病理生理學(xué):第二節(jié)　黃　疸

一、黃疸的概念

黃疸（jaundice)是由于膽色素代謝障礙，血漿中膽紅素含量增高，使皮膚、鞏膜、粘膜等被染成黃色的一種病理變化和臨床表現(xiàn)。正常血清總膽紅素含量在1.0毫克％以下，當(dāng)超過(guò)2毫克％時(shí)，臨床上出現(xiàn)黃疸。若血膽紅素的濃度已超過(guò)正常范圍，而臨床上未表現(xiàn)出黃疸，稱為隱性黃疸。

黃疸是肝功能不全的一種重要的病理變化，但并非所有的黃疸都是肝功能障礙引起的，例如紅細(xì)胞破壞對(duì)多引起的溶血性黃疸，肝外膽管阻塞引起的阻塞性黃疸，為了敘述方便，合并一起討論。

二、膽色素的正常代謝

首先復(fù)習(xí)一下膽色素的正常代謝過(guò)程（圖15－6)。

圖15－6 正常膽色素代謝途徑

UDP：尿嘧啶核苷二磷酸UDPGA：尿嘧啶核苷二磷酸-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶

（一)膽紅素的來(lái)源

80－85％的膽紅素來(lái)自衰老的紅細(xì)胞崩解。約15％左右是由在造血過(guò)程中尚未成熟的紅細(xì)胞在骨髓中被破壞（骨髓內(nèi)無(wú)效性紅細(xì)胞生成)而形成的。少量來(lái)自含血紅素蛋白（hemoprotein)，如肌紅蛋白、過(guò)氧化物酶、細(xì)胞色素等的破壞分解。有人把這種不是由衰老紅細(xì)胞分解而產(chǎn)生的膽紅素稱為“旁路性膽紅素”（shuntbilirubin)。

（二)未結(jié)合膽紅素的形成

肝、脾、骨髓等單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)將衰老的和異常的紅細(xì)胞吞噬，分解血紅蛋白，生成和釋放游離膽紅素，這種膽紅素是非結(jié)合性的（未與葡萄糖醛酸等結(jié)合)、脂溶性的，在水中溶解度很小，在血液中與血漿白蛋白（少量與α₁-球蛋白)結(jié)合。由于其結(jié)合很穩(wěn)定，并且難溶于水，因此不能由腎臟排出。膽紅素定性試驗(yàn)呈間接陽(yáng)性反應(yīng)。故稱這種膽紅素為zxtf.net.cn/pharm/未結(jié)合膽紅素，也稱間應(yīng)膽紅素。

（三)結(jié)合膽紅素的形成

肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的處理，包括三個(gè)過(guò)程。

“攝取”：未結(jié)合膽紅素隨血流至肝臟，很快就被肝細(xì)胞攝取，與肝細(xì)胞載體蛋白－Y蛋白和Z蛋白結(jié)合（這兩種載體蛋白，以Y蛋白為主，能夠特異地結(jié)合包括膽紅素在內(nèi)的有機(jī)陰離子)被動(dòng)送至滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。

“結(jié)合”：Y蛋白—膽紅素和Z蛋白—膽紅素在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)，未結(jié)合膽紅素通過(guò)微粒體的UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UDPGA)的作用，與葡萄糖醛酸結(jié)合，轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素。結(jié)合膽紅素主要的是膽紅素雙葡萄糖醛酸酯，另外有一部分結(jié)合膽紅素為膽紅素硫酸酯。這種膽紅素的特點(diǎn)是水溶性大，能從腎臟排出，膽紅素定性試驗(yàn)呈直接陽(yáng)性反應(yīng)。故稱這種膽紅素為結(jié)合膽紅素，也稱直應(yīng)膽紅素。

“分泌”：結(jié)合膽紅素在肝細(xì)胞漿內(nèi)，與膽汁酸鹽一起，經(jīng)膽汁分泌器（高爾基復(fù)合體在細(xì)胞分泌過(guò)程中有重要作用)，被分泌入毛細(xì)膽管，隨膽汁排出。由于毛細(xì)膽管內(nèi)膽紅素濃度很高，故膽紅素由肝細(xì)胞內(nèi)分泌入毛細(xì)膽管是一個(gè)較復(fù)雜的耗能過(guò)程。

（四)膽紅素在腸內(nèi)的轉(zhuǎn)化和肝腸循環(huán)

