霍亂（cholera)是由霍亂弧菌引起的急性腸道傳染病。臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者僅有輕度腹瀉；重者劇烈吐瀉大量米泔水樣排泄物，并引起嚴(yán)重脫水、酸鹼失衡、周圍循環(huán)衰竭及急性腎功能衰竭。
霍亂自古以來(lái)即在印度恒河三角洲呈地方性流行，1817～1923年百余年間發(fā)生過(guò)六次世界大流行。于1883年第五次大流行中，koch從埃及患者糞便中首次發(fā)現(xiàn)了霍亂弧菌。1905年Cotschlich 在埃及西奈半島EL－Tor檢疫站從麥加朝圣者尸體分離出類似霍亂弧菌菌株，命名為EL—Tor弧菌，后將EL-Tor弧菌所致疾病稱為副霍亂。由于兩種弧菌的形態(tài)和血清學(xué)特性基本一樣，臨床表現(xiàn)及防治也完全相同，故1962年5月第十五屆世界衛(wèi)生大會(huì)決定將兩者所致的疾病統(tǒng)稱為霍亂。1820年該病傳入我國(guó)，解放前每次世界大流行均波及我國(guó)，曾引起上百次大小流行，解放后幾乎絕跡，但近年與國(guó)外交往頻繁，極易從國(guó)外再度傳入。
霍亂弧菌屬于弧菌科弧菌屬，依其生物學(xué)性狀可分為古典生物型和埃爾托生物型。菌體短小，稍彎曲，革蘭染色陰性，無(wú)芽胞和莢膜，長(zhǎng)約1.5～2.0μm，寬0.3-0.4μm。菌體尾端有鞭毛，運(yùn)動(dòng)極為活潑，在暗視野顯微鏡下呈流星樣一閃而過(guò)，糞涂片呈魚群排列。在鹼性（Ph8.0～9.0)蛋白胨培養(yǎng)基上易于生長(zhǎng)。
霍亂弧菌具有耐熱的菌體（Ｏ)抗原和不耐熱的鞭毛（Ｈ)抗原。根據(jù)菌體O抗原的不同可分為至少78個(gè)血清群，古典型和埃爾托型均屬O－1群霍亂弧菌，國(guó)際檢疫的傳染性病原，以檢出O―1群為準(zhǔn)。菌體抗原有A、B、C三種成份。A為O―1群的特異抗原；據(jù)菌體抗原成份又可分為三種血清型，即稻葉型（Inaba，原型，含AC)，小川型(Ogawa，異型，含AB)和彥島型(Hikojima，中間型，含ABC)。
古典型弧菌在外環(huán)境中存活力很有限，但埃爾托型抵抗力較強(qiáng)。一般在未經(jīng)處理的河水、海水和井水中，埃爾托型可存活1～3周甚至更長(zhǎng)時(shí)間。兩者對(duì)熱、干燥、直射日光和一般消毒劑都很敏感，加熱100℃1～2分鐘或日光下暴曬1～2小時(shí)即死亡，2%漂白粉、0.25%過(guò)氧乙酸溶液和1：500000高錳酸鉀數(shù)分鐘便可將其殺滅。
（一)傳染源 患者和帶菌者是霍亂的傳染源。重癥患者吐瀉物帶菌較多，極易污染環(huán)境，是重要傳染源。輕型患者和無(wú)癥狀感染者作為傳染源的意義更大。近來(lái)已有動(dòng)物（含水生動(dòng)物)作為傳染源的報(bào)道，值得重視。
（二)傳播途徑本病主要通過(guò)水、食物、生活密切接觸和蒼蠅媒介而傳播，以經(jīng)水傳播最為重要�；颊咄聻a物和帶菌者糞便污染水源后易引起局部暴發(fā)流行。通常先發(fā)生于邊疆地區(qū)、沿海港口、江河沿岸及水網(wǎng)地區(qū)，然后再借水路、陸路、空中交通傳播。
（三)人群易感性人群普遍易感。新疫區(qū)成人發(fā)病多，而老疫區(qū)兒童發(fā)病率高。感染霍亂弧菌后是否發(fā)病取決于機(jī)體特異和非特異的免疫力，如胃酸的pH、腸道的SIgA以及血清中特異性凝集抗體、殺菌抗體及抗毒素抗體等的殺菌作用。病后可獲一定的免疫力。
（四)流行特征
