第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血
一、概念
1.定義；由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血，簡(jiǎn)稱功血。分為排卵性和無排卵性兩類。
2.臨床特點(diǎn)：以子宮出血為主要表現(xiàn)。
3.中醫(yī)病名：月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后無定期、月經(jīng)過多、月經(jīng)過少、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期出血、崩漏。
二、病因病理
【一】、西醫(yī)病因病理
㈠病因：內(nèi)部和外部各種因素如精神緊張、情緒變化、營(yíng)養(yǎng)不良、環(huán)境、氣候聚變等。
㈡病理：
1.無排卵性功血
⑴不同時(shí)期功血病理變化：
青春期——下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟→卵巢中雖有成批的卵泡發(fā)育，但無排卵；
絕經(jīng)過渡期——卵巢功能不斷衰退，卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下，卵泡在發(fā)育過程中因退行性而不能排卵；
育齡期——應(yīng)激等因素干擾可發(fā)生無排卵。
⑵子宮內(nèi)膜出血的自限機(jī)制缺陷
2.排卵性月經(jīng)失調(diào)：
⑴黃體功能不足：月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退→子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良。
⑵子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落：在月經(jīng)周期中，有排卵，黃體發(fā)育好，但萎縮過程延長(zhǎng)→子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。
㈢子宮內(nèi)膜病理改變
1．無排卵性功血：
⑴子宮內(nèi)膜增生癥，分型如下：
①單純型增生
②復(fù)雜型增生
③不典型增生
⑵增生期子宮內(nèi)膜
⑶萎縮型子宮內(nèi)膜
2.有排卵性功血（排卵性月經(jīng)失調(diào))
⑴排卵性月經(jīng)過多
⑵黃體功能不全
⑶子宮內(nèi)膜脫落不全
⑶排卵期出血
【二】、中醫(yī)病因病機(jī)
1.血熱：熱傷沖任，迫血妄行。
⑴虛熱：素體陰虛，或久病、失血以致陰傷→陰虛火旺，擾動(dòng)血海→經(jīng)血非時(shí)妄行。
⑵實(shí)熱：素體陽盛，或肝郁化火，或感受熱邪，或過服辛辣助陽之品→熱擾沖任→迫經(jīng)妄行。
2.腎虛：先天不足，或因絕經(jīng)前后腎氣漸衰，或多產(chǎn)房勞，損傷腎氣→封藏失職→經(jīng)血妄行。
3.脾虛：素體脾虛，或憂思不解，飲食勞倦，損傷脾氣→統(tǒng)攝無權(quán)，沖任不固→崩漏。
⒋血瘀：經(jīng)期產(chǎn)后，余血未盡，又感寒熱濕邪→瘀血內(nèi)阻，惡血不去，新血不得歸經(jīng)→崩漏。
相關(guān)臟腑——腎、脾、肝
三、診斷要點(diǎn)
1.癥狀：
⑴無排卵性功血：
①月經(jīng)過多：周期規(guī)則，但經(jīng)期延長(zhǎng)（＞7天)或經(jīng)量過多（＞80ｍl)；
②經(jīng)量過多周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過多；
③子宮不規(guī)則過多出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量過多；
④子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長(zhǎng)，經(jīng)量不太多。
⑵排卵性功血：
①排卵性月經(jīng)過多：月經(jīng)量多，周期正常。
②黃體功能不足：月經(jīng)周期縮短，有時(shí)月經(jīng)周期雖在正常范圍內(nèi)，但卵泡期延長(zhǎng)、黃體期縮短。
③子宮內(nèi)膜不規(guī)規(guī)脫落：月經(jīng)周期規(guī)律，但經(jīng)期延長(zhǎng)，可長(zhǎng)達(dá)9~10日，經(jīng)量不多或淋漓不止。
⑶排卵期出血：表現(xiàn)為月經(jīng)中期或在基礎(chǔ)體溫開始上升時(shí)出現(xiàn)少量陰道流血，時(shí)間3~5天�？砂橛行「共刻弁�。
2.體征：婦科檢查可見子宮較軟，宮口松，有時(shí)子宮稍增大。
