甲狀腺疾病
Thyroid Disease

河北醫(yī)大二院外科

鄭寶恒

一、解剖、生理概要  

n   1、位置：甲狀腺分左右兩葉，覆蓋并粘覆在喉和氣管起始部兩側(cè)，因此在吞咽時(shí)，甲狀腺亦隨之而上下移動(dòng)，甲狀腺的兩葉由甲狀腺峽部聯(lián)著，其位置一般在第二和第三氣管環(huán)狀軟骨之前。甲狀腺峽部有一垂直向上的叫做錐體葉。

n  甲狀腺有兩層被膜包裹：內(nèi)層為甲狀腺固有膜，很薄，緊貼著腺體；外層被膜又稱為甲狀腺外科被膜，較厚，將甲狀腺包繞并固定在氣管。兩層被膜間有疏松的結(jié)締組織，手術(shù)時(shí)分離應(yīng)在這兩層被膜之間進(jìn)行。此間隙內(nèi)有動(dòng)靜脈網(wǎng)。在甲狀腺兩葉背面，兩層膜之間附有4個(gè)甲狀旁腺，呈黃褐色。質(zhì)軟，圓形、扁平、大小約長5~6mm，寬3~4mm，厚2mm，重量30~45mg。

n   2、甲狀腺的血液供應(yīng)：

u 甲狀腺上動(dòng)脈，起自頸外動(dòng)脈的第一支

u 甲狀腺下動(dòng)脈，起自鎖骨下動(dòng)脈

u 甲狀腺最下動(dòng)脈，起自無名動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓

u 甲狀腺靜脈由三條，上中靜脈血流入頸內(nèi)靜脈，下靜脈直接流入無名靜脈。甲狀腺的淋巴液匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸淋巴結(jié)。

n   3、喉返神經(jīng)與喉上神經(jīng)

n 5、甲狀腺素合成

u  人體全身含碘35mg，其中1/5在甲狀腺內(nèi)，也就是普通20~30g的甲狀腺重量含碘7mg。

u  碘的來源：人從食物、水、食鹽中，每天可攝取碘100~300μg。

u    甲狀腺細(xì)胞攝取碘的能力最強(qiáng)，攝取的目的是用來合成甲狀腺素。濃集在甲狀腺細(xì)胞中的碘離子在酶的催化下氧化為碘原子，這個(gè)過程可為硫脲及甲基硫氧嘧啶等所抑制。碘原子經(jīng)過酪氨酸的碘化，碘化酪氨酸的耦合，轉(zhuǎn)變?yōu)槿�碘甲腺原氨酸�?/b>T₃)。四碘甲腺原氨酸（T₄)，通稱為甲狀腺素。

n   6、甲狀腺激素的分解、釋放：

n   7、甲狀腺素生理作用：

u 增加全身組織細(xì)胞氧消耗及熱量產(chǎn)生

u 促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝�？杉铀僦�肪、碳水化合物和蛋白質(zhì)的分解。

u 促進(jìn)生長發(fā)育。

n   8、甲狀腺素分泌調(diào)節(jié)：

u 甲狀腺的功能活動(dòng)是受大腦皮層-下丘腦-垂體前葉系統(tǒng)的控制和調(diào)節(jié)。垂體前葉分泌的促甲狀腺素，有加速甲狀腺素分泌和促進(jìn)甲狀腺素合成的作用。甲狀腺素需要量↑，血中甲狀腺素↓刺激→垂體前葉→TSH↑(反饋?zhàn)饔?/b>)，而使甲狀腺合成和分泌甲狀腺素的速度加快；

u 當(dāng)血中甲狀腺素↑抑制→TSH分泌↑（負(fù)反饋)使甲狀腺素合成、分泌速度減慢。通過這種反饋與負(fù)反饋?zhàn)饔茫�維持體內(nèi)動(dòng)態(tài)平衡

甲狀腺疾病的分類

單純性甲狀腺腫
 SimpleGoiter

n   病因：

u 甲狀腺素原料（碘)的缺乏：

u 甲狀腺素需要量增多：

u 甲狀腺素生物合成和分泌障礙：

n   病理：

n   臨床表現(xiàn)：

u 甲狀腺表現(xiàn)：

t 彌漫性

t 結(jié)節(jié)性

u 壓迫癥狀：

t 壓迫氣管

t 壓迫食管

t 壓迫頸深部大靜脈

t 壓迫喉返神經(jīng)，可致聲帶麻痹

t壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)鏈，引起霍納氏綜合征，（Horner)

n   診斷：

u 病史及體征

u 輔助檢查

t 甲狀腺B超

t 甲狀腺¹³¹碘掃描

預(yù)防與治療  

n   碘化食鹽

n   補(bǔ)充含碘食物

n   手術(shù)治療：有下列情況，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，施行甲狀腺部分切除或大部切除術(shù)。

