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傷寒雜病:《傷寒九十論》醫(yī)案下法探析

作者:馬鳳麗


傷寒九十論》是我國現(xiàn)存最早的一部傷寒醫(yī)案專著,由南宋著名醫(yī)家許叔微(公元1080年-1154年)所著。許氏為宋"真州(今江蘇儀征)白沙人,字知可,紹興二年(1132年)進士,后曾任徽州、杭州教官及翰林學士,故又有“許學士”之稱。

    《傷寒九十論》是許氏治療傷寒的醫(yī)案專集,他在熟讀《傷寒論》、《金匱要略》的基礎上,參照《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《千金》、《外臺》等經(jīng)典理論,根據(jù)自己長期的臨床實踐,精心篩選了九十個典型病案,以敘議結(jié)合的方式整理編撰而成。書中所選經(jīng)方醫(yī)案有61則,使用下法者有14則。其中大承氣湯證有4則,大柴胡湯證4則,小承氣湯證2則,大陷胸湯證1則,抵擋湯證1則,麻子仁丸證1則,蜜兌方證1則。現(xiàn)選錄其中典型病案作以下分析,以期探討下法在外感傷寒病中的具體運用。

    1 大承氣湯證

    一武弁李姓,在宣化作警,傷寒五六日矣。鎮(zhèn)無醫(yī),抵郡召予。予診視之,曰:脈洪大而長,大便不通,身熱無汗,此陽明證也,須下。病家曰:病者年逾七十,恐不可下。予曰:熱邪毒氣并畜于陽明,況陽明經(jīng)絡多血多氣,不問老壯,當下。不爾,別請醫(yī)占。主病者曰:審可下,一聽所治。予以大承氣湯,半日,殊未知。診其病,察其證,宛然在。予曰:藥曾盡否?主者曰:恐氣弱不禁,但服其半耳。予曰:再作一服,親視飲之。不半時間,索溺器,先下燥糞十數(shù)枚,次溏瀉一行,穢不可近。末離,已中汗矣,濈然周身。一時頃,汗止身涼,諸苦遂除。次日,予自鎮(zhèn)歸,病人索補劑。予曰,服大承氣湯得差,不宜服補劑,補則熱仍復。自此但食粥,旬日可也。故予治此疾,終身止大承氣,一服而愈,未有若此之捷[1]。

    【按】本案屬陽明經(jīng)證與陽明腑證合病證。脈洪大而長表明邪氣還留于陽明之經(jīng),而大便不通,身熱無汗則說明熱邪已經(jīng)結(jié)于腑中。故此時當用急下之法,大承氣湯以大黃、芒硝內(nèi)瀉熱結(jié),厚樸、枳實以通腑氣,使熱邪毒氣從下而走。而病家年邁七十,自怕藥猛傷人,故不敢盡劑,服一半?yún)s無效。盡劑下后病除,病家又索補劑,而許氏只允其糜粥自養(yǎng),以恐“補則熱仍復”。通過本案的治療過程可以看出許氏在辨證論治、對證用藥方面是高人一籌的,他不僅善于用經(jīng)方而且敢于用,故在論中說“老壯者,形氣也,寒熱者,病邪也。藏有熱毒,雖衰年亦可下,藏有寒邪,雖壯年亦可溫。要之,與病相當耳。失此,是致速斃也。謹之。[1]”這正體現(xiàn)了許氏師古而又創(chuàng)新,膽大而又心細的學術風范。

    2 小承氣湯證

    市人張某,年可四十,病傷寒,大便不利,日晡發(fā)熱,手循衣縫,兩手撮空,目直視急,更三醫(yī)矣。皆曰傷寒最惡證也,不可治。后召予,予不得已往診之,曰:此誠惡候,染此者,十中九死。仲景雖有證而無治法,但云脈弦者生,澀者死。況經(jīng)吐下,難于用藥,謾以藥與,若大便得通,而脈弦者,庶可料理也。遂用小承氣湯與之,一投而大便通利,諸疾漸退,脈且微弦,半月得瘥。

    【按】本案屬熱擾神明之昏厥證?梢姟秱摗返212條:“傷寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所發(fā)潮熱,不惡寒,獨語如見鬼狀。若劇者,發(fā)則不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視,脈弦者生,澀者死。微者但發(fā)熱,譫語者,大承氣湯主之。”[2]病人以上諸證均有,可見其腑中燥熱,津液虧耗,孤陽獨存,浮越于外。仲景但言“脈弦者生,澀者死”,而無方藥。徐大椿在《傷寒論類方》中解釋曰:“弦則陰氣尚存,且能克制胃實。澀則氣血已枯矣。然弦者尚有可生之理,未必盡生,澀者斷無不死者也!盵4]而許氏雖漫以小承氣湯輕下之,但卻使病人起死回生,這正是他在博古通今,辨證論治的基礎上,大膽使用下法以“發(fā)明仲景余意”的典型案例。