結(jié)合膽紅素經(jīng)膽道隨膽汁排入腸內(nèi)，被細(xì)胞還原為尿（糞)膽素元。絕大部分尿（糞)膽素元隨糞便排出，小部分（約1/10)被腸粘膜吸收經(jīng)門靜脈到達(dá)肝竇。到達(dá)肝竇的尿（糞)膽素元，大部分通過(guò)肝臟又重新隨膽汁由膽道排出（肝腸循環(huán))，僅有小部分經(jīng)體循環(huán)，通過(guò)腎臟排出。

在膽紅素代謝過(guò)程中，任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生了障礙，都將引起膽紅素在血漿內(nèi)含量升高，產(chǎn)生高膽紅素血癥（hyperbilirubinaemia)。

三、膽色素代謝障礙的基本環(huán)節(jié)及各型黃疸膽色素代謝的特點(diǎn)

（一)未結(jié)合膽紅素生成過(guò)多

這主要是由于紅細(xì)胞本身的內(nèi)有缺陷（如某些酶的缺乏或血紅蛋白異常)或紅細(xì)胞受外源性溶血因素的損害（如瘧疾、免疫性溶血、蛇毒、苯胺等)，造成大量紅細(xì)胞破壞，產(chǎn)生大量的未結(jié)合膽紅素，若超過(guò)了肝細(xì)胞的處理能力，則使血液中未結(jié)合膽紅素增多，而出現(xiàn)黃疸。在一些貧血的病人，由于骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)增生，骨髓內(nèi)無(wú)效性紅細(xì)胞生成增多，這種紅細(xì)胞多在“原位”破壞，而未能進(jìn)入血循環(huán)，或是進(jìn)入血循環(huán)后紅細(xì)胞生存的時(shí)間很短（數(shù)小時(shí))，而使未結(jié)合膽紅素增多。

由于紅細(xì)胞破壞過(guò)多，使未結(jié)合膽紅素增多而引起的黃疸，稱為溶血性黃疸（hemolyticjaundice)。其膽色素代謝特點(diǎn)是（表15－2)：

表15－2　各型黃疸的膽色素代謝變化特點(diǎn)

－正�！≡黾印�　減少↓　沒(méi)有○

1．血清未結(jié)合膽紅素增多由于肝臟對(duì)未結(jié)合膽紅素的處理有很大的儲(chǔ)備力，一般血清總膽紅素含量不超過(guò)3－5毫克％。血清膽紅素定性試驗(yàn)呈間接陽(yáng)性反應(yīng)。

2．糞內(nèi)尿（糞)膽素元增多這是由于肝臟加強(qiáng)制造結(jié)合膽紅素，排入腸道的膽紅素增多所致。

3．尿內(nèi)尿（糞)膽素元增多，膽紅素陰性。

（二)肝細(xì)胞對(duì)膽紅素?cái)z取障礙，

肝細(xì)胞攝取未結(jié)合膽紅素障礙，可見(jiàn)于下列原因：

1．

2．新生兒肝臟的發(fā)育尚未完善，肝細(xì)胞內(nèi)載體蛋白少，因而肝細(xì)胞攝取膽紅素的能力不足。

3．吉爾伯特（Gibert)氏病是一種先天性、非溶血性黃疸，它是由于肝細(xì)胞竇側(cè)微絨毛對(duì)膽紅素的攝取障礙所致。臨床檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，這種病人的肝臟對(duì)未結(jié)合膽紅素的清除能力只有正常人的1/3，其血清膽紅素一般不超過(guò)3毫克％（在血清膽紅素高于5毫克％和重型病例中，還發(fā)現(xiàn)肝組織內(nèi)UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活性降低)。

肝細(xì)胞攝取障礙的膽色素代謝特點(diǎn)是（表15－2)：血中未結(jié)合膽紅素增高，血清膽紅素定性試驗(yàn)呈間接陽(yáng)性反應(yīng)；尿內(nèi)無(wú)膽紅素；糞和尿排出的尿（糞)膽素元偏低。

（三)肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素結(jié)合障礙

肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素結(jié)合障礙可見(jiàn)于下列原因：

1．肝細(xì)胞受損害（如病毒性肝炎或藥物中毒)，使肝內(nèi)葡萄糖醛酸生成減少或UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶受抑制。

