8.膽道鏡窺視 將裝置好的纖維膽道鏡，自膽總管切口插入，先導(dǎo)向左、右肝管窺視，觀察肝管壁粘膜有無充血、腫脹、狹窄或膿栓附著，管腔內(nèi)有無結(jié)石、膿絮；盡量將其夾出。如失敗，也可經(jīng)膽道鏡將結(jié)石用套石籃套出。然后將窺鏡轉(zhuǎn)向膽總管下段，窺視至壺腹部，觀察括約肌開合情況及開口大小，有無狹窄及結(jié)石存留，并作相應(yīng)處理。
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| ⑾縫合膽總管切口 | ⑿縫合肝十二指腸韌帶 |
| 圖1 膽總管切開探查術(shù) | |
9.引流膽總管 膽總管切開探查后，應(yīng)自剖口置入引流管，不然，極易發(fā)生膽漏等并發(fā)癥。用質(zhì)軟、彈性強、粗細適宜的T形膠管引流。T形管短臂向肝門段不宜超過1cm，向下不宜超過3cm，以免管端頂在左、右肝管分叉處及下段膽總管壁，引起疼痛、壓迫性潰瘍、出血或引流不暢等。將短臂兩端修剪成斜面，在與長臂相對的短臂管臂上剪一小孔，或?qū)⒐鼙诩舫粭l，形成溝形，以便日后拔出。有時，可將其底部側(cè)壁剪除一半，開放管腔。修剪妥善的T形管，將短臂折迭，用一長彎止血鉗或大攝子夾住，送入膽總管切口內(nèi)[圖1 ⑽]。再向上下稍加松動，證實T形管短臂在膽總管內(nèi)確已舒展開來，沒有折迭或扭曲后，用細絲線全層間斷縫合膽總管切口，在距切口邊緣1mm進針，每針間距2～3mm[圖1 ⑾]。然后，用生理鹽水自T形管稍稍加壓灌注膽總管，檢查縫合口有無滲漏。滲漏處應(yīng)補針，直至不漏為止。用細絲線間斷縫合肝十二指腸韌帶切口[圖1 ⑿]。
10.引流腹腔、縫合腹壁 把香煙引流置于網(wǎng)膜孔，沿肝下與T形管一同自右側(cè)腹壁另作小切口引出，切口不宜太小，以免在拔香煙引流時把T形管帶出。將T形管固定縫合于皮膚，香煙引流用安全針固定。將大網(wǎng)膜包繞于肝下、膽囊、膽總管和T形引流管周圍，以免T形管壓迫十二指腸，形成十二指腸瘺；避免十二指腸與肝、膽囊粘連，將來可能再手術(shù)時，易致分破肝臟或十二指腸，造成困難。
最后，逐層縫合腹壁各層。
[術(shù)中注意事項]
1.二次手術(shù)，顯露膽總管區(qū)可能遇到右上腹廣泛粘連，如粘連不易分離時，手術(shù)最好避開原切口，先進入沒有粘連的腹腔部分，然后嚴格沿著肝下緣臟面進行分離，將粘連團分向下方，分出網(wǎng)膜孔；再在網(wǎng)膜孔前方，十二指腸上緣處，用細穿刺針試驗穿刺，如未抽得膽汁，決不要輕易切開。任何操作都必須在直視下進行，以免損傷其他臟器。
尋找膽總管困難常見的原因有：①膽道再次手術(shù)，粘連重，解剖標志不清；②肝十二指腸韌帶炎性增生；③解剖變異；④硬化性膽管炎。
尋找膽總管的方法：①首先采用十二指腸上段膽總管尋找法，如膽囊未切除，可沿膽囊管或經(jīng)膽囊管放入探子到膽總管，借以捫及膽總管。對膽囊已經(jīng)切除，無法找到膽總管時，可作橫行分離和深部穿刺尋找法。②肝門處肝管尋找法，十二指腸上段尋找失敗后，可在肝門處剖露（或穿刺)膽總管或左、右肝管。如解剖過程中流出膽汁，可從損傷處探入，找到肝、膽總管。③不得已時，也可采用十二指腸后段尋找法；若胰后段尋找法；或經(jīng)十二指腸切開尋找腸壁段法；或肝內(nèi)肝管插管尋找法。
