兒科學(xué):第一節(jié)　生長發(fā)育

小兒時期是人體生長發(fā)育的重要階段,小兒處于不斷的生長發(fā)育過程中,生長發(fā)育是小兒的基本特點,因此掌握小兒正常的生長發(fā)育規(guī)律才能認(rèn)識到異常,及時予以診治。

生長是指體格的增長和器官形態(tài)的增大，發(fā)育是指細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)的成熟和生理功能的完善，生長與發(fā)育兩者關(guān)系密切，不能截然分開，故一般統(tǒng)稱為生長發(fā)育。

影響生長發(fā)育的因素有：①遺傳：人類遺傳與疾病有密切的關(guān)系，其它如體形、身高、外貌等均與遺傳有關(guān)，應(yīng)重視遺傳因素及遺傳咨詢。②環(huán)境：包括胎內(nèi)和出生后各年齡階段的營養(yǎng)供應(yīng)、疾病影響，是否重視保健及體格鍛煉、早期教育。因此家庭、幼兒園、小學(xué)教育均會影響小兒的生長發(fā)育。③生活條件及經(jīng)濟條件等。④個體差異。

一、小兒年齡分期及其意義

小兒生長發(fā)育是一個連續(xù)的過程，又具有一定的階段性。據(jù)此，可劃分為不同的年齡期。不同的年齡期各具有一定的特點，了解各年齡期的特點及保健措施，將有助于掌握小兒特點及保健措施，小兒時期大致劃分為6個年齡期，各年齡期的主要特征和保健教育原則如下：

（一)胎兒期：妊娠前8周為胚胎期，第9周到分娩為胎兒期。自孕期28周至出生后1周為圍產(chǎn)期。遺傳因素、孕期感染、中毒、孕婦營養(yǎng)、心理狀態(tài)均為影響胎兒發(fā)育的因素。孕婦的保健，充分營養(yǎng)供應(yīng)，預(yù)防感染，保持良好的的精神狀態(tài)，定期檢查均有助于胎兒的發(fā)育。圍產(chǎn)期小兒死亡率約占新生兒死亡率的70%，因此尤其應(yīng)重視圍產(chǎn)期保健，防止胎內(nèi)感染和早產(chǎn)，必要時進行羊水脫落細(xì)胞染色體以及其它生化檢查，對某些遺傳性疾病和先天性畸形作出產(chǎn)前診斷，并采取相應(yīng)措施，可減低圍產(chǎn)期小兒死亡率。

胎兒期的保健措施包括孕婦咨詢、孕母營養(yǎng)、孕母感染性疾病的防治（如弓形體、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹、皰疹病毒以及梅毒等)、高危妊娠的監(jiān)測及早期處理、胎兒生長的監(jiān)測及一些遺傳性疾病的篩查等。

（二)新生兒期：從胎兒娩出、臍帶結(jié)扎后至滿28天。新生兒期是胎兒出生后生理功能進行調(diào)節(jié)并適應(yīng)宮外環(huán)境的時期，其問題多由于適應(yīng)不良所引起，如環(huán)境過冷、過熱均不相適應(yīng)。其它如先天性缺陷、早產(chǎn)、畸形等。新生兒期免疫功能不足，皮膚粘膜及其它屏障功能差易于感染。生長發(fā)育快而消化功能差，故開始喂養(yǎng)起即應(yīng)十分重視逐漸適應(yīng)其消化功能等。

新生兒期的保健措施重點是合理喂養(yǎng)，最好選用母乳喂養(yǎng)，保護隔離，預(yù)防感染，近年來強調(diào)產(chǎn)婦與新生兒即刻接觸并于數(shù)小時內(nèi)開始哺乳，不僅可以促進母乳分泌，而且對建立母嬰相依感情有重要作用。

（三)嬰兒期：自出生28天至1歲，此期以乳類為主食，生長發(fā)育迅速，如身長增長50%，體重增加200%，頭圍增加30%，開始出乳牙，能坐，會爬并開始學(xué)走，其生理功能仍在發(fā)育中，如此快的生長發(fā)育就需要的足夠的營養(yǎng)供應(yīng)，而消化功能不足，免疫功能差，易患急性感染性疾病及消化功能紊亂，營養(yǎng)不良等。

嬰兒期保健措施：提供母乳喂養(yǎng)，合理人工喂養(yǎng)及時添加輔食，有計劃地進行各種預(yù)防接種，注意預(yù)防呼吸道感染，促進正常生長發(fā)育。

（四)幼兒期：1～3歲。該期生長發(fā)育速度減慢，大腦皮質(zhì)功能進一步完善，語言表達能力逐漸豐富，模仿性增強，智能發(fā)育快，要求增多，能獨立行走、活動，見識范圍迅速擴大，接觸事物增多，但仍缺乏自我識別能力。感染性疾病及傳染病多。

保健措施：進行合理喂養(yǎng)并養(yǎng)成良好的飲食及衛(wèi)生習(xí)慣，進行語言訓(xùn)練及早期教育，注意安全護理及預(yù)防傳染病。

（五)學(xué)齡前期：3～6歲。學(xué)齡前期兒童的體格發(fā)育速度減慢，智能發(fā)育進一步加快，求知欲強，好問，好奇心強，自我控制能力仍差。

保健措施：本期應(yīng)重視潛在智能的開發(fā)，但應(yīng)循序漸進，避免強求，以適應(yīng)其發(fā)育速度，是進行學(xué)前教育的重要時期。應(yīng)培養(yǎng)熱愛勞動，愛集體的共產(chǎn)主義思想，仍應(yīng)注意供應(yīng)充分營養(yǎng)及安全護理。

