女士們，先生們，晚上好！上周四有點(diǎn)私事耽誤了，今天我們繼續(xù)。
上次說(shuō)到，是不是把四十四、四十五條都說(shuō)了，要是說(shuō)過(guò)了今天我們?cè)撜f(shuō)五十六條了，剛才把五十六條發(fā)上來(lái)了：”
傷寒不大便六、七日，
頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者，必衄。宜
桂枝湯�！边@段吧他的提要就是根據(jù)小便是清的還是黃赤的，辯表里的癥治。如果屬表，宜用
桂枝湯。這是這一段他的提要。是根據(jù)小便的清或者黃赤來(lái)辨別證在表，還是里。
下面解釋：對(duì)于這段的注解呢，成無(wú)己是這樣說(shuō)的：“不大便六、七日，頭痛有熱者，故宜當(dāng)下。若小便清者，知里無(wú)熱則不可下，今焉小便數(shù)者大便必硬，不更衣無(wú)所苦也。況使不大便六、七日，小便清者，不可責(zé)邪在里，是仍在表也，適宜桂枝湯以解外。若頭痛不已，為表不罷，迫血妄行，上為衄也”。成無(wú)己的這段注解其實(shí)說(shuō)的蠻清楚的，他說(shuō)的就是呢，外感病六、七日不解大便并且有頭痛
發(fā)熱的表現(xiàn)，有這個(gè)頭痛發(fā)熱的表現(xiàn)呢這是一個(gè)里熱已經(jīng)結(jié)實(shí)了，里熱已經(jīng)結(jié)實(shí)。出現(xiàn)一個(gè)發(fā)熱，并且出現(xiàn)一個(gè)灼熱上擾，所以見(jiàn)到一個(gè)頭痛。
既然里已經(jīng)結(jié)實(shí)的話，那么肯定要用承氣湯清蕩實(shí)熱，如何辨別里已經(jīng)結(jié)這個(gè)實(shí)熱呢？張仲景在這條他提出一個(gè)依據(jù)。他提出的是小便清者是不在里。那么假定里熱已經(jīng)成實(shí)的話呢，小便必為
赤濁的。因?qū)崯徇@個(gè)熱邪耗傷津液以后出現(xiàn)一個(gè)小便的赤濁。像本條當(dāng)中，提出小便清長(zhǎng)即使多日不大便，但是小便清長(zhǎng)仍然提示邪在太陽(yáng)之表，適宜發(fā)汗，適宜用桂枝湯，若頭痛者必衄，這個(gè)頭痛呢，他現(xiàn)在提的不是一般的頭痛，他不像我們說(shuō)的這個(gè)太陽(yáng)病，脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒，像那個(gè)頭痛。這里的疼痛應(yīng)該是程度比較嚴(yán)重的，痛得比較劇烈的。
這一段呢其實(shí)就是依據(jù)小便的清長(zhǎng)，還是赤濁、短赤來(lái)辨別邪在表還是里。在五版教材上面這條下面發(fā)了一個(gè)醫(yī)案。我把這個(gè)醫(yī)案念一下：李世材治一人傷寒六七日譫語(yǔ)狂笑、頭痛有汗，大便不通、小便自利。眾醫(yī)承氣湯下之，脈之洪而大，因
思仲景云：傷寒不大便六、七日，頭痛有熱，小便清，知邪不在里仍在表也，方經(jīng)仲冬，宜用桂枝湯。眾醫(yī)乍舌眼口，皆謗之，以譫語(yǔ)為陽(yáng)盛，桂枝入口必?cái)酪�，。李曰：汗�?a class="channel_keylink" href="http://zxtf.net.cn/tcm/2010/20100519234316_331154.shtml" target="_blank">神昏，故發(fā)譫妄。雖不大便，知無(wú)所苦，和其營(yíng)衛(wèi)，必自愈也。是為助用之，極也笑已截止，明日大便即通。
在這個(gè)病案當(dāng)中和這個(gè)條文對(duì)應(yīng)非常緊密，幾乎就是這個(gè)條文的原版病案，特別注意一點(diǎn)就是這個(gè)詹語(yǔ)狂笑，一般來(lái)說(shuō)太陽(yáng)病時(shí)不會(huì)出現(xiàn)這個(gè)詹語(yǔ)狂笑，假如在臨床中我們碰到這樣的情況極易誤判為陽(yáng)明里實(shí)熱證引起，在這里特別的點(diǎn)了一下依據(jù)小便的清長(zhǎng)辯別邪扔在表。病案中沒(méi)有什么可解釋的，就是一個(gè)詞“方經(jīng)仲冬”。仲冬這個(gè)“仲”是仲夏、仲秋、仲冬都是農(nóng)歷記年的一種方式吧。像這個(gè)二月是仲春，十一月份是仲冬。也就是看這個(gè)時(shí)間，方經(jīng)仲冬是在陰歷的十一月份和現(xiàn)在的季節(jié)差不多吧，別的就是沒(méi)有什么解釋了。
然后我們說(shuō)，我們說(shuō)這一條怎么玩?玩轉(zhuǎn)傷寒，玩轉(zhuǎn)傷寒，這條怎么玩？我們看這一條，傷寒不大便六、七日，然后頭痛有熱，然后后面當(dāng)須發(fā)汗，然后用桂枝湯，我們這么說(shuō)桂枝湯，桂枝湯是干什么的？他是解表或者叫解肌祛風(fēng)的，屬于太陽(yáng)中風(fēng)證。太陽(yáng)中風(fēng)的表虛證用桂枝湯。那么太陽(yáng)傷寒呢用
