張**男50歲于2011年1月12日因口渴一病求治于余。自述口渴已月余近幾日加重。白天不怎么渴晚上渴盛。一個晚上要喝三暖瓶水仍不解渴。前些日子曾服過六味
地黃丸無效且有加重之勢。我問其口渴喝涼水舒服還是喝熱水舒服,曰:熱水。觀患者體胖腹大面黑,舌淡紅苔薄白。六脈沉遲寸關(guān)弱。據(jù)此余斷為:
腎陽虛,氣不化水津不上呈。為其書方如下:
熟地20、生
山藥15、
山萸肉15、
麥冬10、
北五味10、
烏梅10、
白芍20、
丹皮10、
云苓15、
桂枝10、
附子6、
補骨脂15、
黃芪20、
砂仁6、
甘草6 三副。服后患者反映有效要求再服。余診其脈觀其舌和前出入不大,思之患者體態(tài)豐腴,脈象沉遲無力是體內(nèi)一氣周流淤滯嚴重所致。于是在前方中加入生
白術(shù)、
半夏、柔
四逆散。方為:生白術(shù)15、
茯苓15、半夏10、白寇6、
陳皮10、熟地20、生山藥15、山
萸肉15、麥冬10、北五味10、烏梅15、白芍10、
百合15、桂枝10、黃芪20、附子6、補骨脂15、甘草6 三副。本以為這次服后效果會更好誰知患者說效果不好。后來患者在醫(yī)院被診斷為
糖尿病在我們當?shù)氐囊粋小診所吃了幾副藥后不渴了。其方為:
生地15、生山藥15、山萸肉15、丹皮15、麥冬15、
五味子8、
地骨皮20、
沙參15、
玉竹15、
花粉15、
黃柏15、
當歸15、西洋參8、
炙甘草6、
枸杞子15、丹參20、
菊花15、
川芎15。
對于此案我一直想不明白為什么我辨證論治據(jù)脈用藥無效,別人辨癥論治,據(jù)病用藥反而病好了。請各位老師談?wù)勀銈兊目捶ā?br >
-----------不知道這位患者晚上是否還有潮熱煩躁等病征,如果有,愚以為那是
腎陰虛。陰虛日久,陰不斂陽,即使到了晚上腎陽仍無法回歸腎陰,而出現(xiàn)煩渴、潮熱等現(xiàn)象。
六味地黃丸誠然滋腎陰,可針對陰虛日久并其它癥狀則不宜單用,以其純滋陰利水,而無行氣之品,其滋膩使機體出現(xiàn)“拒藥”現(xiàn)象而致癥狀反而加重。君方中雖有滋陰之品,但重在補氣溫陽。而后方則重用地骨皮,又玉竹、花粉、黃柏等寒涼之品,重在滋陰清熱,又川芎行氣以不至于滋膩。所以效果較好。君意如何?
-----------你的藥重在溫腎陽,左路升發(fā),他的藥重在斂肺金以生水。所以左路不行,要考慮右路受
-----------
回復 新安醫(yī)者 的帖子請問老師脈沉遲寸關(guān)弱能斷為腎陰虛嗎?
-----------患者體胖,在痰濕阻滯的情況下,是有可能出現(xiàn)那樣的脈的。其實腎陽虛、腎陰虛含義都非常廣,不能作為辨證的結(jié)論,所以您的辯證需要進一步細化。其次,在用方上,既然患者體胖,就不宜且滋陰且酸收,既然口渴,茯苓就不宜用到五錢之多……
-----------我最想不通的是為什么脈沉遲弱用一派寒涼清熱之藥會有效果?
-----------
回復 新安醫(yī)者 的帖子不知老師對根塵老師的柔四逆散是怎樣理解的?
-----------真心希望根塵老師能關(guān)注一下此案,給我解惑。
-----------可能是急者治其標吧,
-----------:生白術(shù)15、茯苓15、半夏10,,這幾位好像是去水的。本陽不足,水不上承。復又途中去水。一孔之見。。。