（六)學(xué)齡期：6～12歲。學(xué)齡期兒童除生殖系統(tǒng)以外大部分器官已發(fā)育成熟，臟器功能特別是大腦發(fā)育更加完善，記憶力強，智力發(fā)育迅速，基本接近成人，機體抵抗力增強，感染性疾病減少，但變態(tài)反應(yīng)性疾病如結(jié)締組織病、腎炎、過敏性紫瘢等增多，疾病的表現(xiàn)基本上與成人相似。其保健措施，更應(yīng)重視思想教育，加強體格鍛煉，并宜參加適當(dāng)勞動。

二、小兒體格及精神發(fā)育

（一)體格生長：體格生長具有一定的規(guī)律性，年齡越小，增長越快，了解其發(fā)育的正常規(guī)律便于識別異常情況，從而可及時予以糾正。

1．體重：體重反映了機體生長發(fā)育的綜合情況，所以是判斷健康水平的重要指標(biāo)，是臨床工作中計算藥物劑量、輸液量和熱卡供應(yīng)等的主要根據(jù)，因此十分重要。體重增長有一定的的規(guī)律性，但年齡越大體重變動的正常范圍也越明顯，個體差異平均體重±10%。體重不足或增加緩慢、停滯提示營養(yǎng)不良或有慢性疾患。體重增長過速，超過一般規(guī)律，應(yīng)檢查是否為肥胖病。

體重增長的一律規(guī)律

⑴新生兒體重：初生體重與母親營養(yǎng)狀況、胎次、嬰兒性別等有關(guān)，足月新生兒出生體重男嬰平均為3.3公斤，女嬰平均為3.2公斤。出生體重不足2.5公斤者稱未成熟兒。

⑵一歲以內(nèi)體重增長規(guī)律，前半年每月增長約700克，后半年平均每月增長250克，因此，4～5月小兒的體重為初生的2倍6.6公斤。1歲體重為出生的3倍約9公斤。

半歲內(nèi)體重等于初生體重（公斤)+月齡×0.7

7～12個月體重等于初生體重(公斤)+6×0.7+(月齡- 6) ×0.25

1～2歲體重每月增長0.25公斤，故為9+3=12公斤

2～10歲體重(每年平均增加2公斤)=（年齡- 2)×2+12=年齡×2+8

10～12歲以后進入青春期，體重增加極快，不能按公式計算。

2．身長：足月初生兒的身長約為50厘米。身長增長的規(guī)律也是年齡越小，增長越快。第一年增長最快，全年約增長25厘米，因此一歲時身長約為75厘米，一歲后增長減慢，全年增長10厘米，因此2歲小兒身長約85厘米，2歲以后增長更慢平均每年增長5厘米，故2～10歲小兒身長可按下列公式計算:

(年齡-2) ×5+85=年齡×5+75

小兒身長是頭、脊柱及下肢的總和，但三者的發(fā)育速度是不平衡的，如新生兒頭長約占身長的1/4，成人則占1/8，是因為長骨增長較快所致（見圖1-1)。

圖1-1 胎兒時期至成人時期身軀的比較

[附注]　百分位法關(guān)于兒童體格發(fā)育測量值的統(tǒng)計，除用算術(shù)均數(shù)外，國際上多采用百分位法，百分位數(shù)法就是把一組的數(shù)量值如體重的公斤數(shù)或身長的厘米數(shù)按大小順序排列，求出某個百分位上的數(shù)值。當(dāng)變量值不完全呈正態(tài)分布時，百分位數(shù)能更準(zhǔn)確地反映出所測數(shù)值的分布情況。

3．身體各部的生長：

⑴頭顱：以頭圍的增長代表頭顱的發(fā)育，其測量法平眉弓及枕骨粗隆處的周長。頭圍增長規(guī)律年齡越小增長越快，第一年特別是前半年增長最快，六個月頭圍約為42厘米，以后更慢，10歲約為50厘米。頭圍過小及過大均為病理情況，應(yīng)查明原因及時防治。

囟門：在新生兒，組成頭顱的的各骨彼此分離，在枕骨鱗部和頂骨之間有小囟門或后囟門；在額骨與頂骨之間是大囟門即前囟門，隨著頭顱的增長和顱骨的骨化，囟門漸閉合，有的小兒后囟門于出生時已閉合或微開，最遲于生后2～4月閉合，前囟門最遲18個月時閉合，過早閉合或超過18個月未閉合均為異常。

頭圍的大小，囟門關(guān)閉的早晚在某種程度上與腦的發(fā)育及疾病影響有關(guān)，囟門關(guān)閉過早，頭圍過小，多見于大腦發(fā)育障礙、小頭畸形等。囟門關(guān)閉過晚，頭圍過大多見于腦積水、佝僂病、大頭畸形等。

