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醫(yī)學(xué)職稱論文：葉天士辨證心悸理論探究
《醫(yī)學(xué)正傳·驚悸怔忡健忘證》：“怔忡者，心中惕惕然動(dòng)搖而不得安靜，無(wú)時(shí)而作者是也；驚悸者，驀然而跳躍驚動(dòng)，而有欲厥之狀，有時(shí)而作者是也。”可見(jiàn)心悸是一種以病人自覺(jué)心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證。臨床上，各種原因引起的心律失常，如心動(dòng)過(guò)速，期前收縮，心房顫動(dòng)或撲動(dòng)等，均可表現(xiàn)出心悸的癥狀。《臨證指南醫(yī)案》中雖無(wú)專篇論述心悸，但于各篇中整理出大量心悸醫(yī)案。葉氏辨證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)，治療心悸頗有特色。為此對(duì)葉天士42則心悸醫(yī)案進(jìn)行整理、總結(jié)，以期對(duì)臨床上心悸的治療有所裨益。
1、心營(yíng)證
1.1營(yíng)熱證營(yíng)熱癥的治療應(yīng)根據(jù)疾病的進(jìn)展論.文.客.服.QQ，81995535，于營(yíng)分熱盛之時(shí)應(yīng)速清營(yíng)熱，治以犀角地黃湯，原文：“熱入膻中，舌絳而干，乃營(yíng)中之熱，治在手經(jīng)”；而在熱入營(yíng)分后期則偏重于養(yǎng)陰，方多以阿膠雞子黃湯加減，“議靜藥和陽(yáng)意”。其門(mén)人總結(jié)為“若思慮煩勞，身心過(guò)動(dòng)，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)擾，則營(yíng)熱心悸，驚怖不寐，脅中動(dòng)躍，治以酸棗仁湯、補(bǔ)心丹、枕中丹加減，清營(yíng)中之熱，佐以斂攝神志”。
1.2營(yíng)虛證葉氏案中提及“營(yíng)血”、“營(yíng)氣”，其中營(yíng)血不足者治以養(yǎng)血，“失血心悸，是營(yíng)傷”，治療上以歸芪建中湯加減；營(yíng)氣衰微者治以益心氣，“已見(jiàn)營(yíng)氣衰微。仿《金匱》酸棗仁湯方，仍兼和陽(yáng)，益心氣以通肝絡(luò)”。
2、肝腎諸不足
本癥病因大體可概括為肝陰不足，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)；因怒而諸陽(yáng)皆上擾，肝絡(luò)不和；亡血、失精伐腎陰；以及腎陽(yáng)不足，陽(yáng)虛失護(hù)；陽(yáng)不交陰等。原文指出：“肝陰愈耗，厥陽(yáng)升騰”、“陽(yáng)氣不藏，內(nèi)風(fēng)動(dòng)越”、“高年空虛，腎氣不納”、“心腎精血不安”、“陰精走泄，陽(yáng)不內(nèi)依”等為心悸的病因。治療上當(dāng)辨證論治，肝陰不足者，葉氏認(rèn)為：“考《內(nèi)經(jīng)》治肝，不外辛以理用，酸以治體，甘以緩急”，方以阿膠雞子黃湯加減以滋肝陰；對(duì)于傷精者治以桑螵蛸散，“所謂氣因精奪當(dāng)養(yǎng)精以固氣”，“法當(dāng)味厚填精，質(zhì)重鎮(zhèn)神，佐酸以收之，甘以緩之”；嗔怒神魂散越，肝絡(luò)不和者論.文.客.服.QQ，81995535，“全以肝腎下焦主法為正”，以旋覆花湯加減，“宣辛甘潤(rùn)溫之補(bǔ)，蓋肝為剛臟，必柔以濟(jì)之”；脾腎陽(yáng)虛者，以脾腎雙補(bǔ)丸治之，“法當(dāng)脾腎雙補(bǔ)，中運(yùn)下攝”：“心悸汗出，畏風(fēng)怕冷，陽(yáng)虛失護(hù)，用真武湯”：“陽(yáng)不交陰，過(guò)用勞心，用妙香散”，“經(jīng)漏陰傷，陽(yáng)易浮越，藥以甘柔，使胃汁日充”等。
3、諸痰
該部分病案兩則，其一為痰火致心悸，治療上“治以宣通郁遏”，方用黃連溫膽湯加減。其二為痰飲致心悸，“由陽(yáng)衰不主運(yùn)行，痰飲聚氣欲阻”，法以溫運(yùn)，“議用《外臺(tái)》茯苓飲合桂苓方”。
4、肝胃不和
本證病因多是肝陽(yáng)偏亢，而中氣不足，值情志有所不調(diào)，則厥陰乘中宮，如“木火體質(zhì)，復(fù)加郁勃，肝陰愈耗，厥陽(yáng)升騰”使“胃逆不降也”、“厥陰內(nèi)風(fēng)乘胃虛”，治療上“養(yǎng)肝熄風(fēng)，一定至理”、“先當(dāng)泄木安胃為主”，方以十味龍膽湯和秫米湯、大半夏湯加減等進(jìn)行治療。
葉氏42則心悸病案各不相同，在其病案中，心悸往往都不是作為主癥出現(xiàn)，葉氏“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，充分運(yùn)用中醫(yī)辨證論治的診療精髓，對(duì)病因病機(jī)進(jìn)行認(rèn)真分析，又每每與臟腑相聯(lián)系，治病求其本。其所用諸方，多是出自古人，自己臨證發(fā)揮，別出心裁，師古而不泥于古，對(duì)治法治則的闡述精當(dāng)深刻。方中往往用藥不多，但其每一味藥都是經(jīng)過(guò)仔細(xì)斟酌后方用。綜上，葉天士治療心悸，能抓證之根本，又能根據(jù)癥狀變化隨證加減，辨證思路明晰，用藥有理有據(jù)，值得我們?cè)谂R床中學(xué)習(xí)和借鑒。
