醒腦啟智方治血管性
癡呆□ 于文濤 聶金濤
河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 楊牧祥名中醫(yī)工作室
病因病機(jī)
血管性癡呆是指各種腦血管疾病引起的腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性智能損害綜合征，臨床表現(xiàn)為智力進(jìn)行性下降，記憶、判斷、計(jì)算等認(rèn)知功能障礙，并可伴有
情感障礙，行為及人格異常。血管性癡呆以老年人居多，或易發(fā)于中風(fēng)病之后。本病屬中醫(yī)學(xué)“
健忘”、“呆病”、“文癡”、“
癲病”等疾病范疇。
關(guān)于本病病機(jī)，歷代文獻(xiàn)中有以下幾種觀點(diǎn)：一是腎虛說，《靈樞·海論篇》說：“腦為髓之�！保挥盅浴八韬Ｓ杏�，則輕勁多力，自過其度，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)
耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。癡呆病位在腦，而腦為髓之海，腎主骨生髓，因此
腎精不足是血管性癡呆發(fā)生的內(nèi)在體質(zhì)因素。二是痰阻說，清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中曰：“風(fēng)陽上擾，痰火阻竅，神識不清”。三是瘀血說，孫思邈提出“下焦虛寒損，腹中瘀血，令人善忘”。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》也提到“凡有瘀血也，令人善忘”。四是肝郁說，明代張景岳所著《景岳全書》曰:“或以郁結(jié)，或以不遂，或以思慮，或以驚恐而漸至癡呆。”
楊牧祥教授認(rèn)為腎主骨生髓，髓通于腦，腎精充足，則生髓機(jī)能旺盛，髓旺則腦髓充實(shí)，神機(jī)聰靈。年邁之人，陰氣自半，或因久病耗傷，則腎氣益損，腎精衰枯，髓�？仗�，且臟腑功能衰退，氣化失常，瘀血停滯，痰濁內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，上蒙清竅，腦竅失養(yǎng)，神明失用，而見呆傻，神志淡漠，健忘等癥。并指出本病好發(fā)于中風(fēng)之后，因其與中風(fēng)病皆有肝腎不足、精血虧虛的共同病理基礎(chǔ)，肝腎虧虛，陰虛不能制陽，肝陽化風(fēng)則發(fā)為中風(fēng)，中風(fēng)后痰瘀互結(jié)，瘀阻腦絡(luò)，神機(jī)失用則為癡呆。故本病病位雖在腦，但病因病機(jī)與肝腎心脾等臟功能失常密切相關(guān)，肝腎虧虛為病本，痰瘀互結(jié)為病標(biāo)，是本虛標(biāo)實(shí)之證。
遣方用藥
對本病的治療，清代陳士鐸在《石室秘錄》曾有“治呆無奇法，治痰即治呆”的記載，指出了治痰的重要性，在此基礎(chǔ)上，楊牧祥進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，腎虧血瘀阻絡(luò)不容忽視，必須標(biāo)本兼顧，若只治標(biāo)不顧本難奏其效，故立法以補(bǔ)益肝腎、化痰祛瘀為主，研制成醒腦啟智方。該方由
枸杞子15克，石
菖蒲10克，
川芎15克，
橘絡(luò)10克等藥組成，方中枸杞子具有滋補(bǔ)肝腎，填精益智功效，現(xiàn)代藥理研究表明，枸杞子具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能和抗衰老作用；
石菖蒲可化痰開竅，醒神健腦，聰耳益智，現(xiàn)代藥理研究表明，石菖蒲揮發(fā)油有抑制大鼠神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用，可降低小鼠腦組織興奮性
氨基酸的含量，對癡呆大鼠學(xué)習(xí)記憶具有顯著改善作用；川芎為血中之氣藥，活血行氣，現(xiàn)代藥理研究表明，
川芎嗪可通過上調(diào)腦缺血再灌注誘導(dǎo)的Bcl-2蛋白表達(dá)，下調(diào)Fas-L蛋白表達(dá)，抑制細(xì)胞凋亡；橘絡(luò)功擅活血通絡(luò)，行氣化痰。諸藥相伍，標(biāo)本兼治，共奏補(bǔ)益肝腎、祛瘀通絡(luò)、化痰開竅之功效。
臨床補(bǔ)益與祛瘀之輕重，當(dāng)據(jù)病情以權(quán)變。若證見肢體麻木，半身不遂，舌質(zhì)紫暗，瘀血阻絡(luò)較甚者，酌加生
水蛭3克（研末入膠囊吞服)，
地龍10克，
雞血藤30克，以活血祛瘀，舒筋通絡(luò)；若表情呆滯，神識昏蒙者，清竅閉阻較甚者，酌加
郁金10克，以化痰活血，開竅醒神；若倦怠懶言，乏力
自汗，氣虛明顯者酌加炙
黃芪30克，
太子參15克，
白術(shù)15克，以健脾益氣，固表止汗；若血壓不穩(wěn)，頭暈?zāi)垦�，時(shí)時(shí)振顫，肝風(fēng)上擾者酌加
天麻10克，
鉤藤15克，刺蒺
藜15克，以平肝潛陽，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)；若腰膝酸軟，耳鳴如蟬，腎虛較甚者，酌加熟
地黃15克，
桑椹15克，
黃精15克，以加大補(bǔ)腎填精之力。臨證化裁，每獲良效。
病案舉隅
陸某，男，76歲，已婚，石家莊市人，退休干部，2010年5月19日初診�；颊哂洃浟p退3年，伴表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，左側(cè)肢體麻木，活動(dòng)不利，腰膝酸軟，神疲乏力，舌暗紅少苔，脈弦細(xì)。既往有患
高血壓病史12年，患腔隙性
腦梗死3年。查體：左側(cè)上肢體肌力Ⅰ級，下肢肌力Ⅱ級，上下肢肌張力下降，巴氏征、克氏征均陰性。腦CT示：基底節(jié)區(qū)
腔隙性腦梗死，腦萎縮。血壓：130/90mmHg。
中醫(yī)診斷：1.中風(fēng)。2.呆證。西醫(yī)診斷：1.