2.膽總管內(nèi)已有引流管存在，二次手術(shù)時，進入腹腔后可循引流管找到膽總管。在未找到膽總管前，不可輕易拔掉引流管。
3.膽總管切開引流同時需要切除膽囊者，應(yīng)先做膽總管切開引流，然后切除膽囊，這是因為：有時術(shù)中病情急轉(zhuǎn)直下，做完膽總管切開引流后，膽道已通暢，膽囊可暫不切除，待病情好轉(zhuǎn)再做膽囊切除，也可得到滿意效果，有時術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管解剖變異或其他病理改變，不能引流，需要做膽囊和腸道的結(jié)合。
4.膽總管切開探查的切口，取靠近十二指腸上緣1cm處，因此處解剖變異較少。
5.因血管變異，或局部炎癥粘連嚴重，顯露膽總管時，可引起大出血或滲出不止。
膽總管表面炎性浸潤，偶有曲張靜脈，甚至呈靜脈瘤狀，應(yīng)緊靠膽總管表面，將其縫扎或分離后結(jié)扎、切斷，以免顯露膽總管時損傷出血。
少數(shù)病人的門靜脈在膽總管前方走行，故切開膽總管前，必須先做穿刺，以免誤將門靜脈切開，引起大出血。
由膽管狹窄或肝內(nèi)結(jié)石引起的膽汁性肝硬化病人，常已行多次手術(shù)，以至局部粘連致密，側(cè)支循環(huán)豐富，肝門部的曲張靜脈和脂肪沉著也多，手術(shù)極易引起廣泛滲血。對這類病人一般應(yīng)分期手術(shù)，先行脾切除及分流術(shù)，以后再行膽管手術(shù)。如膽管梗阻、感染嚴重者，可先行膽管引流減壓，待感染控制后行脾切除及分流術(shù)，以后再行膽管手術(shù)。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
6.術(shù)中用膽石鉗或匙取出結(jié)石后，應(yīng)用手指探查或膽道鏡檢查，以免結(jié)石遺留或狹窄。
7.用膽道擴張器時，動作必須輕柔，以免損傷括約肌，引起出血，日后形成瘢痕狹窄，甚至穿破膽總管，形成假道。
8.肝內(nèi)膽管有蛔蟲時，特別是多條蛔蟲時，可用手輕柔按摩腫大的肝膈面，驅(qū)使蛔蟲下行，以便取出。
9.有多發(fā)性肝內(nèi)結(jié)石者，應(yīng)仔細探查肝表面；如有局限結(jié)節(jié)、硬變萎縮、膿腫等應(yīng)作進一步處理。
10.必須在直視下向外引出T形管，避免扭曲、成角，也不可牽拉太緊，將膽總管牽拉成角，影響膽汁引流。
[術(shù)后處理]
1.同膽囊切除術(shù)。
2.香煙引流一般于術(shù)后2～3日拔除；如引流物多，可適當(dāng)延緩。拔除時，應(yīng)輕柔旋轉(zhuǎn)，逐漸外拔，以免不慎連同造瘺等一起拔脫，造成膽漏和膽汁性腹膜炎。
3.將T形管連接于消毒引流瓶或引流袋。術(shù)后每日觀察引流膽汁的顏色、容量、臭味、膿絮等，必要時可作膽汁鏡檢和培養(yǎng)。術(shù)后5日起，可用生理鹽水灌洗引流管。術(shù)后10日，可經(jīng)T形管作膽道逆行造影檢查。如無特殊，夾管1～2日，無特殊反應(yīng)時即可拔管。
拔T形管的指征是：①無腹痛發(fā)作，體溫、脈搏、白細胞均正常；②黃疸消退；③大便顏色正常；④引流量逐漸減少，膽汁澄清、無膿球、蟲卵等；⑤試夾T形管1～2日，無腹痛、腹脹，或發(fā)熱等反應(yīng)；⑥膽道造影正常，膽道下端通暢。