3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：診斷性刮宮、B超檢查、宮腔鏡檢查、基礎(chǔ)體溫測(cè)定、妊娠試驗(yàn)、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸黏液結(jié)晶檢查、陰道脫落細(xì)胞涂片檢查、血液測(cè)定等。
四、鑒別診斷
與異常妊娠或妊娠并發(fā)癥、生殖道腫瘤、生殖道感染、性激素藥物使用不當(dāng)、全身性疾病如血液病、肝損傷、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下、腎上腺功能失調(diào)等相鑒別。
五、治療
治療原則——止血，調(diào)整月經(jīng)周期。
1.西醫(yī)治療
⑴無排卵性功血
止血：聯(lián)合用藥、雌激素、孕激素、雄激素。
調(diào)整月經(jīng)周期：雌、孕激素序貫法、雌、孕激素聯(lián)合法、后半周療法、宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)
促進(jìn)排卵：氯米芬、促性腺激素、促性腺激素釋放激素
手術(shù)治療：刮宮術(shù)、子宮內(nèi)膜切除術(shù)、子宮切除術(shù)
⑵有排卵性功血
黃體功能不全
①促進(jìn)卵泡發(fā)育：卵泡期使用低劑量雌激素、氯米芬
②促進(jìn)LH峰形成：絨促性素
③黃體功能刺激療法：HCG
④黃體功能替代療法：天然黃體酮制劑
子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落
①孕激素：甲羥孕酮
②絨促性素：HCG
2.中醫(yī)治療
“急則治其標(biāo)、緩則治其本”的原則，靈活掌握“塞流”、“澄源”、“復(fù)舊”三法。
⑴無排卵性功血
| 證型 | 證候 | 治法 | 方藥 | |
| 血熱 | 虛熱 | 經(jīng)血非時(shí)突然而下，量多勢(shì)急，或淋瀝少許，血色zxtf.net.cn鮮紅而質(zhì)稠；心煩潮熱，或小便黃少，或大便干結(jié)；苔薄黃，脈細(xì)數(shù) | 滋陰清熱，止血調(diào)經(jīng) | |
| 實(shí)熱 | 經(jīng)血非時(shí)大下或忽然暴下，或淋漓日久不斷，色深紅，質(zhì)稠；口渴煩熱，小便黃，大便干結(jié)；舌紅，苔黃，脈洪數(shù) | 清熱涼血，止血調(diào)經(jīng) | ||
| 腎虛 | 經(jīng)來無期，經(jīng)量或多或少，色淡質(zhì)清；畏寒肢冷，面色晦黯，腰腿酸軟，小便清長(zhǎng)；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì) | 溫腎固沖，止血調(diào)經(jīng) | 右歸丸加減 | |
| 經(jīng)亂無期，出血量少，或淋瀝不凈，色鮮紅，質(zhì)粘稠；伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟或心煩；舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù) | 滋腎養(yǎng)陰，調(diào)經(jīng)止血 | |||
| 脾虛 | 經(jīng)血非時(shí)暴下，繼而淋漓不止，色淡、質(zhì)�。簧窬霊醒�，面色 | 補(bǔ)氣攝血，固沖調(diào)經(jīng) | ||
| 血瘀 | 經(jīng)血驟然而下或淋漓不斷，或經(jīng)閉數(shù)日又忽然暴下，色黯質(zhì)稠，夾有血塊，小腹脹痛，塊下則減；舌紫黯，苔薄白，脈澀 | 活血化瘀，止血調(diào)經(jīng) |
⑵排卵性功血（月經(jīng)失調(diào))
①子宮內(nèi)膜修復(fù)延長(zhǎng)（卵泡期出血)
| 證型 | 證候 | 治法 | 方藥 |
| 氣虛 | 經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)水淋漓，量多、色淡，質(zhì)稀；面色 | 補(bǔ)氣攝血，調(diào)經(jīng)固沖 | zxtf.net.cn/yishi/ 舉元煎加味 |
| 虛熱 | 經(jīng)來持續(xù)不斷，淋漓10余日止，色鮮紅，質(zhì)稠；伴見兩顴潮紅，五心煩熱，口咽干燥；舌紅少苔，脈細(xì)數(shù) | 滋陰清熱，調(diào)經(jīng)止血 | 兩地湯加味 |
| 濕熱蘊(yùn)結(jié) | 經(jīng)期延長(zhǎng)，淋漓不凈，量少，色黯，夾有粘液，質(zhì)稠，有氣味；伴見低熱，小腹脹痛，白帶偏多，小便短赤，大便粘滯；舌紅苔黃膩，脈滑數(shù) | 清熱利濕，止血調(diào)經(jīng) | |
| 血瘀證 | 經(jīng)來不斷，淋漓十余天方凈，色黑，有塊；伴見小腹疼痛，拒按，小便黃，大便干；舌質(zhì)黯紅，或有瘀斑，脈弦或澀 | 活血化瘀，調(diào)經(jīng)止血 | 桃紅四物湯合失笑散加減 |
