在擬定的膽總管切口處（一般取十二指腸上緣和膽囊管進入膽總管處之間)，用細絲線在膽總管前壁兩側(cè)各縫一針牽引線，在兩牽引線間作試驗穿刺[圖1 ⑵ ⑶]。如抽出膽汁，即證實為膽總管（膽汁送細菌培養(yǎng)，及藥物敏感度測定)；否則，應(yīng)再次確定膽總管位置。梗阻性黃疸日久后膽汁色深與血液頗似；當(dāng)膽道出血時，膽汁內(nèi)也混有血液，外觀難以鑒別�？捎蒙倭砍槌龅膬�(nèi)容物注射在白紗布上，若為膽汁，即呈黃色，且有粘液。當(dāng)膽總管內(nèi)可以清楚捫及結(jié)石時，可省去這一步驟，直接在結(jié)石上切開膽總管。
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| ⑶試驗穿刺 | ⑷切開膽總管，吸盡流出的膽汁 |
穿刺獲膽汁后，必要時可接著作膽道內(nèi)壓力測量；有條件和需要者，可做膽道造影。然后，將牽引線兩側(cè)提起，在牽引線中間穿刺針眼處沿膽總管縱軸用尖刃刀作1.5～2cm長切口。先垂直于膽總管壁刺入，但勿太深，以免刺破膽總管后壁或傷及門靜脈，再向上、下方擴大切口。同時，助手用吸引器吸除流出的膽汁[圖1 ⑷]。
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| ⑸用取石鉗取出膽石（附圖為取出蛔蟲) | ⑹膽總管下段結(jié)石，在左手幫助下伸入刮匙取石 |
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| ⑺沖洗左、右肝管泥沙樣結(jié)石 | ⑻灌洗膽總管下段 |
6.探查膽總管 膽總管切開后，注意膽總管直徑，管壁的厚度及硬度。如見有膽石，用取石鉗或鈍刃刮匙小心取出[圖1 ⑸]，盡量避免夾碎。如發(fā)現(xiàn)膽總管切口不夠大，應(yīng)適當(dāng)擴大后再行取石；如為泥紗樣結(jié)石，可用膽石匙掏��；有蛔蟲時可鉗夾取出。位于膽總管下端的結(jié)石，盡量將其推擠向上至膽總管切口處取出。如不能上推，可在左手引導(dǎo)下，伸入取石鉗或膽石匙取出[圖1 ⑹]。膽總管內(nèi)的結(jié)石取盡后，再探查肝總管及左、右肝管，注意其有否狹窄，努力取盡左、右肝管內(nèi)的結(jié)石或蛔蟲。若左、右肝管內(nèi)結(jié)石多發(fā)，難以取出時，可將膽總管切口向上延長，直達左、右肝管開口，這樣可以取出較高位置的肝內(nèi)膽管結(jié)石。更復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)處理，參見肝內(nèi)膽管手術(shù)。如肝管內(nèi)有多量泥沙樣結(jié)石，掏取困難時，可用導(dǎo)尿管放入左、右肝管內(nèi)，用生理鹽水反復(fù)加壓沖洗，吸盡流出的膽砂鹽水[圖1 ⑺]。待回流液基本澄清后，再將導(dǎo)尿管通過壺腹，試行進入十二指腸，并用生理鹽水沖洗；若無回流，表明膽總管下端通暢；如有回流，表明膽總管下端仍有梗阻存在[圖1 ⑻]。如膽總管甚粗，可將手指探入膽總管下段及左、右肝管內(nèi)，仔細探摸有否殘留結(jié)石、狹窄或腫瘤病變。
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| ⑼擴張膽總管下端 | ⑽安放T形管 |
7.擴張膽總管下端 疑膽總管下端有狹窄或阻塞時，需用膽道擴張器擴張。擴張器應(yīng)略有弧度，使適應(yīng)膽管下段的彎曲度。一般先用小號擴張器，從膽總管內(nèi)向下放至相當(dāng)于括約肌部位后，向前輕巧適當(dāng)加壓，同時用另一手放在十二指腸前壁捫診，確定擴張器末端是否進入十二指腸[圖1 ⑼]。當(dāng)通過括約肌進入十二指腸時，有突然失去阻力的感覺，擴張器可在腸內(nèi)自由旋轉(zhuǎn)活動。然后，依序更換大號擴張器進行擴張，直到擴至10號探（1cm直徑)可以通過為止。但遇括約肌部瘢痕性狹窄，擴張時也不能粗暴硬擴，造成損傷或穿孔等并發(fā)癥。膽總管下端出口過細，應(yīng)考慮手術(shù)糾正，行括約肌切開成形術(shù)。有時，結(jié)石嵌頓于壺腹部，用取石鉗或膽石匙無法取出時，可用膽道擴張器推頂至十二指腸內(nèi)。
