文/ graydragon
王叔和在中醫(yī)學史上的重要性，始因與重要的經方著作《
傷寒雜病論》聯系在一起。王叔和在編次《傷寒論》之外，自己還寫了一部《脈經》，是我國現存最早的脈學專著。因為就《傷寒論》而言，王叔和曾做過整理編次工作，鑒于王叔和掌握大量的脈學知識，他是否會在編輯《傷寒雜病論》殘卷時，對其中條文進行一些修改，例如雜入一些他認為必不可少的脈診內容呢？而且在《傷寒雜病論·序》中也提到張仲景“并平脈辨證”，那么，張仲景的脈診觀會是什么？張仲景對脈診的認識和王叔和是一致的嗎？筆者認為這個問題涉及到臨證思維的根本性，是一個重要的需要探討的問題。但今天所讀到的《傷寒論》或者《金匱要略》都不是張仲景原著，所以從文本上認識張仲景的脈診觀有現實困難。筆者認為，既然王叔和著有《脈經》，不妨先定位王叔和的脈診觀，或許以之為參照能在《傷寒論》《金匱要略》中發(fā)現點什么。
《脈經》，10卷，匯集晉代以前脈學，選取《
黃帝內經》、《難經》、華佗、張仲景等有關論述以及王叔和自己的臨證經驗，分門別類論述了陰陽表里、三部九候、人迎、氣口、神門、二十四脈、十二經、奇經八脈，以及傷寒、熱病、雜病、婦兒病證的脈證治療。（《中醫(yī)各家學說·陳大舜主編》)王叔和著書定位于“經”這樣一個高度，書名《脈經》，是希冀成為開創(chuàng)一代脈學的著作。到西晉王叔和時期，中醫(yī)脈診的歷史已經相當悠久，古有《素問》《九卷》的文獻記錄，之后有《難經》，史書《史記·扁
鵲倉公列傳》淳于意“診籍”記載有大量脈診內容，張仲景《傷寒雜病論》的方證條文中也間有脈診文字。王叔和意圖編撰脈學專著，他需要具備幾個條件：
1、重視脈診，而且是獨重脈診。
2、豐富的文獻資料。
3、長期的脈診臨床觀察，經驗積累。
筆者認為這幾個條件，王叔和都具備。首先作為太醫(yī)令，必然受過相關醫(yī)學教育，并能看到豐富的皇家醫(yī)學藏書，而且王叔和整理《傷寒雜病論》殘卷，可能亦得力于位居太醫(yī)令的特殊優(yōu)勢。其次，作為太醫(yī)令，為皇家人群看病，脈診必不可少，特殊場合可能是唯一用來診斷疾病的方法。例如張仲景慣用的“腹診”法，王叔和恐怕沒有多少機會能在皇家人群身上親身實地進行“腹診”操作。這樣，脈診的重要性不言而喻。而且從淳于意“診籍”來看，診脈斷病似乎也是他的臨證思維，其病人群亦為官宦。再次，太醫(yī)工作的高風險性，使王叔和不敢馬虎從事，必然要求其在脈診的精微程度上達到一種高超水準。有了這樣幾個基本條件，王叔和著作《脈經》是理所當然而能為之。
此外，筆者通過比對淳于意“診籍”與王叔和《脈經》文本，發(fā)現兩人在學術上頗有淵源，也間接論證了王叔和撰著《脈經》文獻征引的可靠性。列舉4條如下：
淳于意“診籍”：脈法曰“脈長而弦，不得代四時者，其病主在于肝”
王叔和《脈經·遲病短長雜病法》：“脈長而弦，病在肝�！�
淳于意“診籍”：脈法曰“脈來數疾去難而不一者，病主在心”
王叔和《脈經·辨臟腑病脈陰陽大法》：“脈來疾去遲，心脈也。”
淳于意“診籍”：脈法曰“熱病陰陽交者死”
王叔和《脈經·熱病陰陽交并少陰厥逆陰陽竭盡生死證》：“熱病，陰陽交者，死�！�
淳于意“診籍”：脈法曰“沉之而大堅，浮之而大緊者，病主在腎”
王叔和《脈經·腎足少陰經病證》：“腎脈沉之大而堅，浮之大而緊”
在淳于意“診籍”中記載醫(yī)案25則，詳細記錄脈診脈法者22則（88.00%)，其中大量“臣意診其脈”即斷某病并以脈法釋病的內容，足見其臨證脈診之重要性，與王叔和皆可謂“獨重脈診”。
于是，有一個問題就產生了。