②黃體功能不足
| 證型 | 證候 | 治法 | 方藥 |
| 脾氣虛弱 | 月經(jīng)提前，量多，色淡，質(zhì)��；面色不華，精神怠倦，氣短懶言，小腹空墜，食少納差；舌淡，脈細(xì)弱無力 | 健脾益氣，固沖調(diào)經(jīng) | |
| 月經(jīng)先期，經(jīng)量少，色暗淡，質(zhì)稀��；腰背酸痛，腿軟，或夜尿頻多；舌淡嫩苔白潤(rùn)，脈細(xì)弱 | 補(bǔ)腎調(diào)沖 | 歸腎丸加減 | |
| 陽盛血熱 | 月經(jīng)提前，量多，經(jīng)色鮮紅或紫紅，質(zhì)稠，光亮；面紅顴赤，心煩，口渴，小便短赤，大便干結(jié)；舌紅苔黃，脈滑數(shù)有力 | 清熱涼血，止血調(diào)經(jīng) | 清經(jīng)散加減 |
| 肝郁血熱 | 月經(jīng)提前，量或多或少，經(jīng)血排出不暢，色紫紅有塊，質(zhì)稠；少腹脹痛，胸脅脹悶，口苦咽干；舌紅苔黃，脈弦數(shù) | 疏肝解郁，清熱調(diào)經(jīng) | 丹梔逍遙散加減 |
| 陰虛血熱 | 月經(jīng)先期，量多或量少，色紅；五心煩熱，盜汗，心悸失眠，咽干口噪，入夜尤甚；舌紅苔少，脈細(xì)數(shù) | 滋陰清熱，涼血固沖 | 兩地湯加味 |
③黃體不規(guī)則脫落
| 證型 | 證候 | 治法 | 方藥 |
| 脾虛氣弱 | 月經(jīng)過期不凈，量少，色淡，質(zhì)清稀；神疲肢軟，頭暈眼花，心悸失眠，納少便溏；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱 | 健脾益氣，調(diào)經(jīng)止血 | 歸脾湯加減 |
| 濕熱蘊(yùn)結(jié) | 經(jīng)血淋漓不凈，量少，質(zhì)稠，色黯黑，穢臭；伴腰腹脹痛，倦怠懶言，帶下量多，色黃，小便黃，大便干；舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù) | 清熱利濕，調(diào)經(jīng)止血 | 四妙丸加減 |
| 氣滯血瘀 | 月經(jīng)淋漓不凈，量少，色黯有塊，小腹疼痛拒按，瘀塊排出后痛減；舌質(zhì)紫黯，苔黃，脈弦澀 | 活血化瘀，調(diào)經(jīng)止血 |
④排卵期出血（經(jīng)間期出血)
| 證型 | 證 候 | 治法 | 方藥 |
| 腎陰虛 | 經(jīng)間期出血，量少，色鮮紅，質(zhì)粘稠；腰骶痠軟，頭暈耳鳴，手足心熱；舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù) | 滋胃養(yǎng)陰，清熱涼血，止血 | 兩地湯合二至丸加減 |
| 腎陽虛 | 經(jīng)間后期出血，量少，色淡紅無血塊；腰膝冷痛，尿頻，大便溏；舌淡紅，苔薄白，脈細(xì) | 補(bǔ)腎助陽，益氣止血 | 健固湯加減 |
| 濕熱 | 經(jīng)間期出現(xiàn)點(diǎn)滴陰道流血，色黯紅，質(zhì)稠，可見白帶中夾血，或赤白帶下，腰骶酸楚；或下腹脹痛，小便短赤；舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈濡或滑數(shù) | 清熱利濕，調(diào)經(jīng)止血 | 清肝止淋湯加減 |
| 肝郁氣滯 | 經(jīng)間期陰道出血，量多少不一，色黯紅，質(zhì)稠夾小塊；躁煩易怒，胸脅脹滿，小腹脹痛，口苦咽干；舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù) | 舒肝清熱，化瘀止血 | 丹梔逍遙散加減 |
難點(diǎn)提示：
1．“崩漏”系指婦女在非行經(jīng)期間陰道大量出血或持續(xù)淋漓不斷者，前者稱“崩中”，或“經(jīng)崩”，后者稱“漏下”，或“經(jīng)漏”。是月經(jīng)病中的疑難重證之一。有關(guān)崩漏的記載，始見于《素問·陰陽別論》和《金匱要略》。崩與漏在臨床上可以互相轉(zhuǎn)化，久崩不止，可致成漏，漏下不止，必將成崩。崩為漏之甚，漏為崩之漸，故臨床統(tǒng)稱崩漏。
2．塞流：即止血以固本。暴崩之際，急當(dāng)止血防脫，常用固氣攝血，收斂固澀止血，最根本的原則應(yīng)視證型的寒、熱、虛、實(shí)決定。虛者補(bǔ)而止之，實(shí)者泄而止之，寒者濕而補(bǔ)之，熱毒清而止之，并非專事止?jié)塬@效。
3．澄源：是辨證求因，澄清本源之意，乃治療崩漏的重要階段。血止或病緩時(shí)仍需根據(jù)不同證情辨證論治，切忌一味溫補(bǔ)，致犯虛虛實(shí)實(shí)。
4．復(fù)舊：乃為調(diào)理善后之治。視其氣血之盛衰，臟腑之虛實(shí)，多從調(diào)理肝脾，益腎固本，本固血充則經(jīng)水自調(diào)。
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白，或肢體面目浮腫；舌淡，苔白，脈緩無力