2．新生兒肝內(nèi)UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的生成不足（要在出生后10個(gè)月左右才漸趨完善)。而且母乳汁內(nèi)的孕二醇，對(duì)UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶有抑制作用。

3．克里格勒—納亞（Crigler-Najiar)二氏綜合征：這是一種伴有核黃疸的新生兒非溶血性、家族性黃疸。用同位素標(biāo)記膽紅素所作的試驗(yàn)證明，肝臟不能使膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合。這是由于肝臟缺少UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶所致。這種黃疸危害性大，大多數(shù)患兒死于核黃疸（nuclearjaundice)，或稱膽紅素腦病。因?yàn)槲唇Y(jié)合膽紅素毒性比較大，高濃度的未結(jié)合膽紅素有抑制氧化磷酸化作用。另外未結(jié)合膽紅素是脂溶性的，和脂質(zhì)多的組織親和力大；再加上新生兒或嬰幼兒血腦屏障發(fā)育還不完善，未結(jié)合膽紅素容易透入腦組織，沉積在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，特別是在大腦基底核、丘腦、海馬被膽紅素所深染（故稱核黃疸)，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，表現(xiàn)為精神不振、嗜睡、肌肉張力降低或增強(qiáng)，甚至發(fā)生角弓反張、肌肉痙攣和強(qiáng)直。

肌細(xì)胞內(nèi)膽紅素結(jié)合障礙，膽色素的代謝特點(diǎn)是（表15－2)。

（1)血清未結(jié)合膽紅素增高（Grigler-Najiar二氏綜合征Ⅰ型，UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶完全缺乏，血清未結(jié)合膽紅素可高達(dá)25－45mg％)，血清膽紅素定性試驗(yàn)呈間接陽(yáng)性反應(yīng)。

（2)尿內(nèi)無(wú)膽紅素。

（3)由于結(jié)合膽紅素生成減少，因此，尿（糞)膽素元從糞和尿排出明顯減少。

（四)肝細(xì)胞對(duì)膽紅素分泌障礙

肝細(xì)胞內(nèi)結(jié)合膽紅素是與膽固醇、膽汁酸鹽、卵磷脂、水及電解質(zhì)組成肝膽汁，通過(guò)高爾基復(fù)合體和微絨毛，分泌到毛細(xì)膽管的�！皢渭兊摹被蜻x擇性膽紅素分泌障礙是很少的。杜賓—約翰森（Dubin-Johnson)綜合征和羅特（Rotor)綜合征，是兩種很相似的慢性特發(fā)性黃疸，可發(fā)生在同一家族中。其膽色素代謝特點(diǎn)是：血清內(nèi)結(jié)合膽紅素增多，呈直接陽(yáng)性反應(yīng)；尿中膽紅素陽(yáng)性。同時(shí)肝細(xì)胞對(duì)酚四溴酞鈉（BSP)的排泄也有障礙，但膽汁酸鹽分泌和膽流正常，沒(méi)有膽汁淤積。目前認(rèn)為可能是由于肝細(xì)胞對(duì)膽紅素和帶陰性離子異性染料的分泌有先天性缺陷，膽紅素不能定向地向毛細(xì)膽管分泌而返流入血竇，使血清內(nèi)結(jié)合膽紅素增多。

(五)膽汁的分泌和排泄障礙

這里包括兩種情況,一是肝內(nèi)膽汁淤積(肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸)。二是膽汁由膽管排入腸道受阻，引起的阻塞性黃疸。膽道阻塞，毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁流不出去，以致壓力升高,膽汁濃縮或膽栓形成，也反過(guò)來(lái)阻礙膽汁的分泌.

1．肝內(nèi)膽汁淤積(intrahepatic cholestasis)由于各種原因使肝細(xì)胞排泌膽汁障礙,以致肝內(nèi)膽汁淤滯和血中膽汁成分增多,而無(wú)膽道阻塞者,稱為肝內(nèi)膽汁淤積。可見(jiàn)于原發(fā)性膽汁性肝硬變、病毒性肝炎、某些藥物的損害（如酒精、氯丙嗪、睪丸酮、妊酮等)及個(gè)別孕婦。其病變特點(diǎn)：光鏡下，可見(jiàn)有肝細(xì)胞腫脹，內(nèi)有膽色素沉積；嚴(yán)重的，有少數(shù)肝細(xì)胞變性壞死，毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁濃縮和有膽栓形成。電鏡下，毛細(xì)膽管擴(kuò)張，微絨毛減少，變平、甚至消失，滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)呈不規(guī)則之增生，線粒體的嵴卷曲，毛細(xì)膽管周圍溶酶體增多等。

