作者：鮑健欣
關(guān)鍵詞：《內(nèi)經(jīng)》 “足生大丁” 理論研究
摘要：《素問•生氣通天論》中的“高梁之變，足生大丁”是一句為人們所熟知的經(jīng)文。歷代醫(yī)家對(duì)“足生大丁”的注釋，可以反映出醫(yī)學(xué)發(fā)展和人們認(rèn)識(shí)疾病的過程。本文僅就其在不同時(shí)期的注釋及闡發(fā)情況等方面加以綜述。指出“高梁之變，足生大丁"值得進(jìn)一步研究和挖掘。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)過歷代醫(yī)家不斷地研習(xí)，流傳了許多注本�！案吡褐�，足生大丁”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的一句原文，出自《素問•生氣通天論》。時(shí)至今日，人們對(duì)“足生大丁”的訓(xùn)釋仍存在著不同見解。本文僅就以下主要方面作一綜述。
“足生大丁”之“足”的注釋情況
在“足生大丁”一詞中，對(duì)“足”的理解始終有頗多歧義。
“足”即為“腳” 王冰注解：“高，膏也，梁，粱也……膏粱之人，內(nèi)多滯熱，皮厚肉密，故內(nèi)變?yōu)槎∫印远∩谧阏�，四支為諸陽(yáng)之本也�！盵1]認(rèn)為“足”即“腳”�！白闵蠖 奔茨_上生大丁，但后世對(duì)王冰的注解大多持有異議。[2]
“足”訓(xùn)為“饒” 林億等人補(bǔ)注的《新校正》認(rèn)為“按丁生之處，不常于足，蓋謂膏粱之變，饒生大丁，非偏著足也”[1]，把“足”訓(xùn)釋為“饒”，有“足以”之義。明代馬蒔撰寫的《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》中也指出：“足之為言饒也，非手足之足，蓋中熱既甚，邪熱易侵，如持空虛之器以受彼物者矣�！盵3]
“足”訓(xùn)為“多” 《小爾雅•廣沽》曰：“饒，多也�！崩^林億之后，研究《素問》的諸位醫(yī)家大都以“足”為多之義。[4]如元代滑壽所輯《讀素問鈔》中注釋“足，饒也，多也�！盵5]明代張景岳《類經(jīng)》中：“足，多也。”[6]后世亦多采納此種觀點(diǎn)。
“足”訓(xùn)為“能” 明代吳昆《內(nèi)經(jīng)素問吳注》中提出“足，能也。持虛輕也。”[7]認(rèn)為“足”有“能夠”之意�，F(xiàn)代郭靄春注“足”亦有“能”之意。[8]
“足”訓(xùn)為“是” 清代小學(xué)家俞樾、胡澍從校勘角度加以考證，認(rèn)為“足”為“是”字之訛。俞氏曰：“王注非也。如是說，則手亦可生，何必足乎？” 胡澍先生亦曰：“林氏駁注‘丁生之處，不常于足’，是矣。其云‘足生大丁’為‘饒生大丁’，辭意鄙俗，殊覺未安。‘足’當(dāng)作‘是’字之誤也�！盾髯�•禮論篇》：‘不法禮，不是禮，謂之無方之民；法禮，是禮，謂之有方之士�！癖尽恰⒂炞鳌恪Ｊ�，猶則也……言‘膏梁之變，則生大丁’也�！盵9]
“足”訓(xùn)為“可能” 在高等中醫(yī)院校四版教材《內(nèi)經(jīng)選讀》中“足”被解釋為“可能”的意思。[10]
“足生大丁”之“丁”的注釋情況
與“足”不同，在“足生大丁”中對(duì)于“丁”的注釋比較一致�！岸 弊肿鳛椴∶�，逐步演變?yōu)橐环N中醫(yī)特有的外科病名，即疔。
注本中原文寫作“釘”，注文亦訓(xùn)為“釘” 楊上善撰寫的《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》注曰：“膏粱血食之人，汗出見風(fēng)，其變?yōu)椴�，與布衣不同，多足生大釘腫，膏粱身虛，見濕受病，如持虛器受物，言易得也。”[11]把“丁”訓(xùn)為“釘腫”，而且把所引用的原文也寫作“足生大釘”，在字形上與《素問》原文有差異。
注本中原文寫作“丁”，注文仍訓(xùn)為“丁” 宋代林億重廣補(bǔ)注王冰的《素問》注中，注文與《素問》原文相同，即都為“丁”字：“……膏粱之人，內(nèi)多滯熱，皮厚肉密，故內(nèi)變?yōu)槎∫�。……所以丁生于足者，四支為諸陽(yáng)之本也。”“新校正云：按丁生之處，不常于足，蓋謂膏粱之變，饒生大丁，非偏著足也”。[1]元代滑壽編輯的《讀素問鈔》中也存在同樣情況。