腦梗塞（后遺癥期)。2.血管性癡呆。
治法：補(bǔ)腎填精，祛瘀通絡(luò)，化痰開竅。
方藥：自擬醒腦啟智方加減。
山萸肉15克，
熟地黃15克，懷
山藥15克，
茯苓10克，
丹皮10克，
澤瀉10克，石菖蒲10克，郁金10克，川芎15克，橘絡(luò)10克，地龍10克，
雞血藤30克，
桑寄生30克，懷
牛膝15克，
杜仲15克，枸杞子15克。
共14劑，每日1劑，水煎服，分早晚飯后兩小時(shí)溫服。囑清淡飲食，調(diào)節(jié)情志，加強(qiáng)肢體恢復(fù)鍛煉。
6月2日二診：患者腰酸遞減，仍記憶力減退，左側(cè)肢體麻木，活動(dòng)不利，神疲乏力，舌質(zhì)淡紅而暗，苔薄白，脈弦細(xì)。上方酌加
當(dāng)歸15克，炙黃芪15克，繼服14劑。
6月16日三診：患者肢體麻木減輕，腰膝酸軟明顯好轉(zhuǎn)，仍記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，舌質(zhì)淡紅而暗，苔薄白，脈弦細(xì)。處方：山
萸肉15克，熟地黃15克，懷山藥15克，茯苓10克，丹皮10克，澤瀉10克，枸杞子15克，石菖蒲10克，
遠(yuǎn)志10克，炙黃芪15克，郁金10克，川芎15克，當(dāng)歸15克，橘絡(luò)10克，地龍10克，雞血藤30克，繼服14劑。
7月1日四診：患者健忘減輕，肢體麻木、神疲乏力明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，脈弦細(xì)。上方繼服14劑。
7月15日五診：患者記憶力明顯增強(qiáng)，無明顯腰膝酸軟、神疲乏力之癥，查體：左側(cè)上肢體肌力Ⅱ級，下肢肌力Ⅲ級，肌張力改善，巴氏征、克氏征均陰性。停用中藥湯劑，口服腦復(fù)康善后。
按：患者年老體衰，腎精漸虧，腦髓空虛，神明失職；卒發(fā)中風(fēng)，腦髓受損，腎精愈虧，且中風(fēng)后，痰瘀阻絡(luò)，清竅閉阻，神機(jī)不用，形成本證。腎精虧虛，腦髓空虛，故見健忘，反應(yīng)遲鈍；腎精虧虛，腰膝失養(yǎng)，故見腰膝酸軟，神疲乏力；痰瘀阻絡(luò)，氣血不暢，故見肢體麻木，活動(dòng)不利。舌暗紅少苔，脈弦細(xì)，均為腎精虧虛，痰瘀阻絡(luò)之象。本例血管性癡呆，繼發(fā)于腦梗塞之后，證屬腎精虧虛，痰瘀阻絡(luò)。故治以補(bǔ)腎填精，祛瘀通絡(luò)，化痰開竅，方用醒腦啟智方加味。方中山萸肉、熟地黃、懷山藥、茯苓、丹皮、澤瀉，滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)而不滯，是補(bǔ)瀉合一，扶正祛邪良方；桑寄生、杜仲、懷牛膝、枸杞子，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；川芎、橘絡(luò)、地龍、雞血藤，活血通絡(luò)；石菖蒲、郁金，開竅醒神。全方共達(dá)補(bǔ)益肝腎，活血通絡(luò)，開竅醒神之功效。二診肝腎不足緩解，但氣虛血瘀之象仍在，故加當(dāng)歸、炙黃芪，益氣活血；三診諸癥均有緩解，故減桑寄生、杜仲、懷牛膝。
楊牧祥認(rèn)為，氣虛血瘀為中風(fēng)病后遺癥期的基本病機(jī)，本例血管性癡呆患者，繼發(fā)于腦梗塞之后，因此在補(bǔ)腎填精，化痰開竅治療中，兼以益氣活血，患者藥后記憶力漸增，神疲乏力、肌力下降等癥狀也隨之緩解，此為腎精充實(shí)，精能化氣之故。
