自發(fā)性食管破裂系指健康人突然發(fā)生食管破裂，因多數(shù)發(fā)生于飲酒、嘔吐之后，食管壁全層破裂，故有人稱(chēng)之為嘔吐后食管破裂。有時(shí)與胃酸分泌有關(guān)系，有人稱(chēng)之為食管消化性穿孔。為了區(qū)別器械損傷等外傷性穿孔，有人稱(chēng)之為非外傷性食管穿孔。
與Mallory-Weiss綜合征不同處是后者僅有食管粘膜撕裂、出血，而非全食管壁穿孔。故有人認(rèn)為Mallory-Weiss綜合征是不完全食管破裂，而自發(fā)性食管破裂為完全性的食管撕裂。
過(guò)去一向認(rèn)為自發(fā)性食管破裂是嚴(yán)重致命的，成功救治是困難的，但近來(lái)由于對(duì)此病認(rèn)識(shí)上的提高，診斷及時(shí)，處理合理，病變率有所下降。
一、發(fā)病原因
自發(fā)性食管破裂的原因和機(jī)理尚未完全清楚。雖然不是100%的病人都在發(fā)病時(shí)有嘔吐，但大多數(shù)病人（70%～80%)均先有嘔吐繼有食管穿孔，所以嘔吐仍為最重要的發(fā)病原因。與嘔吐相聯(lián)系的是飲酒，嘔吐的病人多數(shù)是過(guò)食、飲酒之后發(fā)生嘔吐。但確有自發(fā)性食管破裂病人，在穿孔前既無(wú)飲酒，也無(wú)嘔吐。報(bào)道其他自發(fā)性食管破裂的原因有分娩、車(chē)禍、顱腦手術(shù)后、癲癇，等等。
嘔吐動(dòng)作是復(fù)雜的生理活動(dòng)（圖37-1)，既有體神經(jīng)也有內(nèi)臟神經(jīng)參與，結(jié)果是將胃內(nèi)容物排出體外。參加嘔吐活動(dòng)的有下述部分：唾液腺增加分泌，舌骨及喉頭拉向前方，軟腭上舉，聲門(mén)關(guān)閉，食管肌壁擴(kuò)張，賁門(mén)部松弛，橫膈強(qiáng)力收縮向下壓迫胃，胃底部則松弛，腹壁肌肉，如腹直肌、腹外斜肌，腹內(nèi)斜肌，有力收縮而向內(nèi)壓迫胃部，與胃賁門(mén)部松弛相反，幽門(mén)部收縮，所有上述動(dòng)作協(xié)調(diào)起來(lái)，將胃內(nèi)容物經(jīng)食管從口排出體外。如動(dòng)作不協(xié)調(diào)，例如食管上口環(huán)咽縮肌未松弛反而痙攣，結(jié)果造成食管內(nèi)壓力上升，由于胸膜腔壓力小于食管內(nèi)壓力，導(dǎo)致食管破入胸膜腔內(nèi)。上段及中段食管周?chē)M織器官較多，有支持力，而下段食管周?chē)僦С�，成少最常�?jiàn)的破裂處。尚未見(jiàn)到奇靜脈以上，主動(dòng)脈弓以上水平食管破裂的報(bào)道。食管下段左右側(cè)均可發(fā)生破裂，使食管內(nèi)容物進(jìn)入兩側(cè)胸膜腔。
以上解釋對(duì)大多數(shù)病例可以適用，對(duì)胸腹壓增加的情況，如分娩、車(chē)禍、癲癇發(fā)作后的食管自發(fā)性破裂也能適用。但對(duì)一些無(wú)嘔吐的病人、顱腦手術(shù)后發(fā)生食管破裂的病人則難以解釋。
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圖37-1 嘔吐動(dòng)作的機(jī)理
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圖37-2 自發(fā)性食管破裂部位
二、臨床表現(xiàn)
男性患者明顯多于女性，多數(shù)為青壯年，也可發(fā)生于50歲以上。
（1)病初癥狀為嘔吐、惡心、上腹痛、胸痛。1/3～1/2病人有嘔血。嘔吐的病人往往可有飲酒或過(guò)食史。痛的位置多為上腹部，也可在胸骨后、兩季肋部、下胸部，有時(shí)放射至肩背部。癥狀嚴(yán)重時(shí)可有氣短、呼吸困難、紫紺、休克等。
（2)體格檢查多表現(xiàn)為急腹癥，可有液氣胸的相應(yīng)體征，上腹壓痛，肌緊張，甚至板狀。食管、胃內(nèi)容物進(jìn)入胸、腹膜腔可引起化學(xué)性胸、腹膜炎，可以有急性化膿性縱隔炎及胸、腹膜炎的表現(xiàn)（圖37-2)。
食管破裂病人早期可以無(wú)發(fā)熱，血白細(xì)胞也不升高；稍晚則可以有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血白細(xì)胞增高。