注本中原文寫作“丁”，注文訓(xùn)為“疔” 時(shí)至明代，醫(yī)學(xué)得到了進(jìn)一步發(fā)展，中醫(yī)外科有了較為明細(xì)的分科，疔作為獨(dú)立病種已經(jīng)出現(xiàn)。明代及明代以后對(duì)《內(nèi)經(jīng)》注釋的醫(yī)家，多以“疔”訓(xùn)“丁”，如馬蒔《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》中注曰：“又人有嗜用膏粱美味者，肥厚內(nèi)熱，其變饒生大疔�！盵3]張景岳《類經(jīng)》中注：“厚味太過，蓄為內(nèi)熱，其變多生大疔”[6]等。
注本中原文寫作“疔”，注文亦訓(xùn)為“疔” 明清是中醫(yī)外科發(fā)展的鼎盛時(shí)期，對(duì)于
疔瘡的研究更趨完善。此時(shí)有的《內(nèi)經(jīng)》注本把原文中“丁”直接寫作“疔”，兩者互通不別。如明•李中梓《內(nèi)經(jīng)知要》論及“高梁之變，足生大疔”時(shí)注曰：“……厚味不節(jié)，蓄為灼熱，能生大疔”[12]；清•高士宗《素問直解》中所注：“……因膏粱而變病，則足生大疔”[13]清•薛雪《醫(yī)經(jīng)原旨》中注：“高梁，即
高粱，肥甘也。足，多也，能也，厚味太過，蓄為內(nèi)熱，其變多生大疔�！盵14]
注本中原文寫作“丁”，注文訓(xùn)為“且”（“疽”) 郭靄春持“丁”似為“且”之訛字的觀點(diǎn)。認(rèn)為是“丁”、“且”古文字形近而致誤，丁實(shí)為
癰疽。并引《扁
鵲心書》卷上之“丁”作“疽”，指出“其書雖偽，此點(diǎn)卻甚可取”[8]。
后世對(duì)于“丁”作為特定病名的闡發(fā)
特指“疔瘡” 疔瘡是中醫(yī)特有的外科病名，華佗《中藏經(jīng)•卷中•論五丁狀候第四十》將面部的瘡瘍定名為丁，記述了病機(jī)與證候。如“五丁者，皆由喜怒憂思，沖寒冒熱，恣飲醇酒，多嗜甘肥，
毒魚酢漿，色欲過度之所為也。蓄其毒邪，浸漬臟腑，久不攄散，始變?yōu)轲邸！宥≈颍顬榫藜病盵15]。隋代巢元方《諸病源候論•丁瘡病諸候》中敘述了丁的證候特點(diǎn)是“動(dòng)作時(shí)突起如丁蓋，故謂之丁瘡”，列舉出十種丁瘡的不同形態(tài)。唐代孫思邈在《備急千金要方》中將疔瘡分為十三種，對(duì)爛丁、蛇眼丁做了較為詳細(xì)的描述。宋代《普濟(jì)方》中疔瘡的種類分化為十四種，且對(duì)紅絲疔作了詳細(xì)描述。[17]元代齊德之《外科精義》中指出其病機(jī)為“本因甘肥過度，不慎房酒，以致邪毒蓄結(jié)，遂生疔瘡”[18]。到了明清時(shí)期，《醫(yī)宗金鑒•外科心法要訣•疔瘡》總結(jié)了前賢諸論，將疔瘡病機(jī)概括為火毒蘊(yùn)結(jié)：“蓋疔者，如丁釘之狀，其形小，其根深，隨處可生。由恣食厚味，或中蛇蠱之毒，或中疫死牛、馬、豬、羊之毒，或受四時(shí)不正疫氣，致生是證。夫疔瘡者，乃火證也�！盵19]
特指“
糖尿病足” 林紹志等[20]在理解“足”即“腳”的基礎(chǔ)上，認(rèn)為因營(yíng)養(yǎng)過剩導(dǎo)致的糖尿病易使患者出現(xiàn)足部的蜂窩組織炎、深部潰瘍、壞疽等“大丁”的表現(xiàn)�！案吡褐儭钡脑缙陔A段“轉(zhuǎn)為
消渴”，而“足生大丁”系糖尿病的并發(fā)癥，即足部上下廣泛性壞疽及化膿性感染。[2]
特指“中風(fēng)病” 張正社[21]認(rèn)為“大丁”應(yīng)釋為“薄厥”，即“中風(fēng)病”，其真正的原因是“膏粱厚味”�？肌秲�(nèi)經(jīng)》“生氣通天論”原文，“高梁之變，足生大丁”之前闡述的是“薄厥”的病機(jī)：“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。把“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。有傷于筋、縱，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯，汗出見濕，乃生痤疿。高梁之變，足生大丁，受如持虛”整段原文連貫起來解讀，可得出對(duì)“薄厥”一病較為精確而全面的闡述。先指出其病機(jī)為五志化火，大怒而血菀于上。然后描述臨床表現(xiàn)為傷于筋、縱，其若不容，汗出偏沮，使人偏枯。輕則傷筋致肢體不用，重則半身不遂，久病不愈。如果久臥不起，汗出生濕，皮膚就會(huì)出現(xiàn)破損、潰爛，難愈之