麻黃湯，在這一條當(dāng)中他提到一個(gè)當(dāng)需發(fā)汗，為什么不用
麻黃湯？要用桂枝湯？這是一個(gè)玩的地方。我們把這個(gè)話題作為我們的思考題吧。
思考題一：在這一條當(dāng)中他提到一個(gè)當(dāng)需發(fā)汗，為什么不用麻黃湯？要用桂枝湯？這里用
大青龍湯行不行？
因?yàn)槁辄S湯雖然還沒(méi)有說(shuō)，我們很快也要說(shuō)麻黃湯了，就是在這個(gè)條文當(dāng)中，太陽(yáng)傷寒發(fā)汗是要用麻黃湯的，太陽(yáng)中風(fēng)是表虛的，他是用桂枝湯的。那么在這提出一個(gè)傷寒然后當(dāng)需發(fā)汗，然后宜用桂枝湯，在這個(gè)條文當(dāng)中為什么要用桂枝湯？這是作為一個(gè)思考題吧，這個(gè)話題我們今天就不再說(shuō)了。
第二個(gè)可以玩的地方，在這個(gè)條文當(dāng)中呢，開(kāi)始第一句話就是傷寒，我們以前在講的時(shí)候就是講惡寒和惡風(fēng)的時(shí)候，我們提過(guò)惡寒和惡風(fēng)往往是并見(jiàn)的但是程度上有區(qū)別，很難把它們截然分開(kāi)，這個(gè)就是惡風(fēng)，那個(gè)就是惡寒。它們往往是并見(jiàn)的，相依存的。但是程度上有區(qū)別。像這個(gè)條文當(dāng)中傷寒不大便六、七日頭痛、有熱者與承氣湯，以后我們?cè)僦v這個(gè)承氣湯的時(shí)候，會(huì)說(shuō)到凡是入里已成實(shí)熱的才可下，才可以用承氣湯。那么在這它那個(gè)頭痛有熱是邪已傳里，已經(jīng)陽(yáng)明實(shí)證了，所以要用承氣湯。
用這個(gè)承氣湯呢，方有執(zhí)注的這條當(dāng)中呢他說(shuō)這四個(gè)承氣湯要斟酌使用。這四個(gè)承氣湯要依據(jù)當(dāng)時(shí)的脈和和癥斟酌使用。當(dāng)這條當(dāng)中提到頭痛有熱，有熱者怎么去辨別有熱，這就是我們剛才說(shuō)的那個(gè)小便赤黃、短赤。這就話是程郊倩注的，此條為小便赤黃、短澀去辨別的里有熱。我再補(bǔ)充一點(diǎn)，在這個(gè)時(shí)候他的脈象應(yīng)該是什么？就是應(yīng)用承氣湯的這個(gè)指征，頭痛有熱者應(yīng)與承氣湯，他的脈象指征是什么？他的脈象應(yīng)該是：數(shù)、滑、實(shí)、大。對(duì)！他的脈象一定是：數(shù)、滑、實(shí)、大的。我們?cè)谥v下法的時(shí)候那個(gè)脈象一定是這種的。這個(gè)是講陽(yáng)明病時(shí)具體要說(shuō)這個(gè)脈象的。在這里要注意他的脈象是：數(shù)、滑、實(shí)、大的。這是第二個(gè)可以玩的地方。
還有一個(gè)也可以玩玩的地方吧，若頭痛者必衄，出現(xiàn)這個(gè)衄血。這個(gè)衄血象五十五條，第五十五條也提到一個(gè)衄血。五十五條是這樣說(shuō)的：傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。那么五十五條也都是指這個(gè)衄血，那么五十五條和五十六條的區(qū)別在哪里？我們看五十五條，五十五條也是傷寒，但是他提出一個(gè)脈的浮緊，不發(fā)汗，因致衄者麻黃湯主之。
我們剛才說(shuō)到其實(shí)五十五條和五十六條提到這個(gè)傷寒應(yīng)該是伴有中風(fēng)的，它們之間也不是能截然分開(kāi)的相互之間一點(diǎn)包容都沒(méi)有，也只是說(shuō)以那個(gè)為重。像五十五條這個(gè)傷寒是寒重風(fēng)少的。為什么說(shuō)它是寒重風(fēng)少呢？因?yàn)樗拿}是浮緊的，如果是中風(fēng)多，中寒少的話它應(yīng)該是帶一個(gè)浮緩。中寒少的話幾乎就不明顯了。因?yàn)槲迨鍡l他提到一個(gè)傷寒脈浮緊，所以這個(gè)時(shí)候他是寒重，風(fēng)少的。他這個(gè)出血以后呢這個(gè)風(fēng)邪隨著這個(gè)出血而解。但是寒邪解不出去，所以他還要用麻黃湯發(fā)汗，這是五十五條。
像這個(gè)五十六條呢就是我們剛說(shuō)的這條，他沒(méi)有提到脈象，但是他提到一個(gè)癥，從這個(gè)癥我們可以分析五十六條是風(fēng)多寒少的。五十六條是風(fēng)多寒少的，那么這句話哪里分析出他是風(fēng)多寒少的？因?yàn)樗劦揭粋�(gè)頭痛有熱者。頭痛，但沒(méi)有身痛，如果是太陽(yáng)傷寒以后呢出現(xiàn)一身疼痛，除了頭痛還有身痛，那么在這只提到一個(gè)頭痛有熱者，那么從這句話我們分析出五十六條是風(fēng)多寒少的。