自1817年古典型弧菌引起世界大流行以來(lái)，已先后波及一百多個(gè)國(guó)家和地區(qū)。特別是1991年初發(fā)生在南美洲的大流行，至今仍未熄滅，僅91年一年全世界已累計(jì)發(fā)病50余萬(wàn)人，成為世人矚目的生物公害。
1．地區(qū)分布 兩型弧菌引起的霍亂均有地方性疫源地，印度素有“人類霍亂的故鄉(xiāng)”之稱，印度尼西亞的蘇拉威西島則是EL―Tor弧菌的疫源地，每次世界大流行都是從上述地區(qū)擴(kuò)散而來(lái)。我國(guó)是外源性，歷次世界大流行均受其害。
2．季節(jié)分布 我國(guó)發(fā)病季節(jié)一般在5～11月，而流行高峰多在7～10月。
3．流行方式有暴發(fā)及遷延散發(fā)兩種形式，前者常為經(jīng)水或食物傳播引起暴發(fā)流行，多見于新疫區(qū)，而后者多發(fā)生在老疫區(qū)。
霍亂弧菌經(jīng)口進(jìn)入人體胃部，當(dāng)胃酸缺乏或被稀釋或入侵菌量較多時(shí)，弧菌即進(jìn)入小腸，依其粘附因子（adherence factor)緊貼于小腸上皮細(xì)胞表面，在小腸的鹼性環(huán)境中大量繁殖，并產(chǎn)生大量的腸毒素，細(xì)菌崩解還可釋出內(nèi)毒素�；魜y腸毒素為分子量84kd的蛋白質(zhì)，由亞單位A和B組成，不耐酸，不耐熱。腸毒素借助于亞單位B與細(xì)胞膜表面的單涎酸神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1，ganglioside)結(jié)合，使活性亞單位A進(jìn)入細(xì)胞膜，A單位中具二磷酸腺苷（ADP)―核糖基轉(zhuǎn)移酶活性，刺激ADP―核糖，使其轉(zhuǎn)移到具有控制腺苷環(huán)化酶（AC)活性的三磷酸鳥呤核苷（GTP)結(jié)合蛋白中，使GTP酶活性受到抑制，GTP不能水解成GDP，使AC活性相對(duì)增強(qiáng)，促使細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸腺苷（cAMP)。cAMP濃度的急劇升高，抑制腸粘膜細(xì)胞對(duì)鈉的正常吸收，并刺激隱窩細(xì)胞分泌氯化物和水，導(dǎo)致腸腔水份與電解質(zhì)大量聚集，因而出現(xiàn)劇烈的水樣腹瀉和嘔吐。
大量吐瀉引起水和電解質(zhì)嚴(yán)重丟失是本病的主要病理生理改變。重癥患者每日大便排出量可達(dá)18000ml，臨床上呈現(xiàn)重度脫水、低血容量休克、低鉀和代謝性酸中毒，并進(jìn)而造成急性腎功能衰竭。
本病病理改變不顯著，僅見脫水、皮膚干燥、紫紺。皮下組織和肌肉極度干癟，內(nèi)臟漿膜呈深紅色、無(wú)光澤，死后尸體迅速僵硬，腸腔內(nèi)充滿“米泔水”樣液體，偶見血水樣內(nèi)容物。膽囊充滿粘稠膽汁。心、肝、脾等臟器多見縮小，腎小球及腎間質(zhì)毛細(xì)血管擴(kuò)張，腎小管濁腫、變性及壞死。
潛伏期約為1～3天，短者數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者5～6天。典型患者多急驟起病，少數(shù)病例病前1～2天有頭昏、倦怠、腹脹及輕度腹瀉等前驅(qū)癥狀。病程通常分為三期。
（一)瀉吐期 多數(shù)病人無(wú)前驅(qū)癥狀，突然發(fā)生劇烈腹瀉，繼之嘔吐，少數(shù)先吐后瀉，多無(wú)腹痛，亦無(wú)里急后重，少數(shù)有輕度腹痛，個(gè)別有陣發(fā)性腹部絞痛。腹瀉每日10余次至數(shù)10次，甚至大便從肛門直流而出，難以計(jì)數(shù)。大便初為黃色稀便，迅速變?yōu)椤懊足锼睒踊驘o(wú)色透明水樣，少數(shù)重癥患者可有洗肉水樣便。嘔吐一般為噴射性、連續(xù)性，嘔吐物初為胃內(nèi)食物殘?jiān)�，繼之呈“米泔水”樣或清水樣。一般無(wú)發(fā)熱，或低熱，共持續(xù)數(shù)小時(shí)或1～2天進(jìn)入脫水期。
