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傷寒雜病:往來(lái)寒熱與潮熱--傷寒論讀悟 轉(zhuǎn)

往來(lái)寒熱與潮熱
      作者:沙丘沙

       往來(lái)寒熱為小柴胡湯的主要適應(yīng)證之一,《傷寒論講義》五版教材釋為:“惡寒發(fā)熱交替出現(xiàn)”。
       驗(yàn)之臨床,小柴胡湯證確有寒熱交作者,患者往往自訴“一陣?yán),一陣熱”。臨床實(shí)際,更多的情況是單發(fā)熱不惡寒,也無(wú)煩渴,介于麻黃湯與白虎湯之間,再結(jié)合其他癥狀,投小柴胡湯,往往得汗而解。還有一種情況,病程較長(zhǎng),無(wú)明顯的太陽(yáng)陽(yáng)明證,每隔一段時(shí)間定時(shí)發(fā)熱,西醫(yī)對(duì)癥除理或用其它中藥,效果不明顯,小柴胡湯多能取效。據(jù)此,往來(lái)寒熱,除惡寒發(fā)熱交替出現(xiàn)外,尚應(yīng)補(bǔ)充單熱不寒和反復(fù)定時(shí)發(fā)熱。
       不過,若將往來(lái)寒熱理解為定時(shí)發(fā)熱,必定會(huì)涉及“潮熱”的問題,因一般將潮熱理解為定時(shí)發(fā)熱。
       潮熱一癥,見于《傷寒論》,《傷寒論講義》五版教材是這樣解釋的:“形容發(fā)熱有定時(shí)增高現(xiàn)象,如潮水定時(shí)而至”。并進(jìn)一步指出:“又因潮熱多見于傍晚之時(shí),故又叫做‘日哺潮熱’”。歷代注家均同《講義》。我對(duì)潮熱有自己的看法,認(rèn)為潮熱即有汗而發(fā)熱,并非定時(shí)發(fā)熱或定時(shí)增高。理由如下:
       一:查《漢語(yǔ)大字典》,潮除指海水定時(shí)漲落的現(xiàn)象外,沿有濕的意思,即潮濕。如我們常說(shuō)的“衣服潮”“被子潮”等,都是濕的意思,與海水漲落無(wú)關(guān)。
       二:觀《傷寒論》原文,陽(yáng)明病往往有汗,如:“問曰:陽(yáng)明病外證云何?答曰:身熱汗自出,不惡寒反惡熱也”!皞l(fā)熱,無(wú)汗,嘔不能食,而反汗出濈濈然者,是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也”?芍,汗出是陽(yáng)明病的常見癥狀,潮熱也就是熱而潮濕,汗出而熱,正與太陽(yáng)病麻黃湯證的無(wú)汗相對(duì)應(yīng)。我臨床上,對(duì)于發(fā)熱的患者,除問診外,一般多配合觸診,用手摸一摸患者的腹背,或者衣被,干燥者即為無(wú)汗,潮濕者即為有汗,對(duì)于小兒或神志不清的老人,此法就顯得比問診更重要。
       三:《字匯•水部》:“潮者,地之喘息也,隨月消長(zhǎng),早日潮,晚日汐”。根據(jù)《字匯》,發(fā)熱多見于傍晚之時(shí),應(yīng)叫汐熱,為什么叫潮熱呢?
       四:《傷寒論》條:“陽(yáng)明病,脈浮而緊者,必發(fā)潮熱,發(fā)作有時(shí);但浮者,必盜汗出”。潮熱后再注明發(fā)作有時(shí),可風(fēng)潮熱不是定時(shí)發(fā)熱的意思,不然此條就犯了“凱旋歸來(lái)”這樣的錯(cuò)誤。
       五:結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí),常人的體溫,早晨最低,后逐漸上升,至午后達(dá)最高峰,發(fā)熱的患者,同樣有上述規(guī)律。午后體溫上升這一現(xiàn)象,是生理現(xiàn)象,不足以作為陽(yáng)明病的辯證要點(diǎn)。
       六:在《傷寒論》中,潮熱多與譫語(yǔ)并見,為承氣湯的適應(yīng)證,熱病發(fā)展到神志不清,已是危機(jī)關(guān)頭,自應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷,速站速?zèng)Q,稍有遲疑,必變癥蜂起。若如《講義》所釋,潮熱如潮水定時(shí)升高,那至少要觀察兩三天以上,不然怎么會(huì)知道是定時(shí)發(fā)熱呢?用藥如用兵,疾病已發(fā)展到譫語(yǔ)的程度,還有這樣的機(jī)會(huì)嗎?
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