因?yàn)槲迨鶙l是風(fēng)多寒少的，這個(gè)風(fēng)未必從出血而解干凈，所以還要用桂枝湯祛風(fēng)。就是在這談到桂枝湯，其實(shí)我們剛才那個(gè)思考題為什么要用桂枝湯而不用麻黃湯，其實(shí)這個(gè)思考題還可以進(jìn)一步，就是說(shuō)在這里用
大青龍湯行不行？在這里作為思考題我們不說(shuō)了，就是這一條。
我們下面說(shuō)十五條：太陽(yáng)病下之后，其氣上沖，可與桂枝湯，方用前法，若不上沖者不得與之。
這一條他的提要是太陽(yáng)病誤下以后，表癥仍在，自當(dāng)解表，表邪內(nèi)陷禁用汗法。在這個(gè)十五條呢，陳修園的注解是這樣的太陽(yáng)病誤下后，太陽(yáng)之氣從肌腠而下陷，若不下陷其氣上沖者，是不應(yīng)下而內(nèi)陷，仍在肌腠之間，可與桂枝湯方，用前嘬稀粥溫覆微其汗法。從肌腠外出而愈者。若不上沖者，邪已內(nèi)陷，不在肌腠之間桂枝不可與之。這是陳修園的注解。
看成無(wú)己的注解呢，他說(shuō)：“太陽(yáng)病屬表而反下之，則虛其里，邪易乘虛傳里，氣上沖者，里不受邪，而氣逆與邪爭(zhēng)也，則邪扔在表，故當(dāng)復(fù)與桂枝湯解外。其氣不上沖者，里虛不能與邪爭(zhēng)，邪氣也傳里也，故不可更與桂枝湯攻表�！彼麄兤鋵�(shí)把這個(gè)條文解釋得很清楚了，因?yàn)檫@個(gè)太陽(yáng)病當(dāng)用汗法，用下法為誤治，誤用下法之后，可能引起的變證很多，其中他是引邪內(nèi)陷的，如果里不虛的話，里不受邪，他必然要向上排擠這種邪氣，所以其氣上沖。出現(xiàn)氣的上沖呢就是邪沒(méi)有傳里，扔然在表，所以要用桂枝湯解其外。假如用下法后沒(méi)有這氣上沖的話，那么這個(gè)下藥引邪入內(nèi)，邪已經(jīng)傳里了，再用桂枝湯解表的話就算是又一種誤治了。
這一段呢，提到了一個(gè)誤用下法，我們把這段說(shuō)一點(diǎn)吧，這本身提出是一個(gè)太陽(yáng)病，太陽(yáng)病誤下以后出現(xiàn)的一個(gè)變證，這個(gè)變證是什么，一個(gè)是氣上沖，一個(gè)是不上沖，然后就提出他們的治法。我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)的太陽(yáng)病的脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒，是太陽(yáng)病出現(xiàn)的表現(xiàn)。太陽(yáng)病呢，他是一個(gè)病發(fā)于陽(yáng)的，在131條，是這樣說(shuō)的：病發(fā)于陽(yáng)，而后下之，熱入因做
結(jié)胸，這是131條。這是太陽(yáng)病，如果下之太早的話，其中一個(gè)變證就是結(jié)胸。就是大
小陷胸湯證，他的癥狀是按之痛，寸脈浮關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸。在這條當(dāng)中，他沒(méi)有提到結(jié)胸證，但他提到一個(gè)下之后其氣上沖者，這個(gè)上沖呢就是沒(méi)有形成結(jié)胸，但是這個(gè)其氣上沖如果不治會(huì)不會(huì)出現(xiàn)結(jié)胸證？那么這個(gè)應(yīng)該說(shuō)是非常有可能的，其氣上沖是一個(gè)里實(shí)不受邪排擠邪氣的表現(xiàn)。
出現(xiàn)上沖是沒(méi)有形成結(jié)胸的，那么這個(gè)時(shí)候如果不積極用桂枝湯解表的話，那么這種上沖之氣會(huì)不會(huì)形成結(jié)胸？應(yīng)該說(shuō)是非常可能的�；蛘吒纱嗾f(shuō)若不用桂枝湯解其外的話，就將形成結(jié)胸，這是我們?cè)诠ぷ鳟?dāng)中特別需要注意的。好像是上次還是什么時(shí)候我提到過(guò)這個(gè)問(wèn)題，仲景說(shuō)得很清楚的，病發(fā)于陽(yáng)這是太陽(yáng)病，應(yīng)該用汗法，那么仲景為什么強(qiáng)調(diào)這么多誤治的情況？其實(shí)就是一個(gè)太陽(yáng)病在臨床當(dāng)中辯證也非常困難，我們不是說(shuō)其它哪些誤用下法或誤用其它哪些誤治法的人都水平不行的，因?yàn)樵谂R床當(dāng)中這些病證真的是錯(cuò)宗復(fù)雜，辯證有時(shí)候真的是非常困難。我在講條文的時(shí)候方意方子講的不多，主要是講辯證啊，脈證啊，還有醫(yī)理分析啊這些，因?yàn)槲矣X(jué)得這個(gè)以前最吃虧的就在這個(gè)辯證，這個(gè)證分不清，到現(xiàn)在依然感覺(jué)這個(gè)辯證不是一件容易的事。