（二)脫水期 由于劇烈吐瀉，病人迅速呈現(xiàn)脫水和周圍循環(huán)衰竭。輕度脫水僅有皮膚和口舌干燥，眼窩稍陷，神志無(wú)改變。重度脫水則出現(xiàn)“霍亂面容”，眼眶下陷，兩頰深凹，口唇干燥，神志淡漠甚至不清。皮膚皺縮濕冷，彈性消失；手指干癟似洗衣婦，腹凹陷如舟。當(dāng)大量鈉鹽丟失體內(nèi)鹼儲(chǔ)備下降時(shí)，可引起肌肉痛性痙攣，以腓腸肌、腹直肌最為突出。鉀鹽大量喪失時(shí)主要表現(xiàn)為肌張力減低，反射消失，腹脹臌腸，心律不齊等。脫水嚴(yán)重者有效循環(huán)血量不足，脈搏細(xì)速或不能觸及，血壓下降，心音低弱，呼吸淺促，尿量減少或無(wú)尿，血尿素氮升高，出現(xiàn)明顯尿毒癥和酸中毒。
（三)反應(yīng)恢復(fù)期 患者脫水糾正后，大多數(shù)癥狀消失，逐漸恢復(fù)正常。約三分之一患者因循環(huán)改善殘存于腸腔的毒素被吸收，又出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，體溫約38～39℃，持續(xù)1～3天自行消退。
整個(gè)病程平均3～7天，也有長(zhǎng)達(dá)10余天者。
根據(jù)病情可分為輕、中、重三型（見表)。極少數(shù)病人尚未出現(xiàn)吐瀉癥狀即發(fā)生循環(huán)衰竭而死亡，稱為“暴發(fā)型”或“干性霍亂”。
表 各型霍亂患者的臨床表現(xiàn)
| 臨床表現(xiàn) | 輕型 | 中型 | 重型 |
| 脫水（體重%) | 5%以下 | 5～10% | 10%以上 |
| 精神狀態(tài) | 尚好 | 呆滯或不安 | 極度煩躁或靜臥不動(dòng) |
| 音啞 | 無(wú) | 輕度 | 音啞失聲 |
| 皮膚 | 稍干，彈性略差 | 干燥，乏彈性易抓起 | 彈性消失，抓起后久不恢復(fù) |
| 發(fā)紺 | 無(wú) | 存在 | 明顯 |
| 口唇 | 稍干 | 干燥 | 極度干裂 |
| 眼窩、囪門凹陷 | 稍陷 | 明顯下陷 | 深凹，目閉不緊，眼窩發(fā)青 |
| 指紋皺縮 | 不皺 | 皺癟 | 干癟 |
| 腓腸肌痙攣 | 無(wú) | 痙攣 | 明顯痙攣 |
| 脈搏 | 正常 | 細(xì)速 | 微弱而速或無(wú) |
| 血壓（收縮壓) | 正常 | 12.0～9.3kPa | 9.3kPa以下或測(cè)不清 |
| 尿量 | 稍減少 | 很少，500ml以下/24小時(shí) | 少尿或無(wú)尿 |
| 血漿比重 | 1.025～1.030 | 1.030～1.040 | 1.040以上 |
（一)流行病學(xué)資料 發(fā)病前1周內(nèi)曾在疫區(qū)活動(dòng)，并與本病患者及其排泄污染物接觸。
（二)臨床表現(xiàn) 具有劇烈的“米泔水”樣腹瀉、嘔吐、嚴(yán)重脫水等表現(xiàn)者應(yīng)想到www.med126.com本�。粚�(duì)于流行期間無(wú)其它原因可解釋的瀉吐患者應(yīng)作為疑似病例處理；對(duì)離開疫區(qū)不足5天發(fā)生腹瀉者也應(yīng)按上述診斷。
（三)實(shí)驗(yàn)室檢查 霍亂確診有賴于實(shí)驗(yàn)室檢查