（3)X線胸部透視具有重要價(jià)值，不少病人經(jīng)急診胸部透視發(fā)現(xiàn)一側(cè)液氣胸，而引起注意。X線胸片側(cè)位可見(jiàn)到縱隔氣腫，頸部皮下氣腫影，后前位有時(shí)可見(jiàn)到后下縱隔一側(cè)氣腫陰影，呈三角形。考慮到食管破裂時(shí)，應(yīng)作吞碘油拍片，明確診斷。
（4)發(fā)現(xiàn)液氣胸后，行診斷性穿刺，簡(jiǎn)易而且必要。如抽出物為血性酸味液體，或發(fā)現(xiàn)食物渣滓，則可以確診。如穿刺前口服少量美藍(lán)液更能明確顯示。穿刺液淀粉酶值可以很高。
如食管內(nèi)容物先破入縱隔，形成包裹，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間再破入胸膜腔內(nèi)，則臨床表現(xiàn)有相應(yīng)的變化。
食管破裂所引起的縱隔、胸膜感染，多為雜菌性。臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速。少數(shù)病例食管、胃內(nèi)容物破入兩側(cè)胸膜腔，則呼吸困難明顯，可危及生命。
三、診斷及鑒別診斷
自發(fā)性食管破裂的診斷并不復(fù)雜，過(guò)去誤診原因主要是①對(duì)此病無(wú)認(rèn)識(shí)；②對(duì)急腹癥等病人沒(méi)有執(zhí)行必要的常規(guī)胸部透視；③對(duì)急腹癥病人臨床表現(xiàn)異常時(shí)，沒(méi)有找胸外科專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診。
急診醫(yī)師對(duì)急腹癥病人應(yīng)進(jìn)行以下檢查，則能發(fā)現(xiàn)自發(fā)性食管破裂：①?lài)I吐后腹痛、胸痛病人要進(jìn)行胸部透視，檢查有無(wú)液氣胸；②對(duì)液氣胸應(yīng)立即作診斷性穿刺，檢查積液性質(zhì)，根據(jù)情況，可以先口服少量美藍(lán)液；③胸部透視如顯示不清，應(yīng)攝正、側(cè)位立位胸片，觀察有無(wú)縱隔氣腫；④飲酒、過(guò)食后嘔吐病人訴急性腹痛、胸痛時(shí)，如情況允許可吞咽40%碘酒劑行食管造影。
四、處理
自發(fā)性食管破裂的治療方法及病人預(yù)后，與診斷早晚、破裂口大小、進(jìn)入胸腔胃內(nèi)容物的數(shù)量、污染程度等有密切關(guān)系。自發(fā)性食管破裂一般為縱形破口，很少橫行，一般長(zhǎng)度4～7cm。如破口小，病人立即來(lái)診，進(jìn)入胸膜腔內(nèi)的食物殘?jiān)�，胸腔引流徹底，感染得以及時(shí)控制，可以不經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)，破口的愈口機(jī)會(huì)大。如破口大，進(jìn)入胸膜腔內(nèi)的胃內(nèi)容物量多，食物殘?jiān)茨芤鞲蓛�，病人�?lái)診較遲，肺膨脹不佳，或延誤診斷，形成膿胸、縱隔炎等，則單純引流、鼻飼或空腸造瘺往往形成慢性食管-胸膜-皮膜瘺，破口自行愈合的機(jī)會(huì)甚小。
一旦形成食管-胸膜-皮膚瘺則需延期修補(bǔ)，甚至需作部分食管切除，以腸管代替食管的手術(shù)。有時(shí)需作部分肋骨切除，以消滅膿腔及瘺道。
如破裂后不超過(guò)24h，積極早期行zxtf.net.cn/wsj/開(kāi)胸、局部食管修復(fù)手術(shù)，也有愈合的機(jī)會(huì)。如果胸腔沖zxtf.net.cn/hushi/洗干凈，胸腔術(shù)后引流通暢，肺膨脹良好，經(jīng)過(guò)胃腸道外營(yíng)養(yǎng)支持，或空腸造瘺營(yíng)養(yǎng)支持，使破口愈合，則能縮短治療時(shí)間，避免復(fù)雜的治療措施。
過(guò)去認(rèn)為自發(fā)性食管破裂是嚴(yán)重致命并難以成功救治的。近來(lái)由于認(rèn)識(shí)提高，能夠早期診斷，及時(shí)治療，有所改觀。但總的說(shuō)來(lái)病死率仍然很高，應(yīng)予警惕。
（徐樂(lè)天)
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