《
傷寒論》辨太陽病脈證并治篇第28條載：“服
桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕
發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加
茯苓白術湯主之。”歷代醫(yī)家對此看法頗不一致。
有認為當去
芍藥者，如清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》曰：“去桂當是去芍藥，此方去桂，將何以治仍頭項強痛發(fā)熱無汗之表乎！”有認為當去桂枝者，如徐靈胎曰：“
頭痛發(fā)熱，桂枝證仍在也，以其無汗，則不易更用桂枝”；也有因方證似乎矛盾，難以解釋，而含糊其辭者，如成無已等。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗體會，認為本條病癥所主方劑，既不宜去桂枝，也不宜去芍藥，而當在
桂枝湯原方中加入茯苓、白術即可。
上述條文所敘的癥狀，主要是“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者”。我認為這些證候表現(xiàn)，既不是外感風寒所導致，也不是實熱內(nèi)結所形成，而是由于水濕之邪內(nèi)阻中焦，外痺經(jīng)脈，以致升降痞塞，經(jīng)氣不暢的病理反應。這從本條條文的文法及文字上可以看得非常清楚。條文中的“仍”字與“小便不利”殊為關鍵�！叭浴弊种�，不僅否定了“服桂枝湯，或下之”的治療方法，而且說明了“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛”之證，是存在于“服桂枝湯，或下之”之前的。同時又反證了這些證候似表證而非表證，似里實而非里實，所以，雖然“服桂枝湯，或下之”而其癥“仍”在�！靶”悴焕庇仁潜緱l辨證之關鍵。我們知道，桂枝湯證雖有“頭項強痛，翕翕發(fā)熱”，里熱結實雖有“心下滿痛”，但它們都不會出現(xiàn)小便不利�！靶”悴焕币蛔C是水濕內(nèi)停，積蓄不化的主要特征�？虑僬f：“若小便利，病為在表，仍當發(fā)汗，若小便不利，病為在里，是太陽之本病，而非桂枝證未罷也”，條文在敘出表里類似證之后，寫出“小便不利”四字，確有畫龍點睛之妙。
《素問·至真要大論篇》上說：“諸痙項強，皆屬于濕”；《素問·五常政大論篇》又說“水飲內(nèi)蓄，中滿不食，皮帬肉苛，筋脈不利”、“脾病，身痛體重，腹腰脊痛，脛痠，背膂筋痛，小
便閉”，可以說是本條文的濫觴。基于這樣的病因病機，其治療方法自然是利水化濕，疏通經(jīng)氣，所以仲景在方劑服法中特別注出“小便利則愈”一語。
桂枝湯是一個解肌發(fā)汗，調營和衛(wèi)的方劑。桂枝味辛性溫，既長于活營血、通經(jīng)脈、解表散寒，又擅于溫陽氣、助氣化、散濕利水；芍藥味酸性寒，既能調營和血、滋養(yǎng)筋脈，又可柔肝緩中、疏達氣機。二藥君臣相伍，是桂枝湯中之必不可缺者，在肝脾不和而水濕之邪內(nèi)阻外痺時，治用桂芍，也屬必要。至于有認為“無汗不得用桂枝”者，則屬管窺之見，且所見也是錯誤的。仲景之
桃核承氣湯、桂枝加桂湯、小建中湯、炙
甘草湯、
桂枝茯苓丸、
溫經(jīng)湯、
烏梅丸、
當歸四逆湯等皆用桂枝，難道都必須在有汗出時才能應用嗎？所以本證雖無汗，桂枝也在所必用。于桂枝湯方中增入茯苓、白術，一以健脾燥濕、化氣利水，一以疏利三焦、通達經(jīng)氣，對于水濕之邪內(nèi)阻外痺所引起的“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利”者，頗收良效。
筆者償用桂枝加茯苓白術湯治療過20余例類似的患者，一般所抓的主證，即腹?jié)M、筋強、小便不利。茲舉病例以說明之：
案一：馮某，女，49歲。一年前患腹?jié)M