褥瘡。
特指“
痛風(fēng)” 徐西中[22]認(rèn)為“高梁之變，足生大丁”反映出了痛風(fēng)發(fā)生發(fā)展的病理變化過程。由于飲食結(jié)構(gòu)日趨“貴族化”，現(xiàn)代人痛風(fēng)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。痛風(fēng)多因體內(nèi)嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致局部腫脹、隆起，即可聚為“大丁”。從中醫(yī)角度分析，膏粱厚味、醇酒濁乳的增多，足以呆滯脾胃，使運(yùn)化失司，導(dǎo)致濁毒留積關(guān)節(jié)，積而生熱。
張玉萍[23] 認(rèn)為“足”即是“腳”，王冰注不謬。把中醫(yī)文獻(xiàn)的研究與臨床結(jié)合，指出痛風(fēng)的發(fā)生除遺傳外，必須重視與飲食失節(jié)的密切關(guān)系。過食膏粱引發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)之變，導(dǎo)致足生大�。_拇趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛)，受如持虛。表明膏粱厚味能夠影響人體的代謝，使足部發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害。
以上種種論述，均以《內(nèi)經(jīng)》中“高梁之變，足生大丁”為其理論淵源，《內(nèi)經(jīng)》的科學(xué)理論具有不朽的生命力，與當(dāng)今臨床絲絲相扣，指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。對(duì)于經(jīng)典著作的研習(xí)是永無止境的，隨著臨床上不斷出現(xiàn)的新情況、新發(fā)展，仍需要進(jìn)一步深入研究經(jīng)典著作，滲透其中要旨，在全面繼承的基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新。
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上海中醫(yī)藥大學(xué)（上海，201203) 鮑健欣 指導(dǎo) 張玉萍
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丹波元簡(jiǎn)《素問識(shí)》云：“足，《新校正》讀為‘饒’，吳為‘能’，張為‘多’。潘楫《醫(yī)燈續(xù)焰》云：‘足生者，必生也�！槭��！洞呵锓甭丁吩疲骸庩�(yáng)之動(dòng)，使人足病
喉痹。’足字用法，正與此同�！冻苍础吩疲骸’彸踝鲿r(shí)，突起如丁蓋，故謂之丁瘡。令人惡寒，四肢強(qiáng)痛，兼忉忉然牽疼，一二日瘡便變焦黑色，腫大光起，根硬強(qiáng)。全不得近，酸痛，皆其候也。’”
森立之《素問考注》云：“[眉]案：足，多也，饒也。足生大丁，猶云善生大丁也�！�
張山雷《讀素問識(shí)小錄》云：“頤按：‘高梁’，讀為‘膏粱’，亦假借字�！锻ㄔu(píng)虛實(shí)論》：‘肥貴人則高粱之疾也�！嗳绱俗鳌Ｍ踝⒁浴嗔弧癁橛�(xùn)詁，而不明言其假借，甚非注家體裁�！ �，俗本作‘疔’，考‘疔’字始見《集韻》，古只作‘丁’，此即后人膏粱無厭發(fā)癰疽之意。而王氏訓(xùn)‘足’為手足之‘足’，真是令人噴飯。”
《內(nèi)經(jīng)詞典》：“足，能，能夠。素3‘高粱之變，足生大丁�！瘏亲ⅲ骸�，能也�！�
高校教參程士德主編第二版《內(nèi)經(jīng)》云：“足，《內(nèi)經(jīng)素問校義》：‘足’，當(dāng)作‘是’字之誤也……�！恰q‘則’也�！ �，通疔，即疔瘡。全句意為，過食肥甘厚味，就會(huì)使人發(fā)生疔瘡�！端貑枀亲ⅰ罚骸嗔恢耍瑑�(nèi)多滯熱，故其病變，能生大疔�！瘏亲⑨屪銥椤堋�，無據(jù)，不足取�！�
