胸膜外胸廓成形術(shù)是在骨膜下切除一組肋骨，使局部胸壁塌陷，以縮小該部位胸腔的手術(shù)。術(shù)后6～8周從骨膜新生的肋骨將保持局部胸壁塌陷，使胸腔永遠(yuǎn)縮小。
切除肋骨的數(shù)目和長(zhǎng)度應(yīng)根據(jù)病變范圍而定，一般需要切除5～6條肋骨。如需切除5條以上肋骨時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人體質(zhì)分兩期或三期完成。一般多作兩期手術(shù)：第1期切除第1～3（或第4)肋骨；第2期切至第7或第8肋骨。每一肋骨切除的長(zhǎng)度，也因肋骨的斜行走向而不同。肋骨后端應(yīng)盡量貼近椎體切斷，包括將橫突切除，以消滅椎體旁溝，使肺部被徹底壓縮。第1肋骨后段在肺尖平面以上，可以保留較長(zhǎng)，而且不必切除橫突。第1肋骨前端應(yīng)在靠近胸骨緣切斷，下面的肋骨前端可以逐漸延長(zhǎng)保留一段；第3肋骨切至肋骨軟骨關(guān)節(jié)；第7肋骨切至腋中線。這樣可使胸廓在同一平面塌陷。
 |
 |
 |
| 1-1 第1期后空洞未閉 | 1-2 及時(shí)作第2周后萎陷滿意 | 1-3 拖延第2期后萎陷不滿意，空洞未閉 |
| 圖1 第2期胸廓成形術(shù)及時(shí)與否對(duì)肺萎陷的影響 | ||
第2周胸廓成形術(shù)應(yīng)在第1期手術(shù)后2～3周進(jìn)行。需行第3期手術(shù)者也要在第2期后2～3周進(jìn)行。間隔時(shí)間太短，病人體力尚未恢復(fù)，切口也未愈合；間隔時(shí)間太長(zhǎng)，第1期切除的肋骨骨膜已有新生骨出現(xiàn)，使局部胸廓硬化，將影響第2期手術(shù)肋骨切除后的胸壁塌陷[圖1]。如病人一般情況不佳，血紅蛋白太低，出現(xiàn)切口感染或結(jié)核播散等情況，則應(yīng)根據(jù)情況延長(zhǎng)間隔時(shí)間。手術(shù)步驟與第1期相同。將第1期手術(shù)皮膚瘢痕切除，摘除殘留線頭。如原切口太高，可將原切口中段瘢痕切除，下段向下延長(zhǎng)至準(zhǔn)備切除的最下一肋骨平面。
肺部分切除術(shù)后加作胸膜我胸廓成形術(shù)時(shí)，切除肋骨的數(shù)目和長(zhǎng)度應(yīng)根據(jù)殘腔大小而定。一般無論切除上葉或下葉，殘腔均在胸腔上部。手術(shù)目的不是為了萎陷肺內(nèi)病灶。因此，壓縮范圍要求不嚴(yán)，可以不必切除第1肋骨、肋軟骨及橫突。
[適應(yīng)證]
1.慢性纖維空洞型肺結(jié)核，空洞壁不厚，位于一側(cè)上外部，下葉肺有廣泛小病灶，對(duì)側(cè)肺則無病或僅有輕微較穩(wěn)定的病灶，沒有支氣管內(nèi)膜結(jié)核，全肺切除有些可惜；或年齡在45歲以上，一般情況不佳，估計(jì)肺葉切除有較多困難和危險(xiǎn)者。
2.一側(cè)毀損肺，縱隔向病側(cè)移位，對(duì)側(cè)也有病灶，肺功能和全身情況不允許全肺切除者。
3.肺結(jié)核作部分肺切除后，余肺內(nèi)有不太穩(wěn)定的病灶，可在切肺術(shù)的同時(shí)或術(shù)后2～3周作胸膜外胸廓成形術(shù)，使余肺不致出現(xiàn)代償性擴(kuò)張，以致病灶破裂、復(fù)發(fā)或播散。
4.肺結(jié)核或其他疾病作肺部分切除術(shù)后，如余肺內(nèi)有廣泛纖維變化，將不能代償擴(kuò)張，以致殘腔不能消滅，腔內(nèi)不斷積液，甚至繼發(fā)感染或發(fā)生支氣管胸膜瘺，應(yīng)作局部胸膜外胸廓成形術(shù)，以消滅殘腔，預(yù)防或治療支氣管胸膜瘺和殘腔感染。
5.全肺切除術(shù)后，胸腔內(nèi)積液機(jī)化收縮，可造成縱隔向術(shù)側(cè)明顯移位，以致氣管和大血管扭曲，引起心悸、氣急、咳嗽。胸廓成形術(shù)可以糾正縱隔移位，改善癥狀。
[禁忌證]
1.肺結(jié)核病情不穩(wěn)定，有中毒癥狀；病變位于肺下部或靠近縱隔；空洞壁厚或?qū)佥^大的張力性空洞；對(duì)側(cè)肺或身體其他部位有活動(dòng)性結(jié)核病灶；支氣管內(nèi)膜有彌漫性結(jié)核或狹窄，并有支氣管擴(kuò)張者。
2.兩側(cè)毀損肺。
3.年齡太大，肺功能明顯減低者。
[術(shù)前準(zhǔn)備]
1.肺結(jié)核病人應(yīng)先行抗結(jié)核藥物治療1～2周，術(shù)前1～2日加用青霉素。肺切除術(shù)后錢腔不能消滅，需在術(shù)后2～3周進(jìn)行胸廓成形術(shù)者，如胸腔內(nèi)沒有感染，除尚需繼續(xù)注射鏈霉素外，可在術(shù)前1～2日注射青霉素；如有感染，則應(yīng)早期持續(xù)應(yīng)用有效的抗生素治療。
2.胸腔內(nèi)有積液的病人，術(shù)前應(yīng)作胸腔穿刺，抽盡積液，并在胸內(nèi)注射青霉素；感染嚴(yán)重者，應(yīng)先作胸腔引流，在中毒癥狀消退后再作胸廓成形術(shù)。
3.病人的一般情況和呼吸功能應(yīng)盡可能改善，長(zhǎng)期臥床的病人應(yīng)每日起床活動(dòng)1～2小時(shí)，直到自由活動(dòng)時(shí)不氣急，安靜時(shí)脈搏每分鐘不超過100次，才可進(jìn)行手術(shù)。
[麻醉]
1.肋間神經(jīng)阻滯或局麻可使病人保持清醒，便于術(shù)中配合咳嗽，減少手術(shù)危險(xiǎn)性和術(shù)后并發(fā)癥。
2.氣管內(nèi)麻醉適用于第1期胸廓成形術(shù)及精神緊張的病人；但對(duì)肺結(jié)核病人，有可能因術(shù)中咳嗽反射消失，痰液流入余肺內(nèi)而發(fā)生播散。
3.部分病人也可選用硬膜外麻醉。
