具有生長(zhǎng)能力及功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外部位者，稱為子宮內(nèi)膜異位癥。當(dāng)內(nèi)膜在子宮肌層內(nèi)生長(zhǎng)，且局限于子宮者，為內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，又稱子宮肌腺病；內(nèi)膜侵犯子宮肌層以外的組織，稱外在性子宮內(nèi)膜異位癥，其中以卵巢最為常見(jiàn)，此外子宮骶骨韌帶、子宮下段后壁漿膜層以及子宮直腸陷凹、乙狀結(jié)腸的盆腔腹膜、陰道直腸隔等處也較為常見(jiàn)，多發(fā)生于生育年齡婦女，近來(lái)發(fā)病率明顯增高。
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圖170 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生部位
一、病因
子宮內(nèi)膜異位癥為良性病變，但具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植能力。對(duì)于其發(fā)病原因，目前有多種學(xué)說(shuō)。
（一)子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)
月經(jīng)期脫落的子宮內(nèi)膜碎屑隨經(jīng)血逆流，經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔，種植于卵巢表面或盆腔其他部位。如嚴(yán)重的后傾后屈子宮及先天性宮頸狹窄或陰道閉鎖者，易并發(fā)本癥。剖宮取胎手術(shù)時(shí)，可將內(nèi)膜碎片帶至腹壁傷口上，形成腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。此為種植學(xué)說(shuō)的有力例證。
（二)體腔上皮化生學(xué)說(shuō)
卵巢生發(fā)上皮、盆腔腹膜、直腸陰道隔等都是由具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來(lái)，均具有潛在能力化生成為子宮內(nèi)膜樣組織。
（三)淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)
子宮內(nèi)膜碎屑通過(guò)淋巴或靜脈播散種植，可造成遠(yuǎn)隔器官的內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥，如肺、胸膜病灶等。
二、病理
內(nèi)膜異位癥的主要病理變化為異位內(nèi)膜周期性出血及其周圍組織纖維化。
內(nèi)在性內(nèi)膜異位癥局限于子宮肌層使子宮不規(guī)則增生，酷似子宮肌瘤，切面可見(jiàn)增生的肌組織也似肌瘤呈旋渦樣結(jié)構(gòu)，還可見(jiàn)散在紫褐色陳舊性出血斑點(diǎn)，且外周無(wú)包膜，此種病癥稱子宮肌腺瘤；異位的內(nèi)膜彌散于整個(gè)子宮肌壁，使子宮較均勻地增大，稱子宮肌腺�。▓D171)。
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圖171 子宮肌瘤病
外在性內(nèi)膜異位癥最常發(fā)生在卵巢，由于周期性出血，可出現(xiàn)血性囊腫，多為6～7cm直徑大小，表面為一層原纖維囊壁包繞，內(nèi)含棕黑色粘稠陳舊血液，又稱“巧克力”囊腫，多與周圍有緊密粘連。其次子宮直腸隱窩之腹膜、子宮骶骨韌帶、直腸陰道隔甚至直腸前壁，常有散在紫褐色出血點(diǎn)或結(jié)節(jié)，使腸壁與子宮后壁及卵巢間形成致密粘連，術(shù)中很難分離。
光鏡下能見(jiàn)到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)和出血。由于異位內(nèi)膜反復(fù)出血，上述典型組織結(jié)構(gòu)可能被破壞而難以發(fā)現(xiàn)。異位的子宮內(nèi)膜極少發(fā)生惡變，但卵巢巧克力囊腫可以惡變?yōu)閷m內(nèi)膜樣腺癌等，要引起注意。