1．血液檢查 紅細(xì)胞總數(shù)和血球壓積增高，白細(xì)胞數(shù)可達(dá)15～60×109/L，分類計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞和大單核細(xì)胞增多。血清鈉、鉀降低，輸液后更明顯，但多數(shù)氯化物正常，并發(fā)腎功能衰竭者血尿素氮升高。
2．細(xì)菌學(xué)檢查 采集患者新鮮糞便或嘔吐物懸滴直接鏡檢，可見呈穿梭狀快速運(yùn)動(dòng)的細(xì)菌，涂片染色鏡檢見到排列呈魚群狀革蘭陰性弧菌，暗視野下呈流星樣運(yùn)動(dòng)，可用特異血清抑制。熒光抗體檢查可于1～2小時(shí)出結(jié)果，準(zhǔn)確率達(dá)90%。細(xì)菌培養(yǎng)可將標(biāo)本接種于鹼性蛋白胨增菌，后用選擇培基分離，生化試驗(yàn)鑒定。
3．血清學(xué)檢查 抗菌抗體病后5天即可出現(xiàn)，兩周達(dá)高峰，故病后2周血清抗體滴度1：100以上或雙份血清抗體效價(jià)增長(zhǎng)4倍以上有診斷意義。其它如酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，殺弧菌試驗(yàn)也可酌情采用。
霍亂屬于毒素介導(dǎo)性腹瀉，須與其它病原體所引起的腸毒素性、侵襲性及細(xì)胞毒性急性感染性腹瀉病相鑒別，如急性菌痢、大腸桿菌性腸炎、空腸彎曲菌腸炎、細(xì)菌性食物中毒和病毒性胃腸炎等。
本病的處理原則是嚴(yán)格隔離，迅速補(bǔ)充水及電解質(zhì)，糾正酸中毒，輔以抗菌治療及對(duì)癥處理。
（一)一般處理 我國(guó)《傳染病防治法》將本病列為甲類傳染病，故對(duì)患者應(yīng)嚴(yán)密隔離，至癥狀消失6天后，糞便培養(yǎng)致病菌連續(xù)3次陰性為止。對(duì)患者吐瀉物及餐具等均須徹底消毒�？山o予流質(zhì)飲食，但劇烈嘔吐者禁食，恢復(fù)期逐漸增加飲食，重癥者應(yīng)注意保暖、給氧、監(jiān)測(cè)生命體征。
（二)補(bǔ)液療法 合理的補(bǔ)液是治療本病的關(guān)鍵，補(bǔ)液的原則是：早期、快速、足量；先鹽后糖，先快后慢，糾酸補(bǔ)鈣，見尿補(bǔ)鉀。
1．靜脈補(bǔ)液法 靜脈補(bǔ)液可采用5：4：1溶液，即每升液體含氯化鈉5g，碳酸氫鈉4g和氯化鉀1g，另加50%葡萄糖20ml；或用3：2：1溶液，即5%葡萄糖3份、生理鹽水2份、1.4%碳酸氫鈉液1份或1/6mol/L乳酸鈉液1份。輸液量與速度應(yīng)根據(jù)病人失水程度、血壓、脈搏、尿量和血球壓積而定，嚴(yán)重者開始每分鐘可達(dá)50～100ml，24小時(shí)總?cè)肓堪摧p、中、重分別給3000～4000、4000～8000、8000～12000ml。小兒補(bǔ)液量按年齡、體重計(jì)算，一般輕、中度脫水以100～180ml/kg/24小時(shí)計(jì)�？焖佥斠哼^(guò)程中應(yīng)防止發(fā)生心功能不全和肺水腫。
2．口服補(bǔ)液法霍亂患者腸道對(duì)氯化鈉的吸收較差，但對(duì)鉀、碳酸氫鹽仍可吸收，對(duì)葡萄糖吸收亦無(wú)影響，而且葡萄糖的吸收能促進(jìn)水和鈉的吸收。因此對(duì)輕、中型脫水的患者可予口服補(bǔ)液。口服液配方有：①每升水含葡萄糖20g、氯化鈉3.5g、碳酸氫鈉2.5g和氯化鉀1.5g；②每升水含葡萄糖24g、氯化鈉4g、碳酸氫鈉3.5g、檸檬酸鉀2.5g。成人輕、中型脫水初4～6小時(shí)每小時(shí)服750ml，體重不足25kg的兒童每小時(shí)250ml，經(jīng)后依瀉吐量增減，一般按排出1份大便給予1.5份液體計(jì)算，也可采取能喝多少就給多少的辦法。重型、嬰幼兒及老年患者則先行靜脈補(bǔ)液，待病情好轉(zhuǎn)或嘔吐緩解后再改為口服補(bǔ)液。