——臨證思維中，“脈診”該居于怎樣一種位置？是如同王叔和這樣獨重脈診的診病思維，還是僅僅作為臨證思維中的一種信息參考？
西漢司馬遷在《扁鵲倉公列傳》已言“以此視病，盡見五藏癥結，特以診脈為名耳”，可見他對脈診是持客觀態(tài)度，揭示出醫(yī)家診脈有時不過掩人耳目而已。當然司馬遷是史學家，非醫(yī)學家，但以太史公的身份在所處時代進行“脈診”評論還是有可信度的，比如他不懂脈診，他可以去咨詢西漢的宮廷醫(yī)生、民間醫(yī)生，可以親身實地考察。當然太史公寫作這段文字的時候，是否進行了親身實地的調查研究筆者不得而知，但對于這種診籍中但言脈，而省略了大量臨床診病所必需的癥狀、體征及臨證思維等信息，而臨床療效又是卓著的情況，筆者以為是一種技不外傳的心理。從后世的醫(yī)學著作來看，此種情況并不鮮見。但問題在于，此種著作流傳于后世，不免給學醫(yī)之人造成一種臨證上的錯覺，以為診脈即可斷病，如西晉王叔和即后世學醫(yī)之人。關于診脈能否斷病的問題非本文闡述內容，筆者不在這里探討。
于是，又有一個問題提出來：張仲景臨證也是獨重脈診嗎？張仲景是如何診脈？今天擺在我們面前的《傷寒論》《金匱要略》文本中即有診“寸口、趺陽、少陰”脈的條文，也有診“寸、關、尺”脈的條文，似乎已經提供給我們明確答案，但筆者認為這些不足為據。
首先，三部診法是針灸醫(yī)生的診脈方法，是從經絡學說針灸治病中發(fā)展出來，并非借助本草治病醫(yī)生的診脈方法，所以，張仲景即便是診脈，不會采取三部診法。三部診法的前身是古老的“三部九候”遍診法，見《素問·三部九候論》：
“人有三部，部有三候，以決死生，以處百病，以調虛實，而除邪疾”
“必審問其所始病，與今之所方病，而后各切循其脈，視其經絡浮沉，以上下逆從循之”
“經病者，治其經；孫絡病者，治其孫絡血；血病身有痛者，治其經絡。其病者在奇邪，奇邪之脈，則繆刺之。留瘦不移，節(jié)而刺之”
可見，上古時期的針灸醫(yī)生通過“三部九候”遍診法診察病情，根據“實則瀉之，虛則補之”原則進行針刺經絡達到治病目的，可以說，如果針灸醫(yī)生不實施“三部九候”遍診操作無法進行針刺治療。但對于借助本草治病的神農疾醫(yī)來說，“三部九候”遍診法純屬多余，本草治病如《漢書·藝文志》所言“經方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結，反之于平”，所以與“三部九候”遍診法扯不上關系，也就不會與三部診法有關聯，而且本草與針灸治療是在兩個相對獨立的體系中發(fā)展而來，兩者在診法上不可能混同，如同經方流派獨特的腹診法，也不可能為針灸治病所采用。
這樣，本草治療的診脈法就定位在“寸口”診法上，《難經》于此有論述：
“寸口者，脈之大會，手太陰之脈動也。人一呼脈行三寸，一吸脈行三寸，呼吸定息，脈行六寸。人一日一夜，凡一萬三千五百息，脈行五十度，周于身。漏水下百刻，榮衛(wèi)行陽二十五度，行陰亦二十五度，為一周也，故五十度復會于手太陰。寸口者，五臟六腑之所終始，故法取于寸口也。 ”
而對于“寸口”診法，最終又發(fā)展出診“寸、關、尺”。為什么“寸口”診脈會發(fā)展成診“寸、關、尺”？而且是“寸、關、尺”三部，不是二部，也不是四部？筆者以為，是為了與臟腑相配對，至少在數目上它們是配對的，如同舌診、面部色診中的臟腑配位劃分�！按�、關、尺”診法是臟腑學說思想指導下脈學的必然發(fā)展結果，因為臟腑學說作為一種思想框架，它需要內部元素與之協調方能構成體系，所以才最終導致藥物、方劑、脈診、舌診等元素從理論→診斷→治療的臟腑一體化。而對于非臟腑體系的醫(yī)生張仲景而言，他不可能采取此種診法。在這里筆者順便提及，同樣屬于古代傳統經驗醫(yī)學的南美洲瑪雅醫(yī)學，亦有脈診，但它是診切太陽穴，而非手腕。