傅景華主編《黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯注》：“足，能，多。此作狀語(yǔ)，王注視為主語(yǔ)，誤釋為‘丁生于足’。又俞樾、胡澍作‘是’字之誤�！巧蠖 c‘乃生痤痱’為對(duì)句，語(yǔ)義一律，其文為憂�！�
周海平等《黃帝內(nèi)經(jīng)大詞典》：“副詞，多�！端貑�•生氣通天論》：‘高粱之變，足生大丁�！�
金棟按：足，于此是能愿動(dòng)詞，“足夠、能夠、可以”之義，與“生”構(gòu)成能愿詞組，即“能生大疔”。如吳昆《素問吳注》：“足，能也�！奔啊秲�(nèi)經(jīng)詞典》等所云者，始合經(jīng)旨。即長(zhǎng)期過食膏粱厚味、肥美精細(xì)食品、油脂油膏、海鮮等富含嘌呤飲食和或飲酒，則可郁久化熱，熱熾皮膚肌肉，則為癰疽疔瘡之患。《靈樞•癰疽》篇云：“熱勝則肉腐，肉腐則為膿�！闭酥^也。
現(xiàn)有一種新說法，說王冰注“足”，非誤。如以上例舉的“痛風(fēng)病性關(guān)節(jié)炎與糖尿病足”等，目前看來也是一種流行病。與飲食有很大關(guān)系，如嘌呤飲食、海鮮、膏粱厚味等，解釋說：“長(zhǎng)期過食這些膏粱厚味，美味食品，油脂油膏等富含嘌呤之飲食，可患痛風(fēng)病性關(guān)節(jié)炎、糖尿病足等。”
愚見：“膏粱之變，百病叢生，非獨(dú)丁也，非獨(dú)足也。”
俗話說“人生在世，吃喝而已”、“見餐不吃，呆也”。飲食是機(jī)體出生以后賴以生存的物質(zhì)條件，人如果要想活著，就必須吃喝。但飲食要衛(wèi)生、要適量、要合理搭配，科學(xué)用餐，否則若飲食不潔，飲食不節(jié)，胡吃海造、暴飲暴食、嗜酒狂飲、大魚大肉、生猛海鮮等過食膏粱厚味，則百病叢生。如目前的心腦血管病、糖尿病、腫瘤等多與此有關(guān)。這在中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也可以找到證據(jù)。如《素問•通評(píng)虛實(shí)論》：“消癉、仆擊、偏枯……肥貴人，則膏粱之疾也�！薄端貑�•腹中論》：“夫熱中、消中者，皆富貴人也�！薄端貑�•奇病論》：“此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿……轉(zhuǎn)為消渴�！�
消癉，是消渴�。ㄌ悄虿�)的古病名；仆擊，指突然昏倒、不省人事，是腦中風(fēng)（腦血管病)的一個(gè)癥狀；偏枯，即偏癱，是半身不遂的古稱；肥，即肥胖；貴人，乃富貴之人。熱中、消中，指消渴病的中消證，以病機(jī)而命名，即由于過食膏粱厚味，油脂油膏，日久導(dǎo)致中焦
胃熱熾盛，可消谷而善饑多食，并兼見消津耗液而口渴多飲，或消爍肌膚而消瘦無力等癥狀。中醫(yī)經(jīng)典《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，長(zhǎng)期過食油脂油膏、甜美飲食，可致肥胖，或?qū)е绿悄虿〖澳X血管病等。
通過
流行病學(xué)觀察及臨床研究證實(shí)，糖尿病及心腦血管病等疾病的發(fā)生，與飲食結(jié)構(gòu)和肥胖有直接關(guān)系。隨著人們生活水平的普遍提高，糖尿病和心腦血管病等諸多富貴病的發(fā)生率逐年在我國(guó)增高，即生活越富裕、人體越豐滿、肥胖，此類疾病就增多。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，長(zhǎng)期過食高脂、精細(xì)、甜美飲食，可致肥胖，和或?qū)е赂哐�、高血粘，從而形成�?dòng)脈硬化，易患冠心病、
高血壓、糖尿病與腦中風(fēng)等慢性非傳染性疾病。肥胖與糖尿病有明確的相關(guān)性。這是因?yàn)榉逝终哐龈�，可抑�?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113045532_89271.shtml" target="_blank">葡萄糖的利用，或攝食過度造成血糖升高，刺激
胰島素分泌，細(xì)胞負(fù)荷過重，導(dǎo)致胰島素抵抗等，可誘發(fā)糖尿病。而糖尿病又與心腦血管病的發(fā)生率呈正相關(guān)。所以《健康報(bào)》轉(zhuǎn)引文章說“30%的人是活活吃死的，他們死于肥胖帶來的一系列疾病”，此言不虛。
