（一)概述
闌尾是人體空腔器官中單口盲端臟器、位于盲腸末端。闌尾的解剖位置多樣，居盲腸后內(nèi)約66％，至盆腔入口約31％，居漏斗盲腸下約2％，而居前位的僅約1％。其體積長(zhǎng)約8～9cm，腔徑很小約0.2～0.3cm。由于闌尾系膜和小腸系膜相同，小于長(zhǎng)管的長(zhǎng)度，所以闌尾常是彎曲的。
供應(yīng)闌尾的血液主要是由回結(jié)腸動(dòng)脈的一終末分支進(jìn)入闌尾系膜游離側(cè)，再分支達(dá)闌尾壁。切除闌尾時(shí)先在回腸下緣鉗夾闌尾系膜游離緣，控制闌尾動(dòng)脈本干，因闌尾根部的一支動(dòng)脈與盲腸后動(dòng)脈相交通。而其靜脈、淋巴管沿動(dòng)脈分布。循環(huán)途徑由靜脈血經(jīng)結(jié)腸靜脈，腸系膜上靜脈，門靜脈分布到肝內(nèi)。淋巴結(jié)分布沿動(dòng)脈回流可以到達(dá)右結(jié)腸動(dòng)脈部位，于十二指腸的肝曲部的結(jié)腸系膜淋巴結(jié)。闌尾壁的結(jié)構(gòu)與胃腸壁的結(jié)構(gòu)一樣，有內(nèi)腔粘膜層，肌層及漿膜層。
1．病因
（1)闌尾腔內(nèi)異物 正常情況有盲腸內(nèi)容物，與結(jié)腸一樣闌尾有蠕動(dòng)功能，一般可以排出進(jìn)入腔內(nèi)容物。闌尾的粘膜有吸收水的功能，因此糞便在腔內(nèi)產(chǎn)生硬結(jié)，體積逐漸增大，不能排出而產(chǎn)生梗阻時(shí)引起闌尾發(fā)炎。闌尾也似膽囊產(chǎn)生結(jié)石、還可受小的果核、蛔蟲等嵌頓梗阻而發(fā)病。
（2)病理 闌尾的急性炎癥組織學(xué)改變?yōu)楸还Ｗ璨课坏恼衬こ溲?a class="channel_keylink" href="http://zxtf.net.cn/tcm/2009/20090113023349_77551.shtml" target="_blank">水腫、中性多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)。炎癥向深部發(fā)展，或繼之血管內(nèi)血栓形成，產(chǎn)生組織壞死。致病菌有多種，由于腸腔內(nèi)菌種很多難以確定。厭氧菌被認(rèn)為是主要的致病菌。
3．臨床表現(xiàn) 多數(shù)闌尾炎繼發(fā)于闌尾梗阻，開始的癥狀是克服梗阻的強(qiáng)度引起陣發(fā)性腹痛。由于闌尾的神經(jīng)供應(yīng)來自脊髓胸8、9或9、10節(jié)，疼痛反應(yīng)在體表部位為臍以下或臍周圍。由于闌尾的特殊解剖位置及活動(dòng)、神經(jīng)支配等，因而疼痛往往有上腹以下轉(zhuǎn)移性腹痛，轉(zhuǎn)移性右下腹痛可能系炎性病變的闌尾刺激到腹膜所致。當(dāng)發(fā)展到有漿膜感染時(shí)不難查出壓痛點(diǎn)和肌緊張。腰大肌受到刺激時(shí)，將病人置于左側(cè)臥位，髖和膝各屈90°，內(nèi)旋股骨產(chǎn)生疼痛。闌尾發(fā)炎引起胃腸反應(yīng)亦可產(chǎn)生嘔吐但較少。腹膜后闌尾炎還可引起排便反射，以及排尿次數(shù)增加等癥。
闌尾壁有明顯感染時(shí)體溫可上升0.5℃～1.0℃如有闌尾周圍炎、闌尾壞死、腹膜炎、體溫升高更明顯。體溫升高主要是闌尾的發(fā)炎，毒素作用體溫調(diào)節(jié)中樞，從而產(chǎn)生體溫增高，血象升高。
