婦產(chǎn)科學(xué):第六節(jié)　羊水栓塞

羊水及其中的有形成份（加上皮鱗屑、粘液、毳毛、胎糞、皮脂)進入母血循環(huán)，引起肺栓塞、休克、凝血功能障礙等一系列癥狀的綜合征，稱之為羊水栓塞。此征一般發(fā)生于分娩過程中，亦可發(fā)生于中期妊娠引產(chǎn)后。起病急，無先兆，發(fā)生率雖低，但死亡率高，總死亡率>86%，其中有25～50%在1小時內(nèi)死亡。為一嚴重而危險的產(chǎn)科并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡主要原因之一。

一、病因

（一)子宮、宮頸靜脈或胎盤附著部位的血竇有裂口存在（如宮頸裂傷、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)、前置胎盤、胎盤早剝、羊膜囊穿刺引產(chǎn)等)，且胎膜已破者。

（二)有引起宮內(nèi)壓增高，促使羊水進入母體循環(huán)的因素，如宮縮過強或強直性收縮、催產(chǎn)素應(yīng)www.med126.com用不當；又如破膜后兒頭下降或剖宮產(chǎn)急于在宮縮時取胎兒，均可阻擋羊水流出，使宮內(nèi)壓升高，將羊水逼入母血循環(huán)。

（三)死胎在2～3周內(nèi)胎膜強度減弱而滲透性增強；羊水渾濁，刺激性強；均與本征發(fā)生有一定關(guān)系。

二、病理改變

主要表現(xiàn)為：(一)肺動脈高壓及肺水腫，急性右心衰竭及周圍循環(huán)衰竭；(二)過敏性休克；(三)低氧血癥；(四)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)。

當羊水中的有形成份及羊水促使血液凝固形成的纖維蛋白栓進入肺循環(huán)后，使肺小血管阻塞狹窄，同時迷走神經(jīng)興奮，引起反射性肺血管痙攣和支氣管分泌亢進。肺小動脈和微血管內(nèi)壓突然升高，導(dǎo)致急性右心衰竭。左心房的回心血量顯著減少，致左心室排血量亦減少引起周圍循環(huán)衰竭，血壓下降。加之羊水中胎糞或其它顆粒物質(zhì)可能為致敏原，使羊水栓塞時發(fā)生類似過敏反應(yīng)的寒戰(zhàn)及血壓迅速下降或消失。

由于肺動脈高壓，灌流量減少，使通氣/血流比例失調(diào)而出現(xiàn)急性呼吸衰竭和肺水腫，引起嚴重的全身低氧血癥，使之全身組織和重要器官功能障礙，特別是肺、腦、腎功能障礙可導(dǎo)致產(chǎn)婦迅速死亡。

羊水栓塞有50%并發(fā)DIC。因為妊娠期凝血因子增加，纖溶活性降低，本身即呈高凝狀態(tài)，而羊水中富含凝血活酶，一旦進入血流，可引起急性DIC，出現(xiàn)暫時性高凝狀態(tài)，使血中纖維蛋白原下降，同時激活纖溶系統(tǒng)，使血液由高凝狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)入纖溶狀態(tài)，致血液不凝而發(fā)生嚴重的產(chǎn)后出血。

三、臨床表現(xiàn)和診斷

早診斷，早治療，是挽救患者的關(guān)鍵。但本征不易做到早診斷，故只有根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷后，就應(yīng)立即進行搶救，在搶救的同時進一步檢查以確診。

（一)臨床表現(xiàn)

1．休克期　多突然發(fā)生，先有一聲驚叫，有的伴寒戰(zhàn)、抽搐，數(shù)秒內(nèi)出現(xiàn)青紫、呼吸困難、胸悶、煩燥不安和嘔吐，短時間內(nèi)進入休克狀態(tài)。多數(shù)短時間內(nèi)死亡，少數(shù)出現(xiàn)右心衰竭癥狀，右心室急性擴大，心律快，頸靜脈怒張，肝腫大且壓痛。同時出現(xiàn)肺水腫，患者呼吸困難，咳嗽、咯粉紅色泡沫狀痰，雙肺滿布啰音。繼而呼吸循環(huán)衰竭、昏迷。

2. 出血期　產(chǎn)后有大量持續(xù)不斷的陰道流血，血不凝，即使宮縮良好流血也不會停止，同時全身有廣泛出血傾向，皮膚、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道、切口創(chuàng)面以及穿刺部位等處廣泛出血和出現(xiàn)瘀斑、瘀點。

3. 腎功能衰竭期　出現(xiàn)少尿、無尿以及尿毒癥癥狀。由于休克時間長，腎臟微血管栓塞缺血而引起腎組織損害所致。

上述三個階段有時不全出現(xiàn)，分娩期常以肺動脈高壓為主，而產(chǎn)后以凝血功能障礙為主。

（二)輔助檢查

1.血液沉淀試驗：取上或下腔靜脈的血液作沉淀試驗，血液沉淀后分三層，底層為細胞，中層為棕黃色血漿，上層為羊水碎屑。取上層物質(zhì)作涂片染色鏡檢，如見鱗狀上皮細胞、粘液、毳毛等，即可確診。