肝內(nèi)膽汁淤積的發(fā)病機(jī)制，目前還不完全清楚，可能與下列因素有關(guān)：

（1)自身免疫機(jī)制 原發(fā)性膽汁性肝硬化被認(rèn)為與自身免疫有密切關(guān)系，早期見(jiàn)小膽管周圍有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和小膽管上皮細(xì)胞增生和壞死；以后發(fā)展成小膽管周圍纖維組織增生和小葉間膽管萎縮，數(shù)目減少。病人血中抗線粒體抗體、抗小膽管抗體檢出率高，免疫球蛋白濃度高。

（2)滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)功能障礙膽固醇先在肝細(xì)胞滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中羥化，再在線粒體中進(jìn)行側(cè)鏈氧化，生成游離型初級(jí)膽汁酸（primary bile acibs)，其中主要是三羥基的膽酸（cholic acid)和二羥基的鵝脫氧膽酸（lithochocholic acid)很少。游離型膽汁酸再與�；撬�或甘氨酸結(jié)合，形成結(jié)合型初級(jí)膽汁酸（如牛磺膽酸或甘氨膽酸、�；蛆Z脫氧膽酸或甘氨鵝脫氧膽)，與膽紅素、膽固醇形成親水性強(qiáng)的乳粒，分泌入毛細(xì)膽管，經(jīng)膽管排入腸道。膽汁酸鹽在腸內(nèi)受細(xì)菌作用，水解脫羥，成為次級(jí)膽汁酸（secondary bile acids)，例如�；悄懰嶙�?yōu)槊撗跄懰幔╠eoxycholicacid)，甘氨鵝脫氧膽酸變?yōu)?a class="channel_keylink" href="http://zxtf.net.cn/pharm/2009/20090113060252_95664.shtml" target="_blank">石膽酸，然后被重吸收入肝，再經(jīng)過(guò)羥化生成膽酸和鵝脫氧膽酸（圖15－7)。

肝細(xì)胞主動(dòng)分泌膽汁酸鹽，使毛細(xì)膽管內(nèi)滲透壓升高，使水和電解質(zhì)進(jìn)入毛細(xì)膽管，因此膽汁酸鹽是決定毛細(xì)膽管膽汁流量的重要因素，這部分膽汁稱為“膽鹽依賴性膽流”（bile saltdependent bile flow, BSDF)。滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)質(zhì)損，羥化膽固醇功能降低，此時(shí)膽固醇直接經(jīng)側(cè)鏈氧化而生成大量的石膽酸；從腸道重吸收入肝的石膽酸也增多，而在肝內(nèi)又不能再羥化，因而在細(xì)胞內(nèi)石膽酸過(guò)多。膽汁酸為兩親性化合物，一端為極性基團(tuán)（-0H等)，另一端為非極性基團(tuán)（CH等)，膽酸和鵝脫氧膽酸含羥基較多，極性較高，與膽紅素和膽固醇形成的乳粒親水性強(qiáng)，較易通過(guò)毛細(xì)膽管微絨毛分泌入毛細(xì)膽管，而石膽酸的羥基少，極性低，與膽紅素和膽固醇形成的乳粒親水性差，在毛細(xì)膽管微絨毛內(nèi)發(fā)生淤積，滲透活性降低，從而使膽鹽依賴性膽流減少，引起肝內(nèi)膽汁淤積。

（3)毛細(xì)膽管內(nèi)膽流受到抑制膽鹽分泌可以帶動(dòng)水分流入毛細(xì)血管，這是推動(dòng)毛細(xì)膽管內(nèi)膽管內(nèi)膽汁流動(dòng)的一個(gè)因素。但是，在毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁流動(dòng)率中還有40－70％是由另外的因素推動(dòng)的，叫做“不依賴于膽鹽的膽流（bile salt independent bile flow, BSIF)。BSIF在毛細(xì)膽管的膽汁流中似有更重要作用。實(shí)驗(yàn)證明，氨丙嗪、雌激素、特別是炔雌醇可抑制BSIF。凡能抑制細(xì)胞質(zhì)膜Na⁺-K⁺-ATP酶的物質(zhì)（如毒毛旋花苷)，可抑制BSIF。氯丙嗪和炔雌醇（避孕藥)在人可引起肝內(nèi)膽汁淤積，可能是通過(guò)抑制Na⁺-K⁺-ATP酶而起作用的。