為什么要這樣說(shuō)呢，因?yàn)榫驼f(shuō)一個(gè)太陽(yáng)病，有時(shí)候的確病人表述不清的，你問(wèn)他冷嗎？他說(shuō)就這樣（呵呵，好多時(shí)候是這樣！)你問(wèn)他熱嗎？他說(shuō)沒(méi)感覺(jué)，反正身上不好受，你問(wèn)他疼嗎？他說(shuō)不知道，當(dāng)問(wèn)診問(wèn)不清，你說(shuō)從小便的清還是黃赤去辯病的在表在里，那么這個(gè)人的證明明是在表，沒(méi)有里熱，可是有時(shí)候他出去跑了半天一口水沒(méi)喝上，回來(lái)之后尿就是黃的。依據(jù)這個(gè)去鑒別那肯定會(huì)出錯(cuò)，那么這個(gè)人明明已經(jīng)是里熱了，中午和一幫人出去喝一頓啤酒，回來(lái)之后尿就是清的。
其實(shí)我們?cè)趩?wèn)診當(dāng)中對(duì)這類的問(wèn)題出現(xiàn)的失誤真的是太多太多了，所以在這個(gè)辯證上面，我們不要說(shuō)張仲景提出太陽(yáng)病什么什么誤下啊，誤汗啊誤火什么的誤治，那肯定張仲景也走過(guò)這樣的一個(gè)過(guò)程。這就是提醒我們自己誤治了以后應(yīng)該很快反應(yīng)過(guò)來(lái)我這是誤治了，誤治以后會(huì)出現(xiàn)什么情況，所以在這條盡管只提到一個(gè)氣上沖者，氣上沖者肯定是沒(méi)成為結(jié)胸啊，那么出現(xiàn)這個(gè)氣上沖了，一個(gè)是氣上沖是什么？一個(gè)是氣上沖，一個(gè)是打嗝，還有就是氣上沖欲吐，出現(xiàn)這種情況那么我們應(yīng)該意識(shí)到他很可能即將成為結(jié)胸，所以在這時(shí)候我們有這樣的意識(shí)我們會(huì)馬上去用桂枝湯給他解外的。所以在這里把這條多說(shuō)幾句。
我們把這個(gè)氣上沖不上沖再解釋一遍，這個(gè)上沖是陽(yáng)邪被瀉下的苦寒藥引入胸膈，其人胸膈陽(yáng)氣素盛，陽(yáng)素盛則不受邪，不受邪則邪不內(nèi)侵，邪不內(nèi)侵而上沖，上沖之氣與陰寒之藥力爭(zhēng)，故陽(yáng)氣扔欲透表，故方用桂枝湯，方用前法，使邪透表而出。像這個(gè)方有執(zhí)說(shuō)：陽(yáng)邪上受不結(jié)胸，必待淺而欲愈，俞嘉言說(shuō)：陽(yáng)邪未陷，可從表出。像傷寒的140條說(shuō)：太陽(yáng)病下之，其脈促不結(jié)胸者，此為陰結(jié)也。等等。就是說(shuō)他這個(gè)陽(yáng)邪沒(méi)有被這個(gè)苦寒藥引入胸膈當(dāng)中，邪扔在表。
像這條啊，他提到一個(gè)氣上沖不上沖，但是就沒(méi)有提到脈法，我們分析一下他這個(gè)脈象應(yīng)該是什么，我剛才念到一個(gè)140條，太陽(yáng)病，下之，其脈促不結(jié)胸者，此為陰結(jié)也，15條呢也是太陽(yáng)病誤下以后氣上沖，氣上沖也是沒(méi)有結(jié)胸。那么我們看140條，他提到其脈促，140條他提出的就是這個(gè)人陽(yáng)邪盛，陽(yáng)邪盛才出現(xiàn)這個(gè)脈促的。15條呢他是以氣上沖這個(gè)證提示陽(yáng)邪盛的。15條的這個(gè)證既然他是一個(gè)陽(yáng)邪盛的，那么我們就可以知道這個(gè)是寸脈浮而關(guān)浮緩而有力的這么一個(gè)脈象。為什么在這兒提到關(guān)浮緩有力？因?yàn)榇缑}是一個(gè)浮緩的，在這應(yīng)當(dāng)提到關(guān)部應(yīng)當(dāng)浮緩有力的，因?yàn)閺堉倬霸诮Y(jié)胸證當(dāng)中提到一個(gè)寸脈浮關(guān)脈沉名為結(jié)胸。結(jié)胸他的一個(gè)脈象就是一個(gè)寸脈浮關(guān)脈沉這么一個(gè)脈象，那么這人他沒(méi)有出現(xiàn)結(jié)胸，他平時(shí)胸膈陽(yáng)氣比較盛，他不受邪，他本身陽(yáng)氣盛，那么他的關(guān)脈一定是浮緩而有力的。15條就是補(bǔ)充這個(gè)寸脈浮關(guān)脈浮緩而有力的，這個(gè)力度一定要有，假定說(shuō)他是一個(gè)浮緩而弱的一個(gè)脈象，那么他就不是這個(gè)證了，他就不會(huì)出現(xiàn)這個(gè)氣的上沖了。
假如出現(xiàn)一個(gè)浮脈也沒(méi)有了，出現(xiàn)一個(gè)平脈或者出現(xiàn)一個(gè)弱脈，都不用出現(xiàn)一個(gè)沉脈，那么我們就馬上就要意識(shí)到就要出現(xiàn)一個(gè)結(jié)胸證了，這是他的這個(gè)脈象。