    3 大柴胡湯

    鄉(xiāng)里豪子得傷寒,身熱,目痛,鼻干,不眠,大便不通,尺寸俱大,已數(shù)日矣。自昨夕,汗大出。予曰:速以大柴胡下之。眾醫(yī)駭然,曰:陽明自汗,津液已竭,當用蜜兌,何故用大柴胡藥?予曰:此仲景不傳妙處,諸公安知之。予力爭,竟用大柴胡,兩服而愈。

    【按】本案屬陽明急下證。可見于《傷寒論"辨可下病脈證并治第二十一》:“陽明病,發(fā)熱,汗多者,急下之,宜大柴胡湯!盵2]病人身熱,目痛,鼻干屬于外感邪氣傳入陽明經(jīng)之證!鹅`樞"熱論篇第三十一》中指出:“傷寒一日,巨陽受之,故頭項痛,腰脊強;二日陽明受之,陽明主肉,其脈挾鼻,絡于目,故身熱,目疼而鼻干,不得臥也!贝蟊悴煌,尺寸俱大則表明患者內(nèi)外俱熱,邪氣已經(jīng)從表入里郁而化熱,熱邪又從內(nèi)蒸騰于外,故又有大汗出。許氏用大柴胡湯柴胡、黃芩和解表里之熱,大黃、枳實通下腹中之結(jié),體現(xiàn)了仲景“汗不宜遲,下不宜早”的治療大法。故他在論中曰:“仲景稱急下之者,亦猶急當救表,急當救里。凡稱急者,急下之,有三處,才覺汗出多,未至津液干燥,速下之,則為徑捷,免致用蜜兌也。蓋用蜜兌,已是失下,出于不得已耳。若胸中識得了了,何疑殆之有哉!

    4 麻子仁丸證

    一豪子郭氏,得傷寒數(shù)日,身熱,頭疼,惡風,大便不通,臍腹膨脹,易數(shù)醫(yī)!t(yī)欲用大承氣,一醫(yī)欲用大柴胡,一醫(yī)欲用蜜導,病家相知,凡三五天,各主其說,紛然不定。最后請予至,問小便如何?病家云:小便頻數(shù)。乃診六脈,下及趺陽脈,浮且澀,予曰:脾約證也,此屬太陽陽明。仲景云:太陽陽明者,脾約也。仲景又曰:趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數(shù),浮澀相搏,大便則鞕。其脾為約者,大承氣、大柴胡恐不當,仲景法中麻仁丸不可易也。主病親戚尚爾紛紛。予曰:若不相信,恐別生他證,請辭,無庸召我。坐有一人,乃弟也,逡巡曰:諸君不須紛爭,既有仲景證法相當,不同此說何據(jù)?某雖愚昧,請終其說,諸醫(yī)若何,各請敘述。眾醫(yī)默默,紛爭始定。予以麻仁丸百粒,分三服,食頃間盡。是夕,大便通,中汗而解。

    【按】本案屬典型的脾約證,病人出現(xiàn)身熱、頭痛、惡風即為太陽表證,而“大便不通,小便頻數(shù)”和“趺陽脈,浮且澀”便是陽明之里證。仲景在《傷寒論"辨陽明病脈證并治第八》中論述“趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數(shù),浮澀相搏,大便則鞕,其脾為約,麻子仁丸主之。”成無己在《注解傷寒論》中曰“趺陽者,脾胃之脈。診浮為陽,知胃氣強;澀為陰,知脾為約!毙祆`胎在《傷寒論類方》中解釋為此脈證為陽盛(即浮則胃氣強)陰不足(即澀則小便數(shù))之證,并提出此證為“太陽正傳陽明,不復再傳,故可以緩法治之!痹S氏正是抓住了仲景所論的脈證相應,故敢據(jù)理力爭,果斷用藥,用大黃、枳實、厚樸以行氣導滯,破結(jié)除滿;麻子仁、杏仁芍藥、蜂蜜以潤腸降氣、養(yǎng)陰和里。既體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》所提出的“燥者濡之”、“其實者,散而瀉之”的治療原則,又是緩下法的具體運用。

    5 陽明蜜兌證

    庚戌仲春,艾道先染傷寒近旬日,熱而自汗,大便不通,小便如常,神昏多睡,診其脈,長大而虛。予曰:陽明證也。乃兄景先曰:舍弟全似李大夫證(見汗后瘡瘍證七十四),又屬陽明,莫可行承氣否?予曰:雖為陽明,此證不可下。仲景云:陽明自汗。小便利者,為津液內(nèi)竭,雖堅不可攻,宜蜜兌導之。作三劑,三易之,先下燥糞,次泄溏,已而汗解。