圖15－7 膽汁酸的生成和肝腸循環(huán)

正常石膽酸生成很少，結(jié)合石膽酸約占結(jié)合型膽汁酸總量的1－2％，滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)功能障礙時(shí)，石膽酸生成增多。

（4)微絲的功能降低毛細(xì)膽管微絨毛中有豐富的微絲，其中含有肌動(dòng)蛋白樣的收縮蛋白。微絲在膽汁分泌中的重要性可用下述實(shí)驗(yàn)說(shuō)明；用細(xì)胞松弛素（選擇性地降低微絲的功能)灌流大鼠肝臟1小時(shí)，膽汁流量減少50％，灌流2小時(shí)，膽流完全停止，微絲的作用大概是通過(guò)它的收縮、松弛，使微絨毛變形，毛細(xì)膽管擴(kuò)張或縮小，從而推動(dòng)膽汁流動(dòng)。

各種原因引起的肝內(nèi)膽汁淤積，幾乎無(wú)例外地都有毛細(xì)膽管微絨毛的形態(tài)變化，如腫脹、變形、數(shù)目減少等。

由于肝細(xì)胞膽汁分泌障礙，發(fā)生肝內(nèi)膽汁淤積，膽汁則從肝細(xì)胞彌散入血，造成肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸（圖15－8)，血液中膽汁酸鹽增多。其膽色素代謝變化：血清結(jié)合膽紅素明顯增多，膽紅素定性試驗(yàn)直接陽(yáng)性反應(yīng)；糞和尿內(nèi)尿（糞)膽素元減少；尿內(nèi)膽紅素陽(yáng)性。除膽紅素代謝變化外，絕大多數(shù)病人血清鹼性磷酸酶顯著升高，還有其它肝功能損害的變化。

2．膽汁由膽管排入腸道受阻—阻塞性黃疸

常見(jiàn)于膽道結(jié)合、蛔蟲(chóng)、腫瘤或膽管炎，使膽道狹窄或阻塞。膽汁排入腸道受阻，阻塞上部的膽管內(nèi)則有大量的膽汁淤積，膽管擴(kuò)張，壓力升高，膽汁通過(guò)破裂的小膽管和毛細(xì)膽管而流入組織間隙和血竇，引起血內(nèi)膽紅素增多（膽汁酸鹽也進(jìn)入血循環(huán))，產(chǎn)生黃疸（圖15－6，15－8)。

阻塞性黃疸（obstructive jaundice)的膽色素代謝特點(diǎn)和肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸很難加以區(qū)別（表15－2)，都表現(xiàn)為血清結(jié)合膽紅素明顯增多，尿內(nèi)膽紅素陽(yáng)性，尿和糞內(nèi)尿（糞)膽素元減少，如膽道完全阻塞，尿（糞)膽素元可以沒(méi)有，但是阻塞上部膽道有感染，結(jié)合膽紅素可被細(xì)菌還原為尿（糞)膽素元，吸收入血由腎臟排出。由于對(duì)這兩種黃疸治療不同，必須認(rèn)真加以區(qū)別，肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，除膽色素代謝障礙外，往往有其它肝功能的損害。另外，肝臟穿剌取活組織檢查和膽道造影，對(duì)確定診斷有較大的幫助。

圖15－8 結(jié)合型膽紅素返流入血機(jī)理

……未結(jié)合膽紅素

——結(jié)合膽紅素

M：滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，L：溶酶體，G：Golgi（高爾基)氏器

1.肝細(xì)胞之間的橋粒體受破壞，毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁流入狄氏腔和血竇。

2.小膽管破裂，膽汁流入組織間隙，再吸收入血。

3.肝膽汁分泌方向發(fā)生改變，由肝細(xì)胞分泌入狄氏腔和血竇。

肝內(nèi)膽汁淤積和阻塞性黃疸時(shí)，不僅血清結(jié)合膽紅素增加，膽汁酸鹽在血液中也大量增加。膽汁酸鹽可剌激皮膚感覺(jué)神經(jīng)，引起搔癢；通過(guò)對(duì)迷走神經(jīng)作用而引起心動(dòng)徐緩，血壓降低。膽汁酸鹽也有抑制腦的呼吸作用，表現(xiàn)為疲倦，精神不振。