前囟門飽滿或隆起緊張、波動增強可見于各種原因的顱內(nèi)壓增高，前囟門凹陷可見于脫水或重度營養(yǎng)不良（見圖1-2)。

圖1-2 前囟測量法

⑵胸圍：胸圍的測量法為平乳頭處全胸圍的量度，新生兒胸圍比頭圍約小1.5厘米，1～2歲時胸圍與頭圍相等，2歲以后胸圍超過頭圍。

⑶上臂圍：上臂圍的測量法，使上肢放松下垂，在肱二頭肌最突出處進行測量，測量時軟尺只須緊挨皮膚即可，勿壓迫皮下組織。上臂圍是骨骼、肌肉和皮膚，皮下組織的綜合指標(biāo)，可用以反映皮下脂肪厚度及營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)良好及營養(yǎng)不良二者相比差別很大，主要用于早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良。

⑷上、下部量：身長可分為上部量及下部量。自頭頂至恥骨聯(lián)合上緣為上部量，代表扁骨的生長；自

恥骨聯(lián)合上緣至腳底為下部量，代表長骨的生長。新生兒的上部量占身長的60%，下部量占身長的40%，

12歲以前各年齡期有一定的比例（圖1-1)。對矮小癥患者，除測量身長外，尚需測量上下部量，如下部

量過短表示長骨發(fā)育障礙，見于克汀�。�甲狀腺功能低下)及軟骨營養(yǎng)障礙。

⑸坐高：頭頂至坐骨結(jié)節(jié)的長度。測量方法：使患兒坐于坐高計的坐盤或一定高度的矮橙上，先使身軀前傾，骶部緊靠坐高計立柱或墻壁，然后坐直，大腿伸面與身軀成直角，與地面平行，大腿與橙面完全接觸。膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，足尖向前，兩腳平放在地面上，然后測量，一般3歲以上小兒測坐高。出生時坐高占身長的66%，以后下肢增長比軀干快，4歲時坐高占身長的60%，6～7歲后坐高小于身長的60%。

⑹牙齒的發(fā)育：小兒乳牙一般多于6～7月開始萌出，也可早于4個月出牙，最遲不超過10個月。若10個月后未出牙，多系異常，應(yīng)查明原因。乳牙共20顆，最晚于2歲半出齊，若2歲半乳牙仍未出齊也屬異常�？送〔�、佝僂病，營養(yǎng)不良等患兒出牙較晚。

乳牙數(shù)=月齡-6

恒牙于6歲時開始長出，順序見表1-1。

出牙時一般不伴隨任何癥狀，有的小兒可有暫時流涎、煩躁不安或低熱。

表1-1 牙萌出時間程序

⑺骨齡：骨的成熟與生長有直接關(guān)系，骨化中心的出現(xiàn)和骨骺與骨干的融合標(biāo)志著骨的生長結(jié)束，故骨齡（骨成熟齡)是生長的較好指標(biāo)。

評價骨齡最簡單的依據(jù)是X線片所顯示的骨化中心的數(shù)目及大小。手及腕X線平片最多用于兒童期，嬰兒早期也攝膝及髖關(guān)節(jié)平片。

表1-2 腕骨骨化中心出現(xiàn)順序

（二)神經(jīng)精神發(fā)育

神經(jīng)精神發(fā)育的基礎(chǔ)是神經(jīng)系統(tǒng)的生長發(fā)育。而神經(jīng)精神活動是神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外刺激反應(yīng)的表現(xiàn)，包括感知、反射、動作、語言及對周圍人的感情反應(yīng)等。神經(jīng)精神活動的發(fā)展取決于神經(jīng)系統(tǒng)特別是大腦的成熟程度，出生時腦重為體重的20～25%，6個月時為成人腦重的50%，10歲時達90%。出生時脊髓、中腦、橋腦及延髓已發(fā)育較好，許多皮層下中樞發(fā)育也較早，從而保證了嬰兒出生時有較好的循環(huán)、呼吸等生命功能。丘腦及下丘腦在出生后數(shù)月內(nèi)發(fā)育較快，對體溫調(diào)節(jié)、饑飽等反應(yīng)有關(guān)。大腦皮質(zhì)較成人薄，各層細(xì)胞已開始分化，到3歲時皮質(zhì)細(xì)胞大致分化完成；8歲時已與成人無多大區(qū)別。但細(xì)胞功能卻隨著年齡的增長和發(fā)育日益復(fù)雜化。除了大腦皮質(zhì)的分層及細(xì)胞的分化外，傳導(dǎo)神經(jīng)的髓鞘形成對神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)也有意義。在嬰兒期，由于皮質(zhì)發(fā)育尚不完善，皮質(zhì)下中樞的興奮性較高，神經(jīng)髓鞘形成不全，當(dāng)外界刺激通過神經(jīng)傳入大腦時，在皮質(zhì)不易形成一個明確的興奮灶，興奮與刺激容易擴散。因此，小兒的神經(jīng)活動不穩(wěn)定，反應(yīng)較遲緩，患病時,特別是高熱或中毒時，容易發(fā)生煩躁、嗜睡、驚厥或昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。影響神經(jīng)、精神發(fā)育的因素有：①遺傳：染色體異常都能發(fā)生一定程度的智能遲緩，如21-三體綜合征；單基因遺傳、多種代謝缺陷病也可引起嚴(yán)重智能遲緩如苯丙酮尿癥；多基因遺傳也可有智能遲緩。②環(huán)境：出生前后嚴(yán)重營養(yǎng)不良，鋅、鐵等元素缺乏等也可影響智力發(fā)育；教養(yǎng)條件也很重要。③個體差異等。