第二點(diǎn)，有的注家在注這條當(dāng)中，注本條方用前法，他注的是桂枝湯與以前所用的這個(gè)下藥相合，就是太陽(yáng)病下之后嘛以前所用的這些苦寒的下藥，他注解的是桂枝湯可以與以前所用的那些苦寒藥相合。假定說(shuō)我們看到書(shū)本當(dāng)中用的是這種注解的話，我們應(yīng)當(dāng)說(shuō)非常明確的判定這個(gè)地方是錯(cuò)的。
再下一句，若不上沖者不得與之，這句話呢因?yàn)樗懊嬲劦揭粋�(gè)太陽(yáng)病下之，太陽(yáng)病呢他可能是中風(fēng)，也可能是太陽(yáng)傷寒。比如說(shuō)這個(gè)人他是太陽(yáng)傷寒誤下的，或者說(shuō)這人他本身就是一個(gè)胸膈陽(yáng)氣比較虛的，或者是傷寒應(yīng)發(fā)汗而誤下，或者他本身的陽(yáng)氣虛，誤下引邪內(nèi)陷，引邪內(nèi)陷以后呢邪已經(jīng)陷入了，所以他不會(huì)上沖了。不上沖即便尚未結(jié)胸，或者成為虛痞，或者成為他變，邪扔在表，也應(yīng)當(dāng)也麻黃湯峻劑以微發(fā)其汗，而不能用桂枝固肌閉邪，所以言不得與之。為什么不能用桂枝固肌閉邪呢？因?yàn)樵?6條當(dāng)中是這樣講的：桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗出者，不可與也，常須志此，勿令誤也。在這兒提出即使病邪扔在表，也當(dāng)用麻黃湯或麻黃之類的峻劑去微發(fā)其汗。這條我們說(shuō)得不少了，還是留個(gè)思考題吧。
第一個(gè)思考題：太陽(yáng)中風(fēng)，為何易誤下？就是說(shuō)太陽(yáng)病為何易誤下？
第二個(gè)思考題：就是我們?cè)趺磋b別太陽(yáng)中風(fēng)的壯熱與傳里之熱？
休息五分鐘。
好的，我們繼續(xù)，高天把那第五十三條發(fā)上來(lái)，第五十三條，病常
自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。這個(gè)下邊還應(yīng)該有句話吧，在這榮衛(wèi)和則愈后面還有一句，宜桂枝湯。
在這條當(dāng)中呢，先解釋幾個(gè)詞，一是榮氣和，榮氣也就是我們所說(shuō)的這個(gè)營(yíng)氣，和就是一個(gè)平和、正常的意思，就是沒(méi)有發(fā)生病理變化的意思，
第二個(gè)詞呢叫外不諧，指的是人體淺表部分營(yíng)衛(wèi)不相諧調(diào)。
第三個(gè)詞呢，是榮行脈中，衛(wèi)行脈外，這個(gè)榮衛(wèi)之氣我們以前，我記得什么時(shí)間，是在今年春天，還是在去年冬天，專門講過(guò)這個(gè)榮衛(wèi)之氣的問(wèn)題，我忘了那是做為什么題目講的，這個(gè)榮行脈中，就是榮氣就是營(yíng)氣嘛，也就是營(yíng)血，這個(gè)衛(wèi)氣，就是在外的這個(gè)陽(yáng)氣嘛，因?yàn)闋I(yíng)氣屬陰，這個(gè)營(yíng)衛(wèi)相對(duì)要來(lái)說(shuō)，衛(wèi)為陽(yáng)，營(yíng)為陰，這個(gè)榮行脈中，衛(wèi)行脈外，就是《內(nèi)經(jīng)》上邊所提到的這個(gè)，陽(yáng)在外，陰之使也，陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也，也就是這個(gè)意思。
這條它的提要是，病人常自汗出的病理和治療，對(duì)，下面解釋，我們還是看古人是怎么解釋的，徐大椿說(shuō)，自汗與發(fā)汗迥別，自汗乃營(yíng)衛(wèi)相離，發(fā)汗使?fàn)I衛(wèi)相合。自汗傷正，發(fā)汗驅(qū)邪。復(fù)發(fā)者，因其自汗而更發(fā)之，則榮衛(wèi)和而自汗反止矣。這是徐大椿說(shuō)的，然后還有張錫駒是這樣解釋的，衛(wèi)氣者所以肥腠理，司
開(kāi)合、衛(wèi)外而為固也，今受邪風(fēng)不能衛(wèi)外，故常自汗出，此為營(yíng)氣與衛(wèi)氣不和也。衛(wèi)為陽(yáng)、營(yíng)為陰，陰陽(yáng)貴乎和合，今營(yíng)氣和而衛(wèi)氣不與之和諧，故營(yíng)氣只行于脈中，衛(wèi)氣只行于脈外，兩不相和，如夫婦之不調(diào)也，以桂枝湯發(fā)其汗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之氣則愈。
其實(shí)我覺(jué)得這個(gè)，這已經(jīng)解釋的很清楚了，衛(wèi)為陽(yáng)，營(yíng)為陰，陰陽(yáng)貴乎和合，現(xiàn)在它是營(yíng)氣和，而衛(wèi)氣不與之和諧，所以有營(yíng)自行于脈中，衛(wèi)自行于脈外，兩不相和，如夫婦之不調(diào)也，宜桂枝湯發(fā)其汗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之氣，所以這個(gè)解釋的挺清楚的。