u 有壓迫氣管、食管、喉返神經(jīng)而引起癥狀者

u 胸骨后甲狀腺腫

u 巨大甲狀腺腫影響生活和工作者

u 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進(jìn)者

u 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者

甲狀腺功能亢進(jìn)癥
Hyperthyroidism

甲狀腺功能亢進(jìn)可區(qū)分為

原發(fā)性、繼發(fā)性、高功能腺瘤三類

n   原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)最常見，腺體的腫大和功能亢進(jìn)的綜合征同時(shí)出現(xiàn)，腺腫多為彌漫性，兩側(cè)對(duì)稱；患者多有眼球突出，故亦稱“突眼性甲狀腺腫”。

n   繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)較少見，多發(fā)于單純性甲狀腺腫的流行地區(qū)，結(jié)節(jié)性腺腫已存在多年，以后才繼發(fā)功能亢進(jìn)的綜合征；

n   高功能腺瘤較少見，腺體內(nèi)有單個(gè)的自主性高功能結(jié)節(jié)，放射性¹³¹碘掃描檢查顯示結(jié)節(jié)的聚碘量增加—“熱結(jié)節(jié)”，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變；

病因

n   以往都認(rèn)為是中樞神經(jīng)性的，大腦皮質(zhì)、下丘腦的長期興奮，引起了垂體前葉-甲狀腺之間動(dòng)態(tài)平衡的失調(diào)，以至促甲狀腺素的分泌過多。

n   60年代以來，應(yīng)用放射免疫法測定多數(shù)患者血液中的促甲狀腺激素濃度并不高，甚或偏低；尸檢的組織學(xué)觀察，垂體前葉分泌促甲狀腺激素的細(xì)胞并不呈亢進(jìn)，而多呈抑制狀態(tài)，這些事實(shí)，對(duì)以往的學(xué)說提出了異議。

n 許多研究發(fā)現(xiàn)在甲狀腺功能亢進(jìn)患者（80%)血液中有一種與促甲狀腺激素不同的物質(zhì)，其作用緩慢而持久，故稱為長效甲狀腺刺激素（Long acting thyroid stimulator, 簡稱Lats)，另一種為甲狀腺刺激免疫球蛋白（thyroid stimulatingimmunoglobulin, TSI)，能促使動(dòng)物和人甲狀腺釋放甲狀腺激素，組織學(xué)上顯示甲狀腺濾泡壁細(xì)胞呈柱狀。這兩種物質(zhì)屬于G類的免疫球蛋白，并不來自垂體前葉，而來自患者的淋巴細(xì)胞。

n   因此，認(rèn)為甲狀腺功能亢進(jìn)是一種自體免疫性疾病。至于產(chǎn)生此種自體抗體的抗原，至今尚未肯定。

n   繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)和高功能腺瘤的發(fā)病原因，也未完全明確；可能是結(jié)節(jié)本身自主的分泌紊亂（增強(qiáng))，產(chǎn)生大量甲狀腺激素。

臨床表現(xiàn)及其病理生理基礎(chǔ)

n   女性＞男性，男女之比約為1：4

n   甲狀腺方面：體積略腫大，捫診時(shí)可有震顫，聽診時(shí)可有雜音，正常甲狀腺的血流量每分鐘約為50~60ml；在嚴(yán)重功能亢進(jìn)的甲狀腺，可增至每分鐘1000ml以上

n   植物神經(jīng)系統(tǒng)方面：多言、性情急躁，易激動(dòng)，失眠，手顫，容易出汗。

n   眼睛方面：雙側(cè)眼球突出、眼裂增寬和瞳孔散大。

n   突眼的病理特征是球后肌肉水腫、肥厚，有顯著的淋巴細(xì)胞浸潤和粘多糖沉積。但引起突眼的原因仍未明了。有人認(rèn)為，自垂體前葉分泌出一種“致突眼物質(zhì)”。

n   近年來有人用細(xì)胞免疫來解釋突眼的發(fā)生，認(rèn)為淋巴細(xì)胞被吸引到受累的球后組織，刺激成纖維細(xì)胞產(chǎn)生一種過多的、親水性強(qiáng)的基質(zhì)，這種基質(zhì)使球后組織腫脹而引起突眼。

n   循環(huán)系統(tǒng)方面：心率加速，左心逐漸擴(kuò)張并肥大，心律失常，心房顫動(dòng)，心力衰竭。

n   基礎(chǔ)代謝方面：基礎(chǔ)代謝率顯著增高，消瘦、體重減輕、易感疲乏，食欲多亢進(jìn)。

n   個(gè)別患者伴有周期性麻痹（鉀代謝異常)

診斷

n   根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，容易診斷。

n   測定甲狀腺功能狀態(tài)：基礎(chǔ)代謝率、甲狀腺吸¹³¹碘率、血清T₃、T₄測定

治療

n   抗甲狀腺藥物治