1．感知的發(fā)育：①初生兒的視覺器官已相當(dāng)完善，且發(fā)育迅速，生后幾天就能辨別光亮和黑暗，新生兒期已能辨別紅色及蘭色。一個月左右能注視物件，6～8周已能感知物件的大小和形狀，4個月能認(rèn)人。②聽覺反應(yīng)于一個半月開始，二個月能尋找出聲的方向，三、四個月能辨別母親（或保姆)的聲音。③嗅覺：三個月小兒對強烈氣味有反應(yīng)。④味覺：新生兒味覺反應(yīng)較敏感，出生數(shù)日就能辨別甜與苦，并對不同味的食物能作出不同的反應(yīng)。

2.反射：反射是基本的神經(jīng)活動方式，小兒在出生后數(shù)小時即可出現(xiàn)腱反射，一歲以內(nèi)小兒腱反射較為亢進。三、四個月的小兒四肢屈肌緊張度高，可見陽性克匿格(kernig’s)氏征。二歲以內(nèi)巴彬斯基(Babinski)氏陽性，也可以是生理現(xiàn)象。二個月以內(nèi)小兒還有握持反射，擁抱(Moro’s)反射等，都屬于生理現(xiàn)象。若在新生兒期，特別是生后數(shù)日內(nèi)，這些反射消失，可能有顱內(nèi)出血或其它內(nèi)病。腹壁及提睪反射在新生兒期后方逐漸出現(xiàn)。

3．運動的發(fā)育：運動發(fā)育表現(xiàn)如下的規(guī)律：①“頭尾”發(fā)展，即運動功能自頭端向足端發(fā)展（唇、眼、頸、腰、上肢到下肢)；②從泛化到集中；③自近到遠(yuǎn)，即協(xié)調(diào)運動先出現(xiàn)于最近身軀的肌群而后發(fā)展到四肢；④“正性”的動作（抓握、站起、往前走前)先于相反的動作（放下、坐下、停步)。⑤由粗動作到細(xì)動作的規(guī)律。

新生兒的動作緩慢而無目的，肌張力強，這是由于大腦發(fā)育不成熟的表現(xiàn)。以后由于皮質(zhì)機能逐漸健全，小兒也就能掌握各種新的動作和技巧，訓(xùn)練對運動發(fā)育也起一定的促進作用。

運動發(fā)育是視、聽、感知及情感發(fā)育的綜合反應(yīng)，小兒運動發(fā)育正常發(fā)生時間是：二、三個月會抬頭，四、五個月伸手抓物，六、七個月能獨坐，七、八個月會爬，十個月左右扶站，一歲左右扶走，十二至十五個月會獨走。至兩歲后會做較精細(xì)的動作，協(xié)調(diào)功能也逐漸完善（圖1-3)。

圖1-3 乳幼兒運動的發(fā)育

4．語言的發(fā)育：語言是表達思想、觀念的心理過程，與智能有直接關(guān)系，講話乃有聲的語言行為。說話能力分理解和表達二方面。小兒學(xué)語，先理解而后表達，先會發(fā)語音而后會應(yīng)用詞和句。在詞的理解和應(yīng)用上，先名詞而后動詞、形容詞、介詞等。一般生后二個月即“咿啊”，6～7個月發(fā)“爸、媽”音，8～10個月會叫“爸爸”“媽媽”（初語)，漸能理解語言的含義，并學(xué)會短句，二、三歲時思維、語言發(fā)育迅速，模仿性強，語言發(fā)育較完善，已能朗誦及唱歌，這時應(yīng)重視語言訓(xùn)練及正確發(fā)音。

語言發(fā)育與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育有關(guān)，故中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或染色體畸形都可影響語言發(fā)育。在語言發(fā)育過程中，正常的聽覺器官也很重要，若學(xué)話以前喪失聽力，就會影響語言發(fā)育而為啞，稱聾啞病。

以下幾個神經(jīng)精神發(fā)育的正常標(biāo)志，臨床上常用作判斷嬰幼兒智能是否異常的參考指標(biāo)，應(yīng)予記�。�

抬頭2-3個月；

會笑2-3個月；

獨坐6-7個月；

初語8-10個月；

獨走12-15個月；

小兒智能發(fā)育有較大的個體差異，為了開發(fā)小兒的潛在智能，合理營養(yǎng)、早期教育和訓(xùn)練是十分重要的。見表1-3。

表1-3 小兒神經(jīng)精神發(fā)育過程

一、小兒能量代射特點及各種營養(yǎng)素的需要量

1．小兒能量的需要分以下五個方面：

⑴基礎(chǔ)代謝：比成人高，按每日每公斤體重計算，1歲以內(nèi)約需230.2Kj (55KCal)，12歲184.2KJ(44KCal),7歲以后與成人相近104.6～125.6KJ (25～30KCal)。

⑵活動所需：新生兒只能啼哭、吮奶，這項需要較少，嬰兒約為62.8～83.7Kj (15～20KCal/kg·d),需要量隨年齡增長而增加，12歲時約為125.6KJ/kg·d (30KCal/kg·d)。

⑶生長所需：這一部分熱能消耗為小兒所特有。所需熱量與生長速度成正比，若飲食所供給的熱量不足，生長發(fā)育即會停頓或遲緩。嬰兒此項熱量約占總熱量之25～30%。初生數(shù)月的嬰兒達167.4～209.3KJ(40～50KCal/kg·d)，1歲時為62.8Kj (15KCal)。每增加1kg體重需要攝入18410～23849KJ的能量。