聽(tīng)這個(gè)五十三條和這個(gè)五十四條比較相近，我們先把五十四條這個(gè)前邊解釋完成，把這兩條一塊串起來(lái)說(shuō)一下，高天再把那個(gè)五十四條發(fā)上來(lái)，五十四條，對(duì)，五十四條，病人藏?zé)o他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出而不愈者，此為衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。
這條當(dāng)中呢，也是先解釋這個(gè)詞，第一個(gè)叫藏?zé)o他病，成無(wú)已對(duì)這個(gè)的注解是，藏?zé)o他病里和也，他指的是臟腑沒(méi)有病，或者是指里和，這是一個(gè)藏?zé)o他病。
第二個(gè)時(shí)發(fā)熱自汗出，指的是陣發(fā)性的發(fā)熱汗出，再下一句先其時(shí)發(fā)汗則愈，先其時(shí)指在陣發(fā)性發(fā)熱汗出之前。
下面是提要，論述時(shí)發(fā)熱自汗出證的病理和證治，這段的解釋呢，我們還是先看古人這個(gè)解釋，尤在涇在注解這條時(shí)，他是這樣說(shuō)的，藏?zé)o他病，里無(wú)病也，時(shí)發(fā)熱自汗，自有時(shí)不發(fā)熱無(wú)汗可知，而不愈者，是其病不在里而在表，不在營(yíng)而在衛(wèi)也，先其時(shí)發(fā)汗則愈者，無(wú)熱無(wú)汗之時(shí)，而先用藥取汗，則邪氣為何而愈，不然汗液方泄而復(fù)發(fā)之，應(yīng)添如水淋漓之患也，他這邊注解，其實(shí)也是解釋得挺清楚的。
我們把這個(gè)五十三、五十四串在一塊說(shuō)一下，這兩條他說(shuō)的都是太陽(yáng)中風(fēng)證，汗出而表不解，他這個(gè)道理是什么？常汗出，因?yàn)槲覀冎�，汗的是榮血之所化，經(jīng)長(zhǎng)時(shí)外泄，榮不和，這個(gè)汗液常常外泄，這就是這個(gè)榮不和，汗液常外泄這是一個(gè)榮不和，因?yàn)楹沟木褪菢s血所化嗎，但是在經(jīng)文上邊，他說(shuō)得是什么呢？在這個(gè)張仲景的條文上邊，他說(shuō)病常自汗出者，為榮氣和，我在這剛說(shuō)的，汗的常外泄，這是一個(gè)榮的不和，經(jīng)文他說(shuō)是病常自汗出此為榮氣和，這個(gè)張仲景為什么這樣說(shuō)？
那我們?cè)倏床〕Ｗ院钩稣叽藶闃s氣和，那么下一句呢榮氣和者外不諧，這個(gè)外不諧指的就是衛(wèi)氣不與榮氣相和諧，這個(gè)榮他本身沒(méi)病，他是和的，因?yàn)樾l(wèi)氣內(nèi)雜風(fēng)邪與榮氣不能和諧，榮衛(wèi)本來(lái)他是一氣的，本身是相依相從的，既然是一個(gè)相依相從的關(guān)系，他出現(xiàn)一個(gè)病則繼病，榮衛(wèi)本身他是相依相靠相從的，既然是相依相靠的這樣一種關(guān)系，所以出現(xiàn)一個(gè)病則繼病，我們?cè)倏催@個(gè)，再看下邊，營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，他指的是榮氣本身是和的，但是衛(wèi)氣雜風(fēng)邪他與這個(gè)榮氣不和諧，所以出現(xiàn)一個(gè)榮行脈中，衛(wèi)行脈外，也就是榮氣在脈中他走他走的，衛(wèi)氣在脈外，他走他的，他們出現(xiàn)了一個(gè)表里相離，這樣的一個(gè)意思。
那么復(fù)發(fā)其汗，他指明了平時(shí)自汗出，就是一個(gè)衛(wèi)氣榮氣的不相和諧，現(xiàn)在呢，通過(guò)復(fù)發(fā)其汗的這個(gè)汗法，把衛(wèi)氣當(dāng)中的風(fēng)邪發(fā)散掉，把衛(wèi)氣當(dāng)中兼雜的風(fēng)邪發(fā)散掉以后呢，那么衛(wèi)氣與榮氣他就相和了，那么這個(gè)用桂枝湯這一證，就是在用桂枝湯這種榮衛(wèi)不相和諧的這一證，是可以這個(gè)治好，像這個(gè)五十四條，沿這個(gè)時(shí)發(fā)熱，常自汗出，發(fā)熱是一個(gè)癥，自汗出又是一個(gè)癥，從兩癥呢他也是榮衛(wèi)不和的這個(gè)緣故，在這提到一個(gè)時(shí)發(fā)熱，就是發(fā)熱何以有時(shí)就是發(fā)熱為什么會(huì)有的時(shí)候發(fā)熱，那是因?yàn)轱L(fēng)邪在衛(wèi)，我們說(shuō)風(fēng)性速善行而數(shù)變，風(fēng)邪在衛(wèi)，因?yàn)樗麑儆谶@種變化多端的，衛(wèi)氣呢他要隨著這個(gè)風(fēng)邪的變?yōu)樽�，他不按照他固有的那種循行的順序，而是按照風(fēng)邪，這個(gè)邪的緩急而出現(xiàn)這個(gè)變化。