三、臨床表現(xiàn)
癥狀與體征隨病變部位與范圍不同而異，并與月經(jīng)周期有密切關(guān)系，約20%患者無(wú)自覺(jué)癥狀。
（一)癥狀
1.痛經(jīng)與疼痛
主要表現(xiàn)為繼發(fā)性與漸進(jìn)性痛經(jīng)。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放散至陰道、會(huì)陰、肛門或大腿部。常于經(jīng)前1～2開(kāi)始，經(jīng)期第1天最劇，持續(xù)至經(jīng)后逐漸消退，但隨月經(jīng)周期而呈進(jìn)行性加重，www.med126.com且疼痛程度與病灶大小不成正比。當(dāng)異位內(nèi)膜累及子宮直腸陷凹及子宮骶骨韌帶時(shí)，多有性交疼痛和肛門墜脹感，經(jīng)期尤甚；腹壁疤痕子宮內(nèi)膜異位癥，經(jīng)期見(jiàn)腹壁瘢痕增大并感劇痛；腸道內(nèi)膜異位伴有腹瀉或便秘，甚至有周期性便血，大便時(shí)可引起難忍的疼痛；膀胱內(nèi)膜異位可出現(xiàn)周期性尿頻、尿痛或尿血；卵巢巧克力囊腫破裂時(shí)可引起急性腹痛和腹膜刺激征，酷似宮外孕破裂癥狀。
2.月經(jīng)失調(diào)
以經(jīng)量增多或經(jīng)期延長(zhǎng)為主，可能與內(nèi)膜增生或卵巢功能失調(diào)有關(guān)。
3.不孕
多數(shù)內(nèi)膜異位患者輸卵管并無(wú)阻塞，可因輸卵管與其周圍組織有粘連，而致蠕動(dòng)受限；少數(shù)患者輸卵管壁呈結(jié)節(jié)狀增厚、管腔可能被阻塞；子宮位置后傾固定、卵巢功能失調(diào)等原因，約74%以上患有不孕史。
（二)體征
內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥者，子宮多增大變硬，一般不超過(guò)3個(gè)月妊娠大小，多有壓痛，可能為局限性隆起，也可能為均勻性增大。
外在性子宮內(nèi)膜異位征者，可在子宮一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)捫及子宮相連的張力較大、不活動(dòng)包塊，有壓痛；在子宮骶骨韌帶、子宮后壁或子宮直腸陷凹處可捫及一至數(shù)個(gè)米粒至蠶豆大小不等的硬結(jié)，明顯觸痛，肛診時(shí)尤為明顯。如陰道直腸受累，在陰道后穹窿可觸及甚至可見(jiàn)到突出的紫褐色結(jié)節(jié)。
四、診斷
可根據(jù)病史、癥狀與體征作出診斷。但要注意有時(shí)癥狀與體征不一致，可能癥狀典型，但體征并不明顯，或體征較明確而癥狀不支持。對(duì)可疑病例試用藥物治療有效者亦可診斷，也可借助腹腔鏡檢查和活檢查組織作病理檢查以確診，甚至有時(shí)須經(jīng)剖腹探查，方能明確診斷。
五、鑒別診斷
（一)子宮肌瘤
子宮有不同程度增大，尤其是壁間子宮肌瘤與子宮肌腺瘤光憑婦科檢查不易區(qū)分。但子宮肌瘤無(wú)痛經(jīng)史及周期性下腹痛史。
（二)慢性盆腔炎
慢性盆腔炎患者疼痛不僅限于月經(jīng)期，平時(shí)亦有隱痛，且可能出現(xiàn)反復(fù)炎癥發(fā)作史，對(duì)抗炎治療有效，但內(nèi)膜異位癥抗炎治療則無(wú)效。還需注意凡診斷為慢性盆腔炎經(jīng)久治療癥狀不消者，應(yīng)考慮有內(nèi)膜異位癥之可能。
（三)盆腔惡性腫瘤
卵巢惡性腫瘤除在子宮旁捫及固定實(shí)性包塊外，也可能在盆腔內(nèi)觸及散在轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，因而易于子宮內(nèi)膜異位癥相混；直腸內(nèi)膜異位除便血外，尚可觸及硬塊而易誤診為直腸癌。但腫瘤患者一般體質(zhì)差，病情發(fā)展迅速，疼痛為持續(xù)性，與月經(jīng)周期無(wú)關(guān)。凡診斷不明確者，尤其疑有惡變者，應(yīng)盡早剖腹探查明確診斷。