2. X線拍胸片：可見彌漫而散在的點片狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布，輕度肺不張及輕度心臟擴大。

3. 心電圖：提示右心房及心室擴張，心肌勞損。

4. DIC的實驗診斷 三項篩選試驗全部異常，即血小板計數(shù)150×10⁹/L以下；凝血酶原時間>15秒；纖維蛋白原在1.6g/L以下，即可做出彌漫性血管內(nèi)凝血的診斷。如只有兩項異常，應(yīng)再做一項纖溶試驗，如有異常，方可確診。

DIC的化驗檢查

四、預(yù)防

（一)嚴格掌握剖宮產(chǎn)、剝膜、破膜、擴張宮頸等手術(shù)的指征。人工破膜要在宮縮間歇時進行。剖宮產(chǎn)應(yīng)盡量吸盡羊水后再娩出胎頭。

（二)合理使用宮縮劑，防止宮縮過強，對死胎及胎膜早破者更應(yīng)謹慎。

（三)急產(chǎn)或產(chǎn)力過強酌情用宮縮抑制劑。遇高張性宮縮時，在宮縮間歇時破膜，盡量放出羊水。

（四)避免創(chuàng)傷性陰道手術(shù)，如高中位產(chǎn)鉗術(shù)、困難的毀胎術(shù)。

（五)嚴格掌握羊膜腔穿刺術(shù)的指征，用細穿刺針，技術(shù)應(yīng)熟練準確。避免反復(fù)穿刺。

五、處理

原則抗過敏、抗休克；解除肺動脈高壓，改善心肺功能；糾正凝血障礙；防治腎衰及感染；正確處理產(chǎn)科問題。

（一)抗過敏抗休克

1.氣管插管，另壓給氧。

2.腔靜脈插管監(jiān)護中心靜脈壓，指導(dǎo)輸血輸液量及速度。

3.及早使用大量抗過敏藥。氫化考地松200mg靜推，其后100～300mg加入液體中靜滴或地塞米松20mg靜推，繼用20mg靜滴。

4.補充血容量，以低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理鹽水為宜。尤以前者，及早應(yīng)www.med126.com用對防止和阻斷DIC的發(fā)展有效。

5.升壓及擴血管藥物的應(yīng)用：（1)多巴胺20～80mg加于右旋糖酐或葡萄糖液中靜滴。（2)阿拉明20～80mg靜滴，常與多巴胺合用。（3)酚妥拉明3～5mg靜推，或20～40mg靜滴。若與快速利尿劑合用，有利于肺水腫消退。

6.糾正酸中毒，可用4%碳酸氫納靜滴。

（二)解除肺動脈高壓，改善心肺功能

1.鹽酸罌粟堿首量30～90mg緩慢靜推，必要時肌肉或靜脈重復(fù)注射，每日量300mg，對心、腦、肺動脈均有擴張作用。與阿托品合用可阻斷迷走神經(jīng)反射，擴張肺動脈，為解除肺動脈高壓首選藥。

2.阿托品1～2mg，每15～30分鐘靜脈注射一次，直至面部潮紅，癥狀好轉(zhuǎn)為止。

3.氨茶堿250～500mg靜脈注射。

4.毒毛旋花子甙K0.25mg或西地蘭0.4mg靜脈注射。

（三)糾正凝血功能障礙

1.抗凝劑肝素　可防止微血栓的形式。在DIC高凝階段應(yīng)用效果好，在纖溶亢進期應(yīng)用應(yīng)與與抗纖溶劑及補充凝血因子的同時應(yīng)用。分娩后應(yīng)慎用。用量：1mg/kg體重（1mg=125^U)，24小時總量為150～200mg。首量50mg加入100ml生理鹽水中，60分鐘滴完。為預(yù)防DIC，可用小量0.25～0.5mg/kg（12.5～25mg)每12小時一次，皮下注射。一旦DIC得到控制，促凝血因素解除，肝素用量應(yīng)迅速減少，以防過量而致出血。如疑有肝素過量，可用1%魚精蛋白對抗，1mg可中和1mg肝素，效果迅速。

2.抗血小板粘附和聚集藥物。除低分子右旋糖酐外，可用潘生丁450～600mg靜滴。

3.抗纖溶藥物　使用肝素后，纖溶活性過強而出血不止時可加用，如對羧基芐胺、6-氨基已酸等。

4.新鮮血及纖維蛋白原輸入。在肝素保護下補充凝血因子。亦可輸入纖維蛋白原，一次4～6g，每1g可提高血漿纖維蛋白原0.5g/L。

（四)防治腎衰及感染

當休克糾正，循環(huán)血量補足時出現(xiàn)少尿，用利尿劑后尿量仍不增加者為腎功能衰竭，必須限水、限鹽，進食高糖、高脂肪、高維生素及低蛋白飲食。多尿期應(yīng)注意電解質(zhì)紊亂。選用對腎臟無損害的大劑量廣譜抗生素防治感染。

（五)正確處理產(chǎn)科問題，及早除去病因

1.第一產(chǎn)程發(fā)病，胎兒不能立即娩出者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

2.第二產(chǎn)程發(fā)病者，應(yīng)及時助產(chǎn)娩出胎兒。

3.對無法控制的陰道流血患者，即使在休克狀態(tài)下，亦應(yīng)行全子宮切除術(shù)，以減少胎盤剝離面血竇大出血，且可阻斷羊水內(nèi)容物繼續(xù)進入母血循環(huán)，進一步導(dǎo)致病情惡化。術(shù)后留置引流條。