感風(fēng)邪比較少，就是邪微，那么這個(gè)發(fā)熱也微，感風(fēng)邪比較重，那么發(fā)熱他也重，感風(fēng)邪比較急，那么他發(fā)熱也是比較急，在這時(shí)候呢，張仲景指出先其時(shí)發(fā)汗，先其時(shí)以桂枝湯發(fā)汗，在他沒(méi)有出現(xiàn)這個(gè)熱，沒(méi)有出現(xiàn)這個(gè)自汗，在這之前通過(guò)發(fā)汗的形式，依然是驅(qū)散在衛(wèi)氣的這個(gè)風(fēng)邪，那么把衛(wèi)氣當(dāng)中的風(fēng)邪驅(qū)散掉了以后，那么衛(wèi)氣與榮氣相和，這個(gè)病證也就治愈了。
我們下面說(shuō)，就說(shuō)這個(gè)五十三和五十四他的這個(gè)玩法，第一點(diǎn)還先玩他們的脈象，因?yàn)樵谖迨迨臈l當(dāng)中都沒(méi)有脈象的提示，五十三條的脈象應(yīng)當(dāng)是什么，我們看這個(gè)，病常自汗出，然后后邊提一個(gè)，提示的就是榮衛(wèi)不相和諧，那么榮衛(wèi)不相諧導(dǎo)致的這種自汗出，他的脈象應(yīng)當(dāng)是什么呢？他的脈象肯定是陽(yáng)浮而陰弱的，五十三條的脈象，應(yīng)當(dāng)是陽(yáng)浮而陰弱的。
五十四條，時(shí)發(fā)熱而自汗出者，他的脈象應(yīng)當(dāng)是什么呢，他肯定是有一個(gè)陽(yáng)浮而陰弱，大體是這樣一個(gè)脈象，就是陽(yáng)浮而陰弱，但是他可以兼數(shù)脈可以兼洪，陽(yáng)浮而陰弱，或兼數(shù)或兼洪，這兩條的這個(gè)脈象，可以從這個(gè)用桂枝湯證，從桂枝湯證的這個(gè)脈象上推導(dǎo)出，這五十三條和五十四條的這個(gè)脈象。
在這個(gè)五版教材上面呢，它也有一個(gè)病案，他選的是傷寒論譯釋，他的病案是這樣發(fā)的，一商人自汗證，達(dá)半年之久，延醫(yī)服止?jié)諗克幦琮垺⒛抵�，約數(shù)十貼之多，毫無(wú)寸進(jìn)，請(qǐng)東臺(tái)虎阜名醫(yī)王子政治療，詢知病者無(wú)發(fā)熱惡風(fēng)證狀，汗出不溫。精神覺(jué)得疲倦，脈象弱而不振，溫劑收澀藥已遍服無(wú)效。乃予桂枝湯，不加增減，服五帖而愈。這是教材上講得一個(gè)醫(yī)案，在這個(gè)，在這個(gè)五十三條五十四條當(dāng)中，我們剛說(shuō)得這個(gè)玩法，第一個(gè)是這個(gè)脈象，我們剛才說(shuō)過(guò)。
第二個(gè)我們玩什么，我覺(jué)得這點(diǎn)是應(yīng)該玩的，就是時(shí)發(fā)熱或者無(wú)熱之自汗出的桂枝證，時(shí)發(fā)熱或者無(wú)熱之自汗出的桂枝證，是否必定是太陽(yáng)病后？因?yàn)槲迨龡l和五十四條都是桂枝湯的這個(gè)適應(yīng)證，還有一個(gè)是常自汗出的，有一個(gè)時(shí)發(fā)熱自汗出的，那么這樣兩條所提出的桂枝湯證，是否必定是太陽(yáng)病以后？換句話說(shuō)桂枝湯證是不是專治太陽(yáng)中風(fēng)的，玩這點(diǎn)也就是后世有的醫(yī)家說(shuō)，治外感法仲景，治內(nèi)傷法東垣，這好像傷寒論專治外感病的，那么我們現(xiàn)在就在這提出這個(gè)問(wèn)題，這樣聊桂枝湯證是不是就是外感病以后，或者就是一個(gè)太陽(yáng)病以后的，這個(gè)絕對(duì)是值得玩玩的，因?yàn)槭裁�？因�(yàn)槲覀兇蠹以谂R床當(dāng)中，見(jiàn)到這種自汗的病人真得不少，自汗的病人，后世所用的方法，無(wú)非就是收澀固表益氣，就是這些個(gè)方法，但是一個(gè)桂枝湯對(duì)于自汗的，只要你把證辨對(duì)了，辨得就是一個(gè)榮衛(wèi)不和的，那么用桂枝湯他的效果真得非常好。
我也是在最近這些年，對(duì)自汗證才會(huì)用桂枝湯，以前也不會(huì)用，因?yàn)槲疫@個(gè)中醫(yī)他不是科班出生的，也不是家傳的，本是西醫(yī)出生，一邊攻的這個(gè)，一邊學(xué)中醫(yī)，開(kāi)始是按五版教材學(xué)的，然后以后又讀內(nèi)經(jīng)，讀傷寒，讀這些古籍，在讀得過(guò)程當(dāng)中，有一個(gè)逐漸加深認(rèn)識(shí)的這樣一個(gè)過(guò)程，那么遇到這種自汗證的時(shí)候，碰到這種證，只要你辨證辨對(duì)了，就剛開(kāi)始我們羅哩羅嗦多說(shuō)了那么多，其實(shí)挺簡(jiǎn)單的，費(fèi)半天勁多說(shuō)了這么多干嗎？就是為了把這個(gè)證辨清楚，以后遇到這個(gè)自汗證的這個(gè)病人，只要你辨出他是一個(gè)榮衛(wèi)不和的，那就放心的用桂枝湯，那效果真得是非常好。