六、預(yù)防
（一)防止經(jīng)血逆流 對(duì)明顯的后傾后屈子宮及宮頸管粘連、狹窄及閉鎖者，均應(yīng)糾正或及時(shí)手術(shù)治療。
（二)避免手術(shù)操作引起子宮內(nèi)膜種植 輸卵管通暢試驗(yàn)及造影應(yīng)在月經(jīng)凈后3～7天進(jìn)行，人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引時(shí)，不應(yīng)突然降低宮內(nèi)負(fù)壓，以避免宮內(nèi)破碎內(nèi)膜逆液流入腹腔；宮頸冷凍、電熨、錐切均不宜在經(jīng)前進(jìn)行，剖宮取胎時(shí)，應(yīng)避免宮腔內(nèi)容物流入腹腔或腹壁切口；在縫合子宮及腹壁切口前，用生理鹽水反復(fù)沖洗，以防內(nèi)膜種植。
七、治療
應(yīng)根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位及范圍以及是否有生育要求，加以全面考慮。
（一)激素療法
鑒于無(wú)排卵性月經(jīng)往往無(wú)痛經(jīng)，故要采用性激素抑制排卵，以達(dá)緩解痛經(jīng)的目的。適用于年輕、有生育要求及病變輕者。
1.孕激素 常用藥物有炔諾酮（婦康片)、甲孕酮（安宮黃體酮)、甲地孕酮（婦寧片)或異炔諾酮。自月經(jīng)周期第6～25天服藥，每日口服上述一種藥5～10mg，可連續(xù)服用3～6個(gè)周期。有此法可抑制排卵，并使異位內(nèi)膜退化。有人主張用大劑量合成孕激素3～10個(gè)月，輔以小劑量雌激素防止突破性出血，以造成類似妊娠的人工閉經(jīng)，稱為假孕療法。
2.雄激素 常用甲基睪丸素5mg，每日2次，舌下含服，或丙酸睪丸酮25mg，每周2次肌注，連用6～8周為一療程，兩療程之間停藥4周，可試用2個(gè)療程觀察效果。
3.丹那唑 常用量為每日400～800mg，分為2～4次口服，當(dāng)出現(xiàn)閉經(jīng)后劑量逐漸減少至每日200mg為維持量，一般從月經(jīng)第5天開(kāi)始服藥，連續(xù)治療6個(gè)月，在停藥后30～45天即能恢復(fù)排卵，并可提高受孕率。
此藥具有輕度雄激素和類孕激素作用，它可通過(guò)丘腦下部抑制排卵前LH高峰的出現(xiàn)，并能直接作用于子宮內(nèi)膜雌激素受體以抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)，使痛經(jīng)癥狀迅速消失。目前普遍認(rèn)為丹那唑是治療子宮內(nèi)膜異位癥較為理想的激素類藥物。由于其對(duì)肝腎功能有不良影響，用藥期間應(yīng)注意肝腎功能。
（二)手術(shù)治療
對(duì)藥物治療有不良反應(yīng)或無(wú)效者，可行手術(shù)治療，針對(duì)不同患者采用以下不同術(shù)式：
1.保留生育功能zxtf.net.cn/zhuyuan/手術(shù)
適用于年輕尚未生育的婦女。手術(shù)應(yīng)保留子宮，行單例卵巢囊腫切除或卵巢巧克力囊腫剝離術(shù)，輸卵管周圍粘連分離術(shù)，盆腔內(nèi)局部病灶電灼或切除，以及子宮懸吊術(shù)。術(shù)后癥狀多能改善，50～65%婦女術(shù)后有受孕可能。
2.保留卵巢功能手術(shù)
適用于35歲以下，已無(wú)生育要求的婦女。切除全子宮及盆腔內(nèi)其他病灶，但保留一側(cè)或部分卵巢以維持患者卵巢內(nèi)分泌功能。
3.根治性手術(shù)
適用于近絕經(jīng)期或雖較年輕但病變嚴(yán)重，且激素療法無(wú)明顯療效者。行全子宮雙附件及分腔內(nèi)局部病灶切除。卵巢切除后，即使殘留部分異位內(nèi)膜，變可逐漸自行萎縮退化。術(shù)后視情況給予性激素治療。
4.腹腔鏡下手術(shù)治療
是近年國(guó)外較普遍采用的新技術(shù)，分為電凝、燒灼及電切或激光切除三種。初步觀察術(shù)后妊娠率較高。