⑷食物特殊動力作用，嬰兒飲食中雖然蛋白質(zhì)所占比例較成人高，但小兒食物特殊運力作用低，平均為占總熱量6%與成人相仿。

⑸排泄的消耗：每天攝入的食物不能完全吸收，一部分食物未經(jīng)消化吸收即排泄于體外，此項熱量損失不超過10%，但腹瀉時，此項熱量丟失大增。

綜上所述，嬰兒用于維持安靜狀態(tài)所需熱量（包括基礎(chǔ)代謝與食物特殊動力作用)，約占總熱量50%，用于生長發(fā)育所需熱量約占25%，用于活動所需約占25%，按單位體表面積計算，能量需要量以嬰兒為最高。如總熱量長期供給不足可致消瘦、發(fā)育遲緩、體重不增、抵抗力降低易患疾病。而總熱量長期供給過多時，又可發(fā)生肥胖。

實際應(yīng)用時，主要依據(jù)年齡、體重來估計總熱量的需要。每公斤體重每日所需熱量：新生兒第一周約為60KCal，第2～3周為100 KCal，第2～6個月約需110～120 KCal。簡單計算法：<1歲110 KCal/kg·d，以后每3歲減去10 KCal，至15歲時為60 KCal左右，成人為30KCal左右。

2．營養(yǎng)素的需要：人體必需的營養(yǎng)素包括水、蛋白質(zhì)、脂肪、糖、維生素、礦物質(zhì)及微量元素等。

⑴水：水是人類賴以生存的重要條件，小兒處于生長發(fā)育時期，新陳代謝旺盛，熱量需要多，但腎臟濃縮功能差，因此所需水分相對地較多。攝入蛋白質(zhì)和無機鹽多者，水的需要量增加，牛乳中含蛋白質(zhì)及鹽類較多，嬰兒需水100～150ml/kg/d，3～7歲90～110ml，10歲70～85ml，14歲時約40～60ml。嬰幼兒每日攝入量少于60ml/kg，即可發(fā)生脫水癥狀。

⑵蛋白質(zhì)：由于小兒生長發(fā)育需要正氮平衡，故蛋白質(zhì)按體重計算需要量比成人高。嬰兒飲食中蛋白質(zhì)含量約占總熱量的15%，母乳喂養(yǎng)每日需蛋白質(zhì)2g/kg，牛乳喂養(yǎng)為每日3.5g/kg,混合喂養(yǎng)為每日3.0g/kg。

⑶脂肪：是供給能量的重要物質(zhì)，主要來源于乳類、肉類、植物油。嬰幼兒飲食中脂肪供給占總熱量的35%，每日約需4～6g/kg，6歲以上約為每日2～3g/kg。

⑷糖類：是供給熱量的主要來源，其供熱量約占總熱量的50%，嬰兒每日約需10～12g/kg，兒童每日約需8～12g/kg。食物中糖類過多發(fā)酵過盛刺激腸蠕動可引起腹瀉。

⑸維生素：是維持正常生長及生理功能所必需的營養(yǎng)素，與酶關(guān)系密切，是構(gòu)成許多輔酶的成份。維生素種類很多，水溶性包括維生素B₁、B₂、B₆、C等，在烹飪過程中易損失，體內(nèi)不能貯存。脂溶性包括維生素A、D、E、K，吸收后可在體內(nèi)貯存，過量則易蓄積中毒。造成維生素缺乏的原因除膳食攝入不足外，還可因消化吸收障礙、分解破壞增強、生理需要量增加以及腸道細(xì)菌合成障礙引起。其中，維生素A、B₁、B₂、C、D、B₁₂、葉酸等容易發(fā)生膳食中含量不足。

⑹元素：離子化元素如鈣、磷是正常凝血和神經(jīng)肌肉功能所必需。由于它們是骨骼的重要組成部分，故又稱大元素。必需微量元素具有明顯營養(yǎng)作用及生理功能，例如銅、鐵、鋅、錳、硒、碘、鉻等。缺乏后產(chǎn)生特征性生化紊亂、病理改變及疾病。兒童易因微量元素代謝不平衡引起疾病。例如腸病性肢端皮炎是遺傳性缺鋅病，鋼發(fā)綜合征是遺傳性缺銅癥，缺碘引起克汀病，缺硒引起克山病，缺鐵引起貧血。

二、人乳

（一)人乳的營養(yǎng)成份

1．蛋白質(zhì)：人乳蛋白質(zhì)含量較低，1.1～1.3g/dl由酪蛋白和乳白蛋白組成，前者提供氨基酸和無機磷。乳白蛋白約占總蛋白的2/3，主要成份有α-乳白蛋白、乳鐵蛋白、溶菌酶、白蛋白，富含必需氨基酸、營養(yǎng)價值高，在胃內(nèi)形成凝塊小，有利于消化吸收。

2.碳水化合物：人乳中的乳糖含6.5～7.0g/dl，較牛乳中乳糖含量(4.5～5.0g /dl)高。是生后6個月內(nèi)嬰兒熱能的主要來源。

3．脂肪：以細(xì)顆粒（直徑< 10μm)的乳劑形態(tài)存在，其中較易吸收的油酸脂含量比牛乳多一倍，而揮發(fā)性短鏈脂酸比牛乳少7倍，長鏈不飽和脂酸較多，易于消化吸收。