4．診斷根據(jù)病人有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、嘔吐、腰大肌試驗(yàn)陽性、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓等癥即可作出診斷。異位闌尾炎疼痛非規(guī)則性、轉(zhuǎn)移性右下腹痛不典型，因而最終診斷較困難、應(yīng)仔細(xì)鑒別。此外還應(yīng)與有些引起類似癥狀的疾病相區(qū)分。結(jié)合化驗(yàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在感染局限于闌尾壁內(nèi)時(shí)常達(dá)0～1×105/L左右，80％以上為中性多核細(xì)胞。如中性多核達(dá)0.9以上，白總分計(jì)數(shù)達(dá)0～2×105/L以上時(shí)感染加重，甚者化膿穿孔。
（二)激光術(shù)前準(zhǔn)備
闌尾炎（包括急性、慢性闌尾炎)一旦確診即應(yīng)盡快手術(shù)切除。手術(shù)前給予抗生素治療。不能進(jìn)食zxtf.net.cn及嘔吐嚴(yán)重者根據(jù)情況適當(dāng)補(bǔ)液。
手術(shù)麻醉一般常用腰麻或硬膜外麻醉，或局部麻醉。
（三)激光手術(shù)
闌尾炎的激光手術(shù)切除步驟與傳統(tǒng)外科手術(shù)步驟相同，在無菌鋪敷下，使用Nd：YAG激光刀頭（切割前削去刀頭外保護(hù)層、石英纖芯外露2～3mm、并用特制18號(hào)硬膜外針管即刀柄與光纖接牢)。手術(shù)由助手協(xié)助術(shù)者進(jìn)行。
患者取仰臥位，按闌尾解剖選擇切口，右手持光刀從切口一端直接切開皮膚，切口如有出血點(diǎn)，用光刀頭接觸出血點(diǎn)用1秒時(shí)間止血，切口的長(zhǎng)度約6cm。但是不明的闌尾病變或者考慮手術(shù)較復(fù)雜的可選擇腹直肌切口等。切開皮膚后再切開皮下組織。按腱膜纖維方向用剪刀剪開腹外斜肌腱膜。用拉鉤將腹外斜肌腱膜向兩邊拉開，暴露腹內(nèi)斜肌。有出血的血管不必結(jié)扎起激光，用紗布稍作輕壓，看準(zhǔn)出血點(diǎn)后，光刀直接止血，每次出光功率40W為0.1秒。腹內(nèi)斜肌顯露后沿肌纖維方向剪開腱膜，術(shù)者及助手各持一把止血鉗交替插入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌內(nèi)，邊撐邊分開肌纖維直達(dá)腹膜外脂肪組織，徹底顯露腹膜。術(shù)者和助手各用一把組織平鑷提起腹膜，交替放松鑷子一次，食指和拇指輕捏提起腹膜有否夾住腸壁，為防夾住腹腔內(nèi)臟器在切開腹膜時(shí)將提起處腹膜切破。證明無臟器夾住損傷時(shí)，提起已切破的腹膜口緣。在兩把鑷子之間將腹膜沿拉開肌纖維方向剪開腹膜。操作時(shí)，剪子于腹膜下的半葉剪輕向上提起剪，或用兩指伸入切口保護(hù)臟器再剪開腹膜。切口用兩把止血鉗夾住邊緣，有膿液溢出及時(shí)吸盡。切口用鹽水紗布?jí)|保護(hù)。
切開腹膜后，用拉鉤牽開切口，顯露手術(shù)野后將小腸或大網(wǎng)膜推向內(nèi)側(cè)，在右髂窩部尋找盲腸。并沿盲腸后順結(jié)腸帶向下后探尋闌尾。用海綿鉗或手指將盲腸輕輕提出切口外，顯露闌尾根部。被牽出的盲腸用鹽水紗布蓋住，并用拇指和食指輕輕捏住，防止盲腸滑回腹腔內(nèi)。用彎止血鉗夾住闌尾尖端的系膜，將闌尾提出切口外面，徹底顯露闌尾及其系膜。在闌尾根部系膜的無血管區(qū)域內(nèi)用止血鉗刺一小孔。兩把彎止血鉗通過小孔夾住系膜及闌尾血管，在兩止血鉗之間用光刀切開系膜，同時(shí)分別用絲線結(jié)扎。