1、請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)下列條目
性別： 男
生辰（生日，必填) ：1972年01月12日
籍貫（或居住地)：新疆烏魯木齊市新市區(qū)46號(hào)
婚否： 已婚
職業(yè)：酒店管理人員
身高： 1.69米
體重： 87.5公斤
腰圍： 0.99米
膚色（請(qǐng)描述皮膚是什么顏色) ：較白
主要癥狀（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述，以便先生診斷)：左
耳鳴，趴到耳朵上說(shuō)話(huà)聽(tīng)不清除，必須用右耳；左耳只能聽(tīng)到很微弱的一點(diǎn)聲音，還沒(méi)有完全失聰；
發(fā)病經(jīng)過(guò)（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述)： 兒時(shí)，大概十一、二歲時(shí)因水進(jìn)入左耳，未空出，至今未治療過(guò)，只檢查過(guò)，醫(yī)院也沒(méi)有什么明確說(shuō)法�，F(xiàn)每日在健身房鍛煉，能連續(xù)跑6公里，鍛煉1個(gè)半小時(shí)。休息正常，打呼嚕，磨牙。
西醫(yī)病名：
是否長(zhǎng)期用過(guò)激素： 無(wú)
是否大量用過(guò)消炎藥： 無(wú)
是否做過(guò)內(nèi)臟手術(shù)： 做過(guò)腹股溝雙側(cè)疝氣，兩次手術(shù)，現(xiàn)如坐姿不正確，會(huì)有陰囊疼，好像是靜脈曲張，休息一夜就好了
2、請(qǐng)仔細(xì)選擇下列部位身體狀態(tài)（可自己補(bǔ)充)
脈（左)： 慢 有力
脈（右)： 慢 有力
面： 白
眼： 瞳仁色灰 白睛色青 色黃 有血絲 有瘀斑 有隆起 有黑點(diǎn) 眼下色青 眼皮腫
舌： 肥大 瘦 尖紅 滑濕 有齒痕 干 苔膩 黃苔 白苔 中有裂紋 舌下筋脈曲張
齒： 整齊 齟齬 有縫 顏色 大 長(zhǎng) 齒痛 活動(dòng) 有斑 無(wú)力
耳： 鳴 左
3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況（必選，請(qǐng)?jiān)敿?xì)選擇)
飲： 多 喜涼 喜熱 喜辣 喜苦 喜咸 喜甜
食： 多 喜米 喜面 喜粥 喜油膩
睡眠： 少
大便： 濕 粘 色黃 一日一次
小便： 次數(shù)少
房事： 有
4、請(qǐng)回答身體經(jīng)常有如下哪些癥狀出汗 怕熱
5、七情何者為重
思慮
－－－－－－－－－－－問(wèn)診單中，第二項(xiàng)以后很重要，請(qǐng)重新填寫(xiě)。
