1、請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫下列條目
性別： 男
生辰（生日，必填) ：19731016
籍貫（或居住地)： 四川
婚否： 已婚
職業(yè)：
身高： 160
體重： 50千克
腰圍： 23
膚色（請(qǐng)描述皮膚是什么顏色) ：比較白
主要癥狀（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述，以便先生診斷)：
發(fā)病經(jīng)過(guò)（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述)：
西醫(yī)病名： 前列腺炎，不育
是否長(zhǎng)期用過(guò)激素： 3年前服用過(guò)一段時(shí)間，
是否大量用過(guò)消炎藥： 否
是否做過(guò)內(nèi)臟手術(shù)： 否
2、請(qǐng)仔細(xì)選擇下列部位身體狀態(tài)（可自己補(bǔ)充)
脈（左)：快 無(wú)力 浮
脈（右)：快 無(wú)力 粗 細(xì) 浮 緊 時(shí)快時(shí)慢
面： 白
眼： 色黃 眼下色青 眼皮腫
舌： 瘦 尖紅 滑濕 有齒痕 干 苔膩 白苔 中有裂紋 舌下筋脈曲張
齒： 整齊 顏色 齒痛 活動(dòng) 無(wú)力
耳： 鳴
目： 干澀
眩暈 流淚
口： 苦 干 無(wú)味
鼻： 有時(shí)不通 右孔
咽： 干
胸： 悶
脅： 脹
腹： 脹 滿 痛 腫 硬
外陰： 墜脹
心和心跳次數(shù)： 煩 悸 跳快
心下：
胃： 脹 酸 涼
頭： 有時(shí)暈 沉重
手： 涼 熱 干 出汗 麻 顫 指痛 甲痛 萎縮 左 右
背： 酸 涼
腰： 酸 脹 涼
膝： 涼 軟 無(wú)力 左 右
足： 脹 軟 涼
3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況（必選，請(qǐng)?jiān)敿?xì)選擇)
飲： 少 有時(shí)喜涼 有時(shí)喜溫 喜酸 喜辣 喜甜
食： 少 喜米 喜面 喜粥 喜油膩 吃的較少就有很飽的感覺(jué)
睡眠： 多 少 個(gè)別
失眠 易醒
大便： 干 粘 溏瀉 一日一次 小便： 不暢 色黃 色白 次數(shù)多
房事： 有 無(wú) 多 少 個(gè)別有
早泄 手yin
4、請(qǐng)回答身體經(jīng)常有如下哪些癥狀
發(fā)熱 出汗 怕冷 怕熱 氣短 有痰 打嗝 惡心
牙齦出血 煩躁 乏力倦怠 頭重腳輕 少氣懶言 嗜臥 時(shí)冷時(shí)熱
5、七情何者為重
喜悅 憂郁 思慮
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柴胡15
桂枝15
丹皮12
白芍12生曬參15干
姜15
茯苓15炙
甘草10生
牡蠣15三劑水煎服