（三)病原治療 早期應(yīng)用抗菌藥物有助于縮短腹瀉期，減少腹瀉量，縮短排菌時(shí)間�？墒走x四環(huán)素，成人每6小時(shí)1次，每次0.5g；小兒按40～60mg/kg/日計(jì)算，分4次口服，療程為3～5日。
對(duì)于四環(huán)素耐藥株感染患者可予強(qiáng)力霉素300mg/次頓服。其它如氟哌酸、紅霉素、磺胺類及呋喃唑酮等也均有效。黃連素不僅對(duì)弧菌有一定作用，且能延緩腸毒素的毒性，也可應(yīng)用。
（四)對(duì)癥治療
1．劇烈吐瀉 可用阿托品0.5mg皮下注射，并酌情使用氫化可的松100～300mg靜脈點(diǎn)滴，或針刺大陵、天樞、內(nèi)關(guān)、足三里。早期采用氯丙嗪（1～4mg/kg)對(duì)腸上皮細(xì)胞AC有抑制作用，可減少腹瀉量。
2．肌肉痙攣可予局部熱敷、按摩，或針刺承山、陽(yáng)陵泉、曲池、手三里等，注意鈉鹽、鈣劑的補(bǔ)充。
3．少尿可予腎區(qū)熱敷、短波透熱及利尿合劑靜滴；如無(wú)尿，予20%甘露醇、速尿治療，無(wú)效則按急性腎功能衰竭處理。
4．并發(fā)心力衰竭和肺水腫者應(yīng)予毒毛旋zxtf.net.cn/hushi/花子甙K或毛花甙丙，并采取其它治療措施。
5．嚴(yán)重脫水休克的患者經(jīng)充分?jǐn)U容糾酸后循環(huán)仍未改善時(shí)，可酌情應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺、阿拉明等。
（五)出院標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀消失已6天，糞便隔日培養(yǎng)1次，連續(xù)3次陰性，可解除隔離出院。如無(wú)病原培養(yǎng)條件，須隔離患者至臨床癥狀消失后15天方可出院。
本病為我國(guó)《傳染病防治法》中所列甲類傳染病，必須加強(qiáng)和健全各級(jí)防疫組織，建立群眾性報(bào)告網(wǎng)；加強(qiáng)飲水和糞便衛(wèi)生，早期發(fā)現(xiàn)病人及隱性感染者，就地處置。
（一)控制傳染源 普遍建立腸道門診，發(fā)現(xiàn)病人立即隔離治療，對(duì)疑似病人行隔離檢疫，接觸者應(yīng)檢疫5天，對(duì)發(fā)現(xiàn)的帶菌者，在隔離檢疫期間可應(yīng)用四環(huán)素預(yù)防感染發(fā)生。認(rèn)真做好國(guó)境檢疫及國(guó)內(nèi)交通檢疫工作，特別應(yīng)重視國(guó)際航空檢疫。
（二)切斷傳播途徑 改善環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)飲水和食品的消毒管理，對(duì)病人和帶菌者的糞便，其它排泄物和用具衣被等，均應(yīng)嚴(yán)格消毒。消滅蒼蠅，不喝生水，做到飯前便后洗手。
（三)提高人群疫免力 提高人群免疫力，霍亂死菌苗保護(hù)率為50～70%，保護(hù)時(shí)間3～6個(gè)月，僅對(duì)同血清型菌株有效，不能防止隱性感染及帶菌者，易使人們產(chǎn)生一種虛幻的安全感，未廣泛應(yīng)用。目前正在研制抗原性強(qiáng)，效力高的菌苗，如佐劑菌苗、口服低毒活菌苗、類毒素菌苗及基因工程菌苗等。B亞單位毒素菌苗，近年證明可獲80%的保護(hù)率，正在大范圍試驗(yàn)。