比如就在前半個(gè)月吧，一個(gè)婦女47歲了，她的癥狀就是時(shí)自汗出，臉紅煩躁，煩躁時(shí)伴有身熱，再有睡眠不好，這種情況已經(jīng)一年多了，看過(guò)很多地方，給她診斷是一個(gè)更年期綜合癥，在這一年多的時(shí)間當(dāng)中，她就長(zhǎng)期服用更年安啊，
靜心口服液，太太口服液啊等等，基本上是沒(méi)有什么效果，這時(shí)候診斷她的脈象呢，就是一個(gè)陽(yáng)浮陰弱的，但是我們提到一個(gè)陽(yáng)浮陰弱，她陽(yáng)浮也不是挺有勁的，也就是衛(wèi)氣當(dāng)中兼雜的這個(gè)風(fēng)邪不是太嚴(yán)重，因?yàn)樗呀?jīng)鬧了一年多了，當(dāng)時(shí)就給她辨了一個(gè)營(yíng)衛(wèi)不和，也是用了桂枝湯的原方，沒(méi)做加減，我一次給她開(kāi)三劑，前三劑喝完以后，覺(jué)得這個(gè)汗出明顯的少了，然后像這個(gè)身熱、這個(gè)煩躁、面紅啊，都跟著有明顯的改善，那么又給她開(kāi)了三劑，一共就是六劑這些癥狀就消除了。
這是一個(gè)值得玩的地方，這是五十三條和五十四條所提示的，時(shí)發(fā)熱自汗出，或者沒(méi)有發(fā)熱這個(gè)自汗出，不一定準(zhǔn)是外感病以后，就是這些雜病當(dāng)中，見(jiàn)到這種情況，只要他的脈是陽(yáng)浮陰弱的，兼洪也好兼數(shù)也好，兼沉也好，當(dāng)然浮和沉不可同兼的，在那個(gè)什么，比如說(shuō)有些個(gè)虛寒體質(zhì)的，他的這個(gè)脈象本身就是偏沉的，那么在這個(gè)時(shí)候診他的脈象的時(shí)候，可能這種浮象不是很明顯，所以在這兒兩個(gè)意見(jiàn)，就是兼沉，就是他那個(gè)本身的脈象就是一種沉脈，他的那個(gè)和常人出現(xiàn)的這種陽(yáng)浮陰弱，那種脈象是有區(qū)別的，有的時(shí)候在臨床當(dāng)中，有的時(shí)候比較難鑒別的。
但是我們?cè)谶@個(gè)診這陽(yáng)浮而陰弱脈的時(shí)候，一定要考慮病人的體質(zhì)和所處的地點(diǎn)季節(jié)，只要他的脈象大體上是陽(yáng)浮陰弱的，不管他兼什么脈象出現(xiàn)，他就是一個(gè)榮衛(wèi)的不和，那么在這個(gè)時(shí)候這個(gè)自汗證，可以放心的用桂枝湯，那效果真得是非常好，這是第二個(gè)玩得地方。
那個(gè)再介紹一個(gè)病案，這個(gè)患者昨天還去過(guò)我那兒，是65歲的一個(gè)男性，他是
感冒半個(gè)月以后，別的癥狀都沒(méi)有了，但就是每天早晨4點(diǎn)的時(shí)候，那個(gè)
盜汗，感冒半個(gè)月以后，每天凌晨4點(diǎn)的時(shí)候盜汗，醒過(guò)之后然后再睡就睡不著了，出現(xiàn)這種情況呢是一個(gè)多星期，他自已說(shuō)一個(gè)多星期，就感冒半個(gè)月以后，出現(xiàn)這種情況，那么這種情況已經(jīng)持續(xù)一個(gè)多星期了，去一家醫(yī)院看過(guò)，那家醫(yī)院給他辨得是陰虛自汗，讓他吃這個(gè)六味
地黃丸，他吃了五天，覺(jué)得沒(méi)什么效果，那么跑到我這兒去了，診他的脈是什么呢，陽(yáng)脈浮，也是一個(gè)陽(yáng)浮而陰弱的脈，但是他這個(gè)陽(yáng)脈浮，浮得是比較有勁，比一般人這個(gè)浮硬一些，但是他總體上還是一個(gè)陽(yáng)浮而陰弱的脈，這時(shí)候也就給他辨了這個(gè)榮衛(wèi)不和，也是給他用的桂枝湯，就用了三劑，用了三劑，用得第二天時(shí)候，他說(shuō)第一付的時(shí)候沒(méi)什么感覺(jué)，等到第二付喝完以后，汗就明顯的減少了，然后等到第三劑喝完以后，凌晨4點(diǎn)鐘就再?zèng)]有出汗，因?yàn)?點(diǎn)鐘沒(méi)有醒，他就睡，一直睡到早晨7點(diǎn)鐘才醒，就給他用三劑。
今天我們就把太陽(yáng)病本證中中風(fēng)表虛證的桂枝湯證，今天我們就說(shuō)完了，下次再說(shuō)呢，我們就要說(shuō)桂枝湯的禁例，那一共沒(méi)有幾條，然后可能再說(shuō)一點(diǎn)桂枝湯的兼證，今天我們就到這兒吧，到這兒下課吧，9點(diǎn)半我還有事要走，那個(gè)天行健剛才問(wèn)了點(diǎn)兒?jiǎn)栴}，我在這兒耽誤點(diǎn)兒大家的時(shí)間給他說(shuō)一下，我先放麥吧，先放兩分鐘。
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