膽汁酸鹽排入腸道減少，可引起脂肪消化吸收不良，維生素K等脂溶性維生素吸收減少。正常凝血酶原和凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生成需要有維生素K參與，如果維生素K缺乏，上述凝血因子的谷氨酸殘基不能羥化成γ-羧基谷氨酸殘基，就不能Ca⁺⁺結(jié)合參與凝血過(guò)程，而使血液凝固性降低。

(六)肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和膽汁分泌綜合性障礙

上面我們從膽色素代謝障礙的各個(gè)環(huán)節(jié)，討論了黃疸發(fā)生的機(jī)理。但在疾病過(guò)程中，黃疸的發(fā)生，往往不是某單一環(huán)節(jié)障礙的結(jié)果，常涉及到多個(gè)環(huán)節(jié)，例如肝細(xì)胞性黃疸和新生兒生理性黃疸等。

1．www.med126.com肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸（hepatocellular jaundice)是由于感染或中毒，使肝細(xì)胞受損害（肝竇面肝細(xì)胞膜微突減少，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)減少，變得稀疏和空泡形成，線粒體腫脹，基質(zhì)混濁，內(nèi)嵴呈灶性消失，毛細(xì)膽管微絨毛減少，變平、不規(guī)則)，肝細(xì)胞對(duì)未結(jié)合膽紅素的攝取、結(jié)合膽紅素的形成和肝膽汁的分泌發(fā)生了一系列障礙而引起的黃疸。其膽色素代謝變化比較復(fù)雜，主要變化是（表15－2)：

（1)由于肝細(xì)胞對(duì)未結(jié)合膽紅素?cái)z取障礙和結(jié)合膽紅素生成減少，血清未結(jié)合膽紅素增多。

（2)由于肝細(xì)胞膽汁分泌功能受損，肝膽汁分泌障礙，肝內(nèi)膽汁淤積，或由于肝內(nèi)小膽管炎，引起機(jī)械性阻塞，而使膽汁從肝細(xì)胞反流入血；分泌到毛細(xì)膽管的膽汁，還可通過(guò)變性壞死的肝細(xì)胞或肝細(xì)胞之間的間隙反流入血，而使血清結(jié)合膽紅素增多。

（3)血清未結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素增多，膽紅素定性試驗(yàn)陽(yáng)性雙相反應(yīng)。

（4)由于排入腸道的膽汁減少，糞和尿內(nèi)尿（糞)膽素元一般是減少的。

（5)尿內(nèi)膽紅素陽(yáng)性。

2．新生兒生理性黃疸 新生兒生理性黃疸（icterus neonatorum)可見(jiàn)于50－60％出生后第一周的新生兒，這種黃疸的發(fā)生有以下一些原因：

（1)生下后，血液內(nèi)原來(lái)過(guò)多的紅細(xì)胞被破壞，未結(jié)合膽紅素生成過(guò)多。

（2)肝細(xì)胞內(nèi)載體蛋白—Y蛋白少，肝細(xì)胞攝取未結(jié)合膽紅素的能力不足。

（3)肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶生成不足，結(jié)合膽紅素生成少。

（4)肝細(xì)胞膽汁分泌器發(fā)育不完善，對(duì)肝膽汁分泌的潛力不大。

這種黃疸以血清未結(jié)合膽紅素增多為主，如沒(méi)有先天性膽紅素代謝缺陷，可以逐漸消退。

3．藥物性黃疸

藥物可干擾膽紅素代謝各個(gè)環(huán)節(jié)，例如：

退熱鎮(zhèn)痛藥非那西汀，可引起溶血，使膽紅素生成過(guò)多。

磺胺類、水楊酸類藥，可競(jìng)爭(zhēng)性地與白蛋白結(jié)合，使血中未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)障礙。

驅(qū)蟲(chóng)藥黃棉馬酸，能爭(zhēng)奪Z蛋白，膽道造影劑能爭(zhēng)奪Y蛋白，使肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取及在肝細(xì)胞內(nèi)的運(yùn)輸受影響。

新生霉素、氯霉素、利福平可抑制葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶，使結(jié)合膽紅素形成受影響。

氯丙嗪甲基睪丸酮等作用于微膽管的排泌裝置，造成肝內(nèi)膽汁淤滯。

藥物性黃疸只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)停藥，一般予后良好。