止水源污染。
（3)注意包含衛(wèi)生，防止食物發(fā)霉變質。
（4)消滅鼠蟲。
（5)宣傳計劃生育，保證母子的營養(yǎng)和了衛(wèi)生條件。
（6)消除誘因，防煙、防署、防寒，避 免定神激動，過度疲勞及暴飲暴食。
（7)建立健康防治網，保證補充硒計劃落實到每一個人。要能早期發(fā)現并及時治療病人。
20.9.2 硒預防
主張硒預防克山病的理由為：低硒是克山病流行的必要因素。因此，補充硒后，即使病區(qū)仍有其它致病因素存在，也不致引起克山病的流行。補充硒的方式 如下：
（1)口服亞硒酸鈉片可用一次或2次連續(xù)給藥的簡化法：一次連續(xù)給藥法，是在每年高發(fā)季節(jié)到來前，按每周亞硒酸鈉劑量（1~5歲0.5mg；5~10歲1.0mg；10歲以上2.0mg)連續(xù)給藥7~10天，停藥3個月后，再連續(xù)給藥5天（次)。以上方法均可使發(fā)硒水平于預防期內維持在0.2ppm左右。
（2)食物預防 硒鹽及選擇富硒食物
①硒鹽：據現場觀察結果，當成人每日每人進食鹽量為15g時，則食鹽中含有10ppm的亞硒酸鈉，即能維持發(fā)硒在0．2ppm附近。因此，在開始前應先調查居民每日進食食鹽的量，若不足或超過15g，則應按比例提高或降低硒鹽中亞硒酸鈉的濃度，故規(guī)定硒鹽中亞濃度時應按實際測出值為準。居民食用硒鹽半年后始可將發(fā)硒提高到希望水平，故在給硒鹽前，應先用硒片連續(xù)服用7天。
②提高農作物的硒的含量-----用亞硒酸鈉溶 液噴于作物葉面；據西北水保所報告，稻田每畝亞硒酸鈉用量為1.5g時，收獲后的水稻含 硒量為0.04~0.059ppm；玉米每畝用量為1.2g時，收獲后的含 硒量為0.068ppm。所報告的糧食含硒量均在預防的需要范圍內。
③病區(qū)中的相對富硒食物的選擇：地區(qū)不同，同一谷物的含硒量不一定相同，如；黑龍江含硒量亦不一定相同。如；黑龍江病稻米含 硒量平均為0.023ppm，而西南病區(qū)0.07ppm。又不同谷物生長在同一地區(qū)的含硒量亦不一定相同。如黑龍江病區(qū)的玉米平均含硒量與西南病區(qū)稻米相當，但遠低于同地區(qū)的稻米。我國農村膳食中硒的主要來源是主食，故選擇當地的相對高硒品種進行推廣，在防病上具有一定的意義。病區(qū)中動物食品如豬腎、蛋類、禽肉，水產品小蝦、鱔魚于、鰍魚等以及海產動物食品含硒量較高，蔬菜中除菌蕈外，其他品種含硒量甚微，但菌類硒的生物利用率很低。宣傳病區(qū)居民多吃當地相對富硒食物，有助于改善硒的營養(yǎng)狀態(tài)。但由于在低硒地區(qū)，主食含硒量雖有相對高低之別，但絕對含硒量仍屬有限，且某些含硒量較高的動物性食品在目前某些病區(qū)內消耗量亦屬有限，故尚不能作為當前解決問題的主要途徑，難于從根本上改變硒的不足狀態(tài)和食物來源地區(qū)化的特點有所改變；從長錠看來，設法改善病區(qū)硒在自然界的循環(huán)，施硒肥以提高土壤中硒利用率，在提高作物生產條件下，使 土壤仍有足夠的硒供給作物，每日從食物進入人體的硒就能滿足需要。
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