接下來筆者將通過具體的統計數據進一步闡述這個問題。
我們知道，《傷寒論》《金匱要略》是后世編次的文本，非張仲景原著，但其中有方有證的方證同條條文是具可信度的，脈診的終極目標是指導處方用藥，所以通過這些條文中的相關脈診內容能反映出張仲景臨證的脈診情況。
統計數據：
共統計條文812條。（《傷寒論》398條，《金匱要略》414條)
其中，檢索到記錄脈象的條文289條。（《傷寒論》148條，《金匱要略》141條)
1、診“寸口”脈的統計。
①“寸”脈35條（所占脈診條文12.11%)。
《傷寒論》中8條。其中方證同條3條。
[244] （備考)太陽病，寸緩，關浮，尺弱，其人
發(fā)熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也�？视嬎�，少少與之，但以法救之�？收�，宜
五苓散。（診脈與條文中方劑無關聯。)
[357] 傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，
麻黃升麻湯主之。（方證同條，脈象的文字記錄在癥狀之前)
[166] 病如
桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽不得息者，此為胸有寒也。當吐之，宜
瓜蒂散。（方證同條，脈象的文字記錄在癥狀之前)
《金匱要略》中27條。其中方證同條5條。
[6.2] 血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，
黃芪桂枝五物湯主之。
[9.3]
胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞
薤白白酒湯主之。
[10.21] 問曰：人病有宿食，何以別之? 師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，
大承氣湯主之。（對方證辨別無參考意義，而且關于“宿食”的脈診條文有多條，所言脈象皆不同。)
[12.36]條見“尺”脈中。
[22.11] 寸口脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，寒虛相搏，此名曰革，婦人則半產漏下，
旋覆花湯主之。
②“關”脈10條（所占脈診條文3.46%)。
《傷寒論》中6條，其中方證同條2條。
[244] 條見“寸”脈中。
[154] 心下痞，按之濡，其脈關上浮者，
大黃黃連瀉心湯主之。
《金匱要略》中4條，其中方證同條2條。
[6.2]條見“寸”脈中。
[9.3]條見“寸”脈中。
③“尺”脈12條（所占脈診條文4.15%)。
《傷寒論》中5條，其中方證同條1條。
[244] 條見“寸”脈中。
《金匱要略》中7條，其中方證同條3條。
[6.2]條見“寸”脈中。
[10.21]條見“寸”脈中。
[12.36] 青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與
茯苓桂枝五味
甘草湯，治其氣沖。（此條文《脈經》中無記載。)
2、診“趺陽”脈的統計。
“趺陽”脈共14條（所占脈診條文4.84%)�！秱摗分�2條，《金匱要略》中12條([362]與[17.26]條為重復 )。其中方證同條1條。
[247]趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，