4．維生素：正常營養(yǎng)的乳母乳汁中維生素A、E、C較高，而維生素B₁、B₂、B₆、B₁₂、K、葉酸含量較少，但能滿足生理需要。維生素D在人乳及牛乳中的含量均低。

5．礦物質(zhì)：人乳礦物質(zhì)含量約為牛乳的1/3。人乳鈣、磷含量（33：15)比牛乳（125：99)低，但鈣、磷比例適宜（人乳為2：1，牛乳為1.2：1)，鈣的吸收良好，故人乳喂養(yǎng)兒較少發(fā)生低鈣血癥。鐵在人乳和牛乳中含量均低，但人乳中鐵的吸收率明顯高于牛乳。但如不及時添加輔食和補充含鐵食品，仍易出現(xiàn)缺鐵性貧血。人乳鋅含量比牛乳低（人乳0.17～3.02mg/L，牛乳1.7～6.6mg/L)但其生物利用率高，因人乳中存在一種小分子量的配位體（ligand)與鋅結(jié)合，可促使鋅的吸收，而牛乳中的鋅與大分子量的蛋白質(zhì)相結(jié)合，吸收困難。

（二)人乳的免疫成分

大量研究證明，人乳含有多種抗細(xì)菌、病毒和真菌感染的物質(zhì)，對預(yù)防新生兒和嬰兒感染有重要意義。

1．體液免疫成分：人乳中含有IgG、IgA和IgM，以初乳（產(chǎn)后2～4天內(nèi)的乳汁)中濃度最高，其中分泌型IgA（s IgA)是所有外分泌液中含量最高者，隨泌乳期延長，IgG和IgM含量顯著下降。s IgA在成熟乳（產(chǎn)后2～9月的乳汁)中的含量也有明顯下降，但由于成熟乳的泌乳量增加，嬰兒攝入s IgA的總量并無明顯減少。此外，人乳中尚含有多種抗體，主要成份為IgA。這些抗體分布在嬰兒的咽部、鼻咽部和胃腸道局部粘膜表面，中和毒素、凝集病原體，以防浸入人體。乳鐵蛋白在人乳中含量豐富，明顯高于牛乳，能與細(xì)菌競爭結(jié)合乳汁中www.med126.com的元素鐵，阻礙細(xì)菌的代謝和分裂繁殖，而達抑菌效果，在預(yù)防新生兒和嬰兒腸道感染中起重要作用。

2．細(xì)胞成份：人乳中含大量免疫活性細(xì)胞，包括巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。具有吞噬和殺滅葡萄球菌、致病性大腸桿菌和酵母菌的能力，能合成C₃、C₄、溶菌酶和乳鐵蛋白，在預(yù)防疾病方面有重要意義。

3．其他因子：雙歧因子在人乳中含量高而穩(wěn)定，可促進腸道內(nèi)乳酸桿菌生長，從而抑制大腸桿菌、痢疾桿菌的生長繁殖。人乳中溶菌酶較牛乳中高300倍，能水解細(xì)菌細(xì)胞膜上的粘多糖，溶解其細(xì)胞膜而殺傷細(xì)菌。初乳中的C₃、C₄經(jīng)活化后具調(diào)理性的趨化性，可溶解破壞與特異性抗體結(jié)合的細(xì)菌。

（三)人乳喂養(yǎng)的優(yōu)點：

1．人乳營養(yǎng)豐富、熱量高、營養(yǎng)素比例適合小兒消化能力與需要，尤其最初4～6月最為適宜，在此時期單獨母乳喂養(yǎng)即可滿足營養(yǎng)需要。

2．人乳含豐富的免疫成分，有抗感染作用，此點是牛乳無法相比的。

3．人乳為直接喂哺，無感染變質(zhì)的可能，且方便經(jīng)濟，乳量隨小兒生長而增加。

4．喂哺母乳可增進母子感情，并可密切觀察小兒微細(xì)變化。

5．母親產(chǎn)后即哺乳，有助于子宮收縮促其早日恢復(fù)，推遲月經(jīng)復(fù)潮，有利于計劃生育。

（四)哺乳方法和影響乳汁分泌及成分的因素

1．哺乳方法

⑴開奶時間：產(chǎn)后應(yīng)盡早開始哺喂母乳，如母子情況良好，可在產(chǎn)后1～2小時開始吸吮母親乳頭，以促進乳汁的分泌和排出。生后數(shù)日內(nèi)乳汁分泌少，可適當(dāng)加喂糖水。

⑵喂乳次數(shù)：可根據(jù)嬰兒饑飽和吸吮情況掌握，不宜嚴(yán)格規(guī)定間隔時間及次數(shù)。有利于通過吸吮刺激催乳素及催產(chǎn)素的分泌，以促進泌乳及產(chǎn)乳反射的建立。

⑶喂乳時間和方法：出生2～3天，每次每側(cè)乳房喂2～4分鐘，以后延長至10分鐘左右，一般最初5分鐘內(nèi)已吸出大半乳量，10分鐘后乳汁幾乎吸空，故每次最長喂乳時間不超過15～20分鐘。喂哺時，應(yīng)抱起嬰兒呈半坐姿勢躺在母親懷里，保持呼吸道通暢。哺乳后應(yīng)將嬰兒抱起，頭放在母親肩上，輕輕拍背，使胃內(nèi)空氣排出，以防止吐奶。