    【按】本案屬津液虧虛,腸道失于濡潤之大便不通證。病人得傷寒旬日,熱而自汗,神昏多睡是氣虛不固,心神失養(yǎng)之證;而大便不通,小便如常,則是津液內(nèi)竭之兆。仲景在《傷寒論"辨陽明病脈證第八》中闡述:“陽明病,自汗出,若發(fā)汗,小便自利者,此為津液內(nèi)竭,雖鞕不可攻下之,當須自欲大便,宜蜜煎導而通之。”可見此證的病機是津液內(nèi)竭所致的腸胃干燥,大便硬,并非腸道熱結(jié)之證,故不可攻下,下必使津液更虧,宜以藥外治而導引之。這正是許氏用蜜兌方導之的關鍵所在。

    6 大陷胸湯證

    維揚李寅,始病頭疼,發(fā)熱,惡風。醫(yī)者下之,忽爾心下堅硬,項強,短氣,宛然結(jié)胸中證也。予曰:幸爾脈不浮,心下煩躁,非陷胸湯不可。投之,一宿乃下。

    【按】本案屬傷寒誤下所致的結(jié)胸證。病人頭疼,發(fā)熱,惡風是太陽表證,而醫(yī)者下之,遂引外邪入里,陽氣內(nèi)陷,與水飲相搏,互結(jié)于心下而成結(jié)胸證。仲景在《傷寒論"辨太陽病脈證并治下》中曰:“病發(fā)于陽,而反下之,熱入因作結(jié)胸……所以成結(jié)胸者,以下之太早故也。”和“結(jié)胸證,其脈浮大者,不可下,下之則死!边@些論述正說明了本病的病因病機及其惡候。許氏按證查脈,辨病用藥,用大陷胸湯大黃、芒硝以破熱結(jié),甘遂以除水氣,治之則愈。

    7 抵擋湯證

    仇景莫子儀,病傷寒七八日,脈微而沉,身黃發(fā)狂,小腹脹滿,臍下如冰,小便反利。醫(yī)見發(fā)狂,以為熱毒蓄伏心經(jīng),以鐵粉牛黃等藥,欲止其狂躁。予診之曰:非其治也,此瘀血證爾。仲景云:太陽病身黃,脈沉結(jié),小腹鞕,小便不利,為無血;小便自利,其人如狂者,血證也,可用抵當湯。再投,而下血幾數(shù)升,狂止,得汗而解。經(jīng)云:血在下則狂,在上則忘。太陽,膀胱經(jīng)也,隨經(jīng)而蓄于膀胱,故臍下脹,自闌門會滲入大腸,若大便黑者,此其驗也

    【按】本案屬下焦蓄血證。病人身黃發(fā)狂,小腹脹滿,臍下如冰,小便自利均是瘀血與熱邪互結(jié)于下焦所致!秱"辨太陽病脈證并治中第六》中論述:“太陽病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結(jié)胸,其人發(fā)狂者,以熱在下焦,少腹當硬滿,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經(jīng),瘀熱在里故也。抵擋湯主之!薄疤柌,身黃,脈沉結(jié),少腹硬,小便不利者,為無血也;小便自利,其人如狂者,血證諦也,抵擋湯主之!笨梢娭倬八U述的病證和病機與本案及其相似,許氏正是按仲景之法,用抵擋湯水蛭虻蟲、仁破血逐瘀,大黃活血祛瘀并瀉熱結(jié),使內(nèi)蓄瘀血從下竅而去,體現(xiàn)了“其下者,引而竭之”的用藥原則,因而效如桴鼓。

    結(jié)束語

    通過以上對《傷寒九十論》七則病案分析,我們不難看出,許氏在辨證論治過程中,均以《傷寒論》中有關原文為據(jù),并結(jié)合病人的體質(zhì)和癥狀,靈活而又巧妙的使用下法,分別以急下、輕下、和下、潤下、緩下之法因證選方;對于疑似之間的病證進行細微鑒別,重在脈證合參和辨別表里虛實,有汗無汗,小便利與不利,以此來確定病變是在表還是在里,在經(jīng)還是在腑,在上還是在下;對于疾病不同的轉(zhuǎn)歸、預后、以及或愈或變之理都有獨到的見解和成竹在胸的把握。故他在治療時既能立足于臨床,又不失傷寒論治之法,探幽索隱,靈活變通,使仲景學術得到了繼承和發(fā)展。
-----------一個下法就不簡單啊,我將認真拜讀.
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