麻子仁丸主之。
3、診“少陰”脈的統計。
“少陰”脈共4條（所占脈診條文1.38%)，皆為《金匱要略》條文。其中方證同條1條。
[22.21] 少陰脈滑而數者，陰中即生瘡，陰中蝕瘡爛者，
狼牙湯洗之。
結論：
診“寸口、趺陽、少陰”脈的條文總數54條（重復條文不計入)，占全部統計條文(289條)的18.69%。其中，《傷寒論》16條，占《傷寒論》統計條文的 10.81%，《金匱要略》38條，占《金匱要略》統計條文的26.95%�？梢�，三部診法并非《傷寒論》《金匱要略》中的主要脈診法。
“寸口”診法中，診“寸、關、尺”脈的條文總數43條（重復條文不計入)，占全部統計條文(289條)的14.88%。其中，《傷寒論》14條，占《傷寒論》統計條文的9.46%；《金匱要略》29條，占《金匱要略》統計條文的20.57%�？梢�，“寸口”脈的“寸、關、尺”診法也非《傷寒論》《金匱要略》中的主要脈診法。
由此可見，在張仲景的脈診法中，診脈部位在“寸口”，但不分“寸、關、尺”，在脈診的文字記錄上，只言“脈”，并不細分脈位。根據《脈經》記載，王叔和的診脈觀念有三部診法，在診“寸口”上，又定“寸、關、尺”，并且對所主臟腑進行了明確配位。所以，在脈診方法上，張仲景與王叔和有著根本不同。對張仲景來說，他既不可能采取三部診法，也不可能采取“寸、關、尺”診法。以上統計數據也證實了這一點。
對于《脈經》這本書，“脈形狀指下秘決第一”一章的內容，還是客觀可信的，這部分文字可能是古老的脈學內容。但此章以后，大量的關于臟腑配位診脈的內容，純屬主觀臆斷。當然在所記載的脈象中，不能排除有些是王叔和親身診脈觀察所得，但從疾病A觀察到脈象B，能反過來因診到脈象B即診斷疾病A嗎？王叔和在《脈經》中無形把診脈主觀化、機械化、神化了。而且王叔和用文字所描敘的感覺細微的脈象，借助程序數據庫進行識別恐怕都很復雜，何況人指頭下的主觀感覺！可見，《脈經》一書對脈象的文字描敘在臨床上不具現實可操作性。問題的關鍵還是回到臨證思維中脈診的定位上。在方證學中，癥狀、體征、方劑三者互為整體才具有臨床意義，單純談癥狀或體征或方劑皆無意義，所以脫離方證而獨重脈診沒有臨床價值，也不可能在臨床上有效地實現“方證相應”。在脈診內容的記錄格式上，張仲景一般把癥狀記錄于前，有參考價值的脈象記錄其后，而且很多重要的方證條文根本就沒有相關脈象的記錄，如[13]
桂枝湯、[14]桂枝加
葛根湯、[20]
桂枝加附子湯等等。再看張仲景自己撰寫的條文“[62] 發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加
芍藥生
姜各一兩
人參三兩新加湯主之”，明確遵循此規(guī)則。摘錄自《湯液經法》的《輔行訣臟腑用藥法要》一書，條文中凡記錄脈象的，皆遵循癥狀記錄于前，脈象記錄其后的寫作格式，如“
小青龍湯。治天行，發(fā)熱惡寒，汗不出而喘，身疼痛，脈緊者方”。
檢索《輔行訣臟腑用藥法要》，方證同條51條，其中記錄脈象條文15條（29.41%)。
檢索《傷寒論》，方證同條222條，其中記錄脈象條文74條（33.33%)。
檢索《金匱要略》，方證同條233條，其中記錄脈象條文49條（21.03%)。
檢索淳于意“診籍”，醫(yī)案25則，其中記錄脈診脈法醫(yī)案22則（88.00%)。
以上統計數據中，88.00%之于29.41%、33.33%、21.03%，可見差別之大。該統計數據表明，脈診非方證辨別所必須，否則其百分比必然>50%，而且此文本統計數據非張仲景原文。此個中緣由只能以醫(yī)學流派來解釋，如淳于意、王叔和者，為針灸學派醫(yī)生，獨重脈診；而如《湯液經法》《傷寒雜病論》是經方著作，從方證學角度來說，診脈并非經方流派所必須。