⑷影響乳汁分泌及成分的因素

1．人乳分泌是一個復(fù)雜的生理過程，包括多種內(nèi)分泌的參與和影響。妊娠期由于胎盤雌激素、孕激素的產(chǎn)生。促進乳腺進一步發(fā)育，血中催乳素濃度超過正常時的10～20倍以上，由于雌、孕激素與催乳素競爭同乳腺受體結(jié)合，此時催乳素濃度雖高，但不泌乳。分娩后，胎盤脫離母體，雌、孕激素水平下降，只有催乳素與乳腺腺泡上皮受體結(jié)合而開始泌乳。嬰兒吸吮乳頭和乳暈的刺激使垂體分泌催乳素，隨之引起乳腺肌上皮細(xì)胞收縮，將腺泡中的乳汁擠入導(dǎo)管，迅速達到乳頭而射出。在嬰兒開始吸吮后的30～45秒內(nèi)，突然雙側(cè)乳房射出乳汁，稱為射乳反射，可使嬰兒在短時間內(nèi)獲得大量乳汁。母血中催乳素的濃度和嬰兒吸吮的強度和頻繁度有關(guān)。吸吮次數(shù)愈多，愈有力，乳腺排空愈好，可使催乳素血液度增加，而促進乳汁的合成和分泌。如果沒有催乳素引起的射乳反射，乳汁不能大量排出，乳腺排空不好，乳量即明顯下降。

2．影響乳汁分泌及成分的因素：乳母膳食均衡、營養(yǎng)充足，所分泌的乳量及成分的差異不大，一般能保證嬰兒的營養(yǎng)需要。但乳母飲食量少或營養(yǎng)較差，總泌乳量常常減少，實際也影響了嬰兒對蛋白質(zhì)和其它營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量。因此，乳母在哺乳期應(yīng)保持充足的營養(yǎng)，以保證充足的泌乳量。焦慮、憤怒、抑郁、疲勞、怕痛等都可減少或抑制催乳素分泌，阻止射乳反射的建立，使泌乳量減少。此外，乳母飲酒、疾病、懷孕等均影響泌乳。

三、人工喂養(yǎng)、斷乳及輔助食品的添加

（一)人工喂養(yǎng)的對象：①母親沒有乳汁分泌；②乳母患有較嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病，如心、肺、腎臟病、內(nèi)分泌病，或患有慢性傳染病如肝炎、肺結(jié)核等，均不宜哺喂zxtf.net.cn/Article/嬰兒；③嬰兒患有苯丙酮尿病、半乳糖血癥等遺傳代謝病，不適于母乳喂養(yǎng)。

（二)人工喂養(yǎng)的選擇與喂養(yǎng)技術(shù)

1．鮮牛奶為最常用人工喂養(yǎng)的乳品，其與人乳的區(qū)別點為：①牛乳中含蛋白質(zhì)為3.3%，較人乳高但以酪蛋白為主。酪蛋白遇胃酸后容易凝結(jié)成堅韌的乳塊，不易消化，因而食用前應(yīng)采取加水稀釋，加熱煮沸或加酸以使凝塊變小變軟；②牛乳中不飽和脂酸較人乳少，脂肪球大不易消化；③牛乳中各種礦物質(zhì)濃度均高于人乳，需要加水稀釋，以降低滲透壓負(fù)荷；④人乳中所含的免疫成分及酶等成分在牛乳中含量極少無法彌補。

2．鮮牛乳的調(diào)制：嬰兒的需熱量為每日418～460KJ/kg，需水量為每日150ml/kg，每日1000ml牛乳含熱量2761KJ，含蛋白質(zhì)33g，加糖5%，故5%糖牛乳100ml含熱量為360KJ。

舉例：4個月嬰兒體重6公斤

每日需熱量為6×460KJ=2760KJ

每日需5%糖牛乳量為100：360=X：2760

X=100×2760/360=767ml(約750ml左右)

每日需糖量為750×5%=37.5g

每日需水量為150×6-750=150ml，可加入牛乳中或另以米湯、水、果汁補充。

3．喂養(yǎng)技術(shù)：①最好選用大口玻璃奶瓶，易于清洗，便于煮沸消毒；②將每日小兒所需之牛乳、蔗糖及應(yīng)加入水的總量，一并加熱，直至煮沸；③喂哺時嬰兒半臥位于母親懷中，奶瓶前端充滿乳汁，以免小兒吸入過多空氣。喂完后拍背幾分鐘，排出空氣以防止吐奶；④以3～4小時一次為宜，但由于嬰兒食量個體差異很大，很難統(tǒng)一。

（三)混合喂養(yǎng)與斷奶：

1．人乳不足需同時添加牛乳者稱為混合喂養(yǎng)。添加量和方法取于嬰兒的需要量及人乳缺乏的程度�？捎谙挛缁虬�晚母乳缺乏時，喂以牛乳。也可在每次喂哺人乳后加喂一定量的牛乳，這樣哺乳次數(shù)并未減少，仍能保持按時刺激乳房以維持乳汁分泌。

