國家中醫(yī)藥管理局近日起就《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范(征求意見稿)》向業(yè)界征求意見。
征求意見稿由國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司組織專家對(duì)2002年版《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范(試行)》進(jìn)行修訂后形成，新增了10多項(xiàng)更能體現(xiàn)中醫(yī)診療特色的病歷書寫基本要求。
征求意見稿首次明確，中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。
征求意見稿首次提出，在中醫(yī)門(急)診的初診、復(fù)診病歷記錄中都應(yīng)包括中醫(yī)四診情況。對(duì)急診患者實(shí)施中醫(yī)治療的，在急診留觀記錄中應(yīng)包括中醫(yī)四診、辨證施治情況等。
征求意見稿還對(duì)住院病歷書寫基本規(guī)范進(jìn)行了較多調(diào)整。在入院記錄現(xiàn)病史中，新增了以下內(nèi)容：結(jié)合10問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便;女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史;中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等;病程記錄內(nèi)容應(yīng)包括患者的病情變化及證候演變情況;日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法方藥變化;
主治醫(yī)師首次查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括理法方藥分析，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄應(yīng)包括對(duì)病情和理法方藥的分析及診療意見等。
中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫參照該規(guī)范執(zhí)行。民族醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥行政管理部門依據(jù)該規(guī)范另行制定。