注意近端系膜結(jié)扎兩道，或先結(jié)扎一道后再縫扎一道。短小而肥厚的闌尾系膜含脂肪較多及感染水腫，可用兩把彎止血鉗從尖端系膜部開始，分段夾住系膜后用光刀切斷，結(jié)扎，直到根部，闌尾系膜完全分離。用光刀切斷的闌尾系膜，其斷端在不結(jié)扎的時(shí)候也無出血，Nd：YAG激光光波為1.06μm，一般2mm以下動(dòng)脈血管可直接封閉。為防萬一，在切斷闌尾系膜后結(jié)扎或縫扎更安全。游離的闌尾用闌尾鉗夾住，提起闌尾，再用止血鉗在闌尾根部壓榨一下，用1號(hào)腸線絲線在壓榨部的闌尾根部用蚊式直止血鉗靠近結(jié)扎處夾住，光刀切斷。闌尾根部炎癥嚴(yán)重或形成壞疽，不要用止血鉗壓榨。闌尾根部炎癥嚴(yán)重或形成壞疽，不要止血鉗壓榨，因壓榨后有壓斷的危險(xiǎn)，可用腸線輕輕結(jié)扎。在距闌尾根部0.5cm的盲腸壁上，用絲線作一荷包縫合，注意縫線僅穿過漿肌層，先不要收緊打結(jié)。在闌尾根部的一側(cè)用濕紗布折疊數(shù)層保護(hù)，以免光刀切斷闌尾時(shí)不慎傷及其他組織，也可避免闌尾腔內(nèi)容物污染周邊組織。在闌尾結(jié)扎處的遠(yuǎn)側(cè)約0.5cm處，用直止血鉗夾住闌尾，并用光刀于止血鉗下切斷闌尾。將切下闌尾提離切口，濕紗布清潔盲腸殘端闌尾，如需要可用光刀對(duì)殘端闌尾面凝固。處理完畢，取去紗布。光刀切斷闌尾后，不必按以往手術(shù)切開用純石碳酸及酒精處理，因光刀切割時(shí)病菌均被激光高溫殺滅。
提起蚊式止血鉗，將闌尾殘端塞入荷包口，并將荷包縫線收緊打結(jié)，使闌尾殘端完全埋入。如果闌尾殘端埋入不夠理想，再在荷包縫合口外做幾針漿肌層間斷縫合以加固殘端的埋入。仔細(xì)檢查闌尾系膜無出血，骼窩無積液，將盲腸放回原位，膜腹用2號(hào)鉻制腸線或絲線縫合，關(guān)閉腹腔。在關(guān)閉前如闌尾有滲出物，凝有腹腔感染的可能，應(yīng)用甲硝唑液100mL沖洗盲腸及右髂窩，然后吸出沖洗液，另用30～50mL甲硝唑液注入髂窩并保留于內(nèi)。腹內(nèi)斜肌肌膜用細(xì)絲線間斷縫合�；撔躁@尾炎及闌尾穿孔縫合肌膜前，用無菌鹽水沖冼切口，以減少感染的可能性。用中號(hào)絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜，再用細(xì)絲線間斷分別縫合皮下組織及皮膚。手術(shù)中見闌尾穿孔，腹腔內(nèi)有膿較多，在吸除腔內(nèi)膿液，放置煙卷引流條于切口下方引出。
（四)術(shù)后處理
闌尾炎激光術(shù)后給予抗生素治療7～10天，尤其是壞疽性及化膿性闌尾炎術(shù)后，常用青霉素、慶大霉素或是鏈霉素治療。闌尾炎的致病菌中，厭氧菌為主，在術(shù)后的治療中應(yīng)靜滴甲硝唑液。同時(shí)大劑量靜脈滴入維生素丙。一般短期沖擊療法用4～6克/日，對(duì)化膿性等闌尾炎激光術(shù)后不會(huì)有何影響，有積極的協(xié)同作用。除靜脈給予外，還可口服多簇維生素類。禁食有水、電解質(zhì)平衡失調(diào)者靜脈補(bǔ)液很有必要。術(shù)后一般平臥休息，化膿性闌尾炎引起腹膜炎患者取半臥位，以利引流。飲食應(yīng)視急性單純性闌尾炎及闌尾膿腫無合并癥等具體情況給予流質(zhì)，半流質(zhì)或軟飲；合并腹膜炎者，初期必禁食，根據(jù)以后zxtf.net.cn/yaoshi/情況再給予飲食。術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)。