2．嬰兒生后頭6個月內(nèi)生長發(fā)育迅速，母乳喂養(yǎng)是最理想的。但6個月以后單純?nèi)巳橐巡荒軡M足小兒生長發(fā)育的需要，而且小兒常因眷戀母乳而拒絕其他食品，出現(xiàn)食欲缺乏或食欲異常，常有體重減輕、營養(yǎng)不良或貧血等。因此人乳喂養(yǎng)兒應(yīng)在適當(dāng)時期斷奶。斷奶應(yīng)逐漸進行，在正常添加輔助食品的條件下，8～12個月為斷奶最適當(dāng)?shù)臅r期。一般先從6～8個月起每日先減少一次哺乳，用輔助食品代替，以后逐漸減少哺乳次數(shù)直至斷奶。在乳品缺乏地區(qū)，可每日保留1～2次人乳喂哺，直至1歲半至2歲。2歲時即使仍有少量人乳也應(yīng)停止哺喂。在炎熱夏季或嬰兒患病時不宜斷奶，可延至秋涼時進行，以免發(fā)生腹瀉等消化紊亂。

（四)輔助食品添加的重要意義和添加的原則及品種

1．人乳喂養(yǎng)至3～4月時乳汁分泌量常不能滿足嬰兒需要。人工喂養(yǎng)者也不能單純依靠增加牛乳量來滿足嬰兒的營養(yǎng)；當(dāng)每日奶量達1000ml及每次量達200ml以上時，即宜添加輔助食品，以保證嬰兒的生長。

2．輔助食品既補充營養(yǎng)不足，又是斷奶及以后喂以固體食物的過渡。輔助食品應(yīng)含有各種重要營養(yǎng)素，并應(yīng)適合嬰兒的消化能力，最初宜選擇糊狀，不含纖維者，如奶糕，菜麥糊，豆付，魚松，蛋黃等。

3．添加輔助食品應(yīng)循序漸進，每次添加一種，從小量開始，小兒適應(yīng)后再逐漸加量，進而添加第二種，第三種……。

4．輔食種類：1～3月可添加菜湯、水果汁、魚肝油，以補充纖維素A、B、C、D和鐵、鈣、磷等，4～6月可添加米糊、奶糕、稀粥、蛋黃、魚泥、菜泥等以補充熱能，鍛煉小兒從流質(zhì)過渡到半流質(zhì)食物，7～9個月可添爛粥、面條、碎菜、蛋、肝泥、肉末、豆付、餅干、鏝頭片、熟土豆等以補充足夠的熱量、蛋白質(zhì)類等，并由半流質(zhì)過渡到固體食物，10～12個月即可吃軟飯、掛面、帶餡食品，碎肉等直至斷奶。

[附]小兒營養(yǎng)狀況的評價及微機處理

1．營養(yǎng)狀況是影響兒童生長發(fā)育的重要因素，而且與多種疾病的發(fā)生有密切關(guān)系。因此定期的評價小兒營養(yǎng)狀況，可以及早發(fā)現(xiàn)問題并尋找原因加以處理，以保證小兒正常生長發(fā)育。通常采用的指標(biāo)為身長及體重，身長是一項穩(wěn)定的有價值的生長測量指標(biāo)，重復(fù)性好。暫時的營養(yǎng)不足不會對身長產(chǎn)生明顯的影響，只有較長期的營養(yǎng)不足才能使骨骼生長停滯而影響身長的增長。體重是身體各部重量的總和，是反映營養(yǎng)狀況最易獲得的指標(biāo)。以上兩個指標(biāo)是較常用的評價營養(yǎng)的單項指標(biāo)，但易受個體差異、遺傳等因素的影響，目前多參用按身高體重值，（因小兒初生至身長125cm這一發(fā)育時期內(nèi)，其身長與體重之間有平行發(fā)展的規(guī)律，即身長每增加3.8cm,體重即增加1kg)提出“該身長兒童應(yīng)有的體重”概念，代表標(biāo)準(zhǔn)體重。而不是“某年齡兒童所應(yīng)有的體重”，小兒實際體重與標(biāo)準(zhǔn)體重之比，即可代表該小兒的營養(yǎng)狀況，提出小兒營養(yǎng)狀況指數(shù)公式，即：

指數(shù)“100”代表這一階段小兒的標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)狀況。超過或低于指數(shù)100，表示小兒的營養(yǎng)狀況是優(yōu)或劣。定期測量可及早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良。例如3月份的指數(shù)為96，5月份時雖然身長體重均有增加，但其指數(shù)變?yōu)?2，即應(yīng)查明原因，調(diào)整飲食。

2．兒童營養(yǎng)狀況評估電腦系統(tǒng)

采用形態(tài)指標(biāo)：體重、身長、坐高、頭圍、上臂圍、小腿圍、皮下脂肪等，利用微型計算機的貯存信息多、準(zhǔn)確、檢索速度快的優(yōu)點，進行綜合評估。可以評價個體及群體發(fā)育，并可進行營養(yǎng)性疾病的篩查。首先應(yīng)用膳食營養(yǎng)素分析電腦系統(tǒng)進行兒童膳食調(diào)查，根據(jù)調(diào)查所得食品名稱、消耗量和人數(shù)，計算出每日每人各營養(yǎng)素的攝入量、能量來源、膳食構(gòu)成比例和不足的營養(yǎng)素，對所有過�；虿蛔阏撸�提供增減食品的建議。

經(jīng)微機處理后作出食品建議為：幾種斷奶食品；嬰兒膳食建議；兒童常用含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物豐富的食物表；介紹幾種強化食品。

在現(xiàn)代兒童保健工作中，借助微機進行膳食營養(yǎng)素分析及兒童營養(yǎng)狀況評估，可以高效準(zhǔn)確的提供信息。