標(biāo)題: （請用病名或癥狀做標(biāo)題)1、請詳細(xì)填寫下列條目性別： 男? ?生辰（生日，必填) ：1974.9籍貫（或居住地)：江蘇婚否： ? ?已婚職業(yè)：經(jīng)理身高：176體重：63腰圍：2尺4膚色（請描述皮膚是什么顏色) ：黑主要癥狀（請詳細(xì)描述，以便先生診斷)：黑眼圈,不能久立,下梯子發(fā)抖;
白發(fā)多,
痤瘡嚴(yán)重
發(fā)病經(jīng)過（請詳細(xì)描述)：多手yin,性欲旺盛,
西醫(yī)病名：是否長期用過激素：是否大量用過消炎藥：是否做過內(nèi)臟手術(shù)：
2、請仔細(xì)選擇下列部位身體狀態(tài)（可自己補充)脈（左)：快? ?慢? ?有力? ?無力? ?粗? ?細(xì)? ?浮? ?沉? ?松? ?緊? ?停頓? ?時快時慢? ?脈（右)：快? ?慢? ?有力? ?無力? ?粗? ?細(xì)? ?浮? ?沉? ?松? ?緊? ?停頓? ?時快時慢? ?面： 紅? ?黃? ?白? ?黑? ?青眼： 瞳仁色灰? ?白睛色青? ?色黃? ?有血絲? ?有瘀斑? ?有隆起? ?有黑點? ?眼下色青? ?眼皮腫? ???舌： 肥大? ?瘦? ?尖紅? ?滑濕? ?有齒痕? ?干? ?苔膩? ?黃苔? ?白苔? ?中有裂紋? ?舌下筋脈曲張? ???齒： 整齊? ?齟齬? ?有縫? ?顏色? ?大? ?長? ?齒痛? ?活動? ?有斑? ?無力? ???耳： 鳴? ?聾? ?癢? ?痛? ?流水? ?左? ?右? ???目： 干澀? ?昏花? ?
眩暈? ?流淚? ?痛? ?癢? ?左? ?右? ???口： 苦? ?干? ?酸? ?無味? ?潰瘍? ?流涎鼻： 不通? ?流涕? ?涼? ?熱? ?左孔? ?右孔? ???咽： 干? ?痛? ?癢? ?吞咽困難胸： 滿? ?悶? ?脹? ?痛? ?骨痛? ?熱? ?涼乳： 脹? ?痛? ?增生? ?腫塊? ?左? ?右脅： 脹? ?痛? ?熱? ?涼? ?左? ?右腹： 脹? ?滿? ?痛? ?腫? ?硬外陰： 腫? ?脹? ?痛? ?熱? ?涼? ?如燒? ?墜脹? ?攣縮心和心跳次數(shù)： 煩? ?悸? ?慌? ?緊? ?痛? ?涼? ?熱? ?跳快心下： 滿? ?悶? ?堵? ?脹? ?燒胃： 脹? ?痛? ?滿? ?酸? ?涼? ?熱頭： 痛? ?暈? ?麻? ?木? ?昏? ?沉重項： 僵? ?痛? ?酸重? ?不能轉(zhuǎn)動肩： 痛? ?凝? ?沉重? ?萎縮? ?涼? ?熱? ?左? ?右臂： 痛? ?麻? ?木? ?脹? ?酸? ?顫? ?涼? ?熱 左? ?右? ???手： 涼? ?熱? ?干? ?出汗? ?麻? ?顫? ?指痛? ?甲痛 萎縮? ?左? ?右? ???背： 痛? ?酸? ?重? ?脹? ?涼? ?熱? ?左? ?右腰： 酸? ?重? ?痛? ?脹? ?涼? ?熱? ?左? ?右 中間? ???腿： 痛? ?酸? ?重? ?麻? ?木? ?腫? ?脹? ?僵 軟? ?涼? ?熱? ?左? ?右? ?內(nèi)側(cè)? ?外側(cè)? ???膝： 痛? ?腫? ?涼? ?熱? ?軟? ?骨痛? ?無力 左? ?右? ???足： 痛? ?脹? ?麻? ?木? ?軟? ?涼? ?熱 左? ?右? ???足跟： 痛? ?涼? ?熱? ?麻? ?脹? ?左? ?右足趾： 麻? ?痛? ?脹? ?涼? ?熱? ?左? ?右? ?（請注明部位)
3、請選擇與下列項目對應(yīng)的身體狀況（必選，請詳細(xì)選擇)飲： 多? ?少? ?喜涼? ?喜熱? ?喜溫? ?喜酸? ?喜辣? ?喜苦? ?喜咸? ?喜甜? ???食： 多? ?少? ?喜米? ?喜面? ?喜粥? ?喜油膩? ?厭油膩睡眠： 多? ?少? ?
失眠? ?多睡? ?多夢? ?易醒大便： 干? ?濕? ?粘? ?
便秘? ?失禁? ?色黑? ?色黃? ?色白 溏瀉? ?一日一次? ?一日數(shù)次? ?數(shù)日一次? ???小便： 多? ?少? ?不暢? ?不禁? ?色黃? ?色白? ?次數(shù)多? ?次數(shù)少? ???房事： 有? ?無? ?多? ?少? ?陽亢? ?
陽痿? ?
早泄? ?手yin? ?曾墮胎? ???月經(jīng)（女性患者) ： 有? ?無? ?先期? ?后期? ?多? ?少? ?暗? ?紅? ?淡? ?濃稠? ?清稀? ?有血塊? ?
痛經(jīng)? ?漏瀉? ???白帶（女性患者) ： 有? ?無? ?多? ?少? ?白? ?黃? ?腥? ?臭??4、請回答身體經(jīng)常有如下哪些癥狀
發(fā)熱? ?出汗? ?怕冷? ?怕風(fēng)? ?怕熱? ?哮? ?喘? ?咳? ?氣短? ?有痰? ?打嗝? ?嘔逆? ?惡心? ?
腹瀉? ?
便血? ?
尿血? ?
吐血? ?鼻血? ?
牙齦出血? ?煩躁? ?肢體
震顫? ?肢體僵硬? ?乏力倦怠? ?頭重腳輕? ?少氣懶言? ?嗜臥? ?厭臥? ?半身不遂? ?時冷時熱? ?長期低燒? ?淋巴節(jié)腫大? ?胸骨刺痛? ?站立覺累? ?靜脈曲張? ?骨發(fā)空? ?骨發(fā)熱? ?夢遺? ?早泄? ?陽痿? ?不孕? ?
5、七情何者為重喜悅? ?憤怒? ?憂郁? ?思慮? ?悲傷? ?恐懼? ?驚悸? ?
－－－－－－－－－－－
附子理中丸和桂附
地黃丸一起服。