泄瀉，至今未愈。1997年7月12日以來，自覺頭項、脊背強直而痛，難以左右顧盼，經(jīng)醫(yī)治療，效果不佳。于1997年8月邀余診治，患者面目微黃虛浮，頸項背膂及腓腸部皆強急不舒，且有疼痛感，肢體倦怠呆重，脘腹痞痛，不饑惡食，全身時時發(fā)熱，如風吹火，而心下、胃脘常覺發(fā)涼，小便不利而次頻，大便泄瀉，舌苔白而潤，脈沉緩無力。疏方：桂枝12g，
白芍12g，生
姜10g，
大棗12枚，
炙甘草15g，焦白術15g，赤白苓各15g。2劑，每日１劑，水煎早晚服之。２日后二診，云服藥后，通身出汗，尿利且量增多，腹己松，項背已較前柔和。惟腓腸肌仍覺強痛，大便日二、三瀉，但已變稠，繼為疏方：桂枝9g，白芍9g，煨姜10g，大棗10枚（焙干研細末沖服)，炙甘草15g，焦白術15g，白茯苓15g，
木瓜15g，連服5劑后，諸癥皆愈。
案二：張某，男，63歲，素有痰喘宿疾。1999年5月6日因外感而痰喘發(fā)作，自服
安乃近、
蛇膽川貝液、
麻黃素，翌日覺
感冒、痰嗽均減，但增頸項強痛，尤以背部右上側為甚。5月8日，又覺四肢關節(jié)重悶而痛，腹?jié)M不能飲食，食則嘔惡清水。診其脈，濡而澀，察其舌，質胖嫩，苔滑膩而白，詢其小便，謂數(shù)月來尿常不利，常服西藥克尿噻，近數(shù)日末服，小便淋漓不暢，但不急不痛。疏方：桂枝10g，白芍10g，
生姜5g，大棗6枚，焦白術15g，赤白苓各15g，
細辛5g，
陳皮10g。日服１劑，連盡２劑。10日復診，頸項、關節(jié)之強痛已衰其大半，腹已松適，食已不嘔，惟背部右上側處仍木著痺痛。于原方中去陳皮、
蒼術，加
桃仁、
紅花各10g，改白芍為
赤芍，連進５劑后，已無不適。
以上用本方所治的20余例患者，收效都較滿意。筆者認為，這是因為于桂枝湯原方中加入茯苓、白術之后，由一個桂枝湯兼及另外四個方劑功用的緣故。這四個方劑即
苓桂術甘湯、苓桂草棗湯、茯苓甘草湯、甘姜苓術湯。苓桂術甘湯健脾化濕、溫陽化水；苓桂草棗湯振心陽以伐腎邪，培中土而制水飲；茯苓甘草湯溫胃運脾、散濕利水；甘姜苓術湯溫脾散寒、勝濕利水。上述四方的功用加上桂枝湯的調和營衛(wèi)、通經(jīng)解肌，對于水濕內(nèi)困脾胃，外痺經(jīng)脈所引起的項背強痛、心下滿痛、脘腹痞悶嘔惡、食欲不振、關節(jié)痺痛等都有顯著的療效。于是筆者或疑，原文“
桂枝去桂加茯苓白術湯”，是否在年代之沿革中傳抄訛錯？現(xiàn)陳管見，以就明者指正。
－－－－－－－－－－－不知道先生有無看過劉渡舟老的傷寒論臨證指要,劉老對此條很有心得,他將此癥描述為水郁,并指出必須去桂,要不然無法和
五苓散和苓桂術甘湯等有桂利水之劑區(qū)分,還一針見血地指了通陽不在溫,在于利小便.
細觀先生的兩個醫(yī)案,雖然很成功,但說是此條的醫(yī)案就值得商榷,第一個醫(yī)案患者主訴是
腹瀉,水都從谷道走了,自然就不會從水道走,所以小便不利是因為腹瀉,而不是水郁.第二個醫(yī)案患者外感之前就已經(jīng)有小便不利(可能是老年人的前列腺增生造成的),發(fā)熱并不是因為小便不利,只是因為外感造成的,而且最后也沒說明外感愈后小便是否通暢,此條很清楚的指出小便利則愈.
另附劉老醫(yī)案:最近余治劉某某,女,53歲,患低熱不退,徘徊于37.5左右,已兩月余,兼見胃脘發(fā)滿,項部拘急不適.切其脈弦,視其舌胖大,而苔則水滑欲滴,問其小便,自稱短澀不利,而有不盡之感.余結合第28條精神,辨為水郁陽抑發(fā)熱之證,于是不治熱,而利其水,用桂枝去桂加茯苓白術湯,共服三劑,則小便通暢,低熱等證隨之而解.
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Last edited by ZL141418 on 2007/2/27 at 19:41 ]
－－－－－－－－－－－無論太陽證或少陰證.如有小便不利.都應該先利
小便,這是總原則,至于去桂去芍.還是原方.各述其見,在扶陽理論指導下.淡以通陽.可以歸為一體,