所以，在臨證思維上，張仲景與王叔和也有本質區(qū)別。王叔和在臨證上獨重脈診，但對張仲景而言，癥狀、體征等有著同等重要作用，并不能獨重脈診，更不會以脈斷病。所以，張仲景即便是具備王叔和的客觀條件，從臨證思維上，他也不可能去寫《脈經》這樣的著作。而就王叔和來說，他編次《傷寒雜病論》，不但會修改張仲景原著條文，雜入脈象并多置于句首，而且會專門寫作《辨脈法》《平脈法》章節(jié)置于書首以示脈法重要，在章節(jié)標題中也雜“脈”于“證”前，如“辨太陽病脈證并治”，如果去掉該標題中的“脈”字，則為“辨
太陽病證并治”，與《輔行訣臟腑用藥法要》中標題“辨肝臟病證文并方”行文思路相符合。最終，王叔和又撰寫了《脈經》，其前后行徑貫通，其“獨重脈診”思維顯露無遺。
所以，《傷寒論》《金匱要略》中關于脈診的文字記錄不可靠，非原始記錄。而即便是原始記錄，也只能作為臨床參考。從方證學臨證思維的角度來說，脈診只是給方證的辨別提供參考信息，非決定性因素用，更沒必要在診脈的部位上分出什么“寸、關、尺”來。
以上結論建立在《傷寒論》《金匱要略》的文本數據分析基礎上，并結合方證學臨證思維進行闡述，雖然與傳統臟腑學說的脈學理論有沖突，但反映的是張仲景的經方脈診觀。
在文章末尾，筆者想概括一下王叔和與張仲景的臨證特點。筆者認為王叔和為針灸治療體系的醫(yī)生，采取三部診法理所當然，同時他又兼及臟腑學說、經方治療，所以在“寸口”診法上又發(fā)展出“寸、關、尺”的臟腑配位診脈法。王叔和的醫(yī)療素質可用“一專多能”來概括。而就張仲景來說，他可能是一位純粹依靠經方治病的醫(yī)生，并不涉足針灸治療。至少，他沒有探索傷寒病的針灸治療解決方案。張仲景的醫(yī)療素質可用“專重經方，解決問題”來概括，畢竟張仲景是為了解決東漢傷寒病的治療問題才介入醫(yī)學的，他與王叔和的從醫(yī)之路有著本質區(qū)別。本著兩位醫(yī)生的臨證特點之不同，《傷寒論》《金匱要略》中一些條文的真?zhèn)涡砸岩姺謺�，筆者就不必在這里細分了。
筆者最后要補充說明的是，對于我國古代醫(yī)生在診療過程中采取脈診法，筆者是贊揚的。因為在科學技術不發(fā)達的古代，在沒有醫(yī)學儀器等檢查設備對人體進行客觀檢查診斷的情況下，古代醫(yī)生積極進取，探索疾病的各種可能診療手段，從診斷技法和搜集信息的角度來說，脈診是有其積極意義的。同時，在古代醫(yī)生的行醫(yī)生涯中，脈診也蘊含著古老的營銷模式、廣告效應及自我包裝的行醫(yī)技巧，所以，對中醫(yī)之診脈還不能僅僅從純科學的角度探討，還涉及社會學、心理學、營銷廣告等綜合因素。但對于今天的中醫(yī)師來說，其所處的醫(yī)學環(huán)境，醫(yī)學實際的診療手段，醫(yī)學思想的發(fā)展等都已是今非昔比，今天的醫(yī)生還是一如既往的上演“三指禪”嗎？今天的醫(yī)生是否需要反思，如何客觀辯證地對待脈診？該如何重新評價脈診之于經方的臨床意義？從而把對醫(yī)學的學習精力和實踐精力擺放到最有價值的地方。
太史公之言不能不引以為戒！
注：
《傷寒論》條文用[247]格式記錄，247表示第247條。
《金匱要略》條文用[12.36]格式記錄，其中，12表示第12章，36表示該章第36條。
本文轉自黃煌經方沙龍 ---http://www。hhjfsl。com ---中國中醫(yī)經方學術專業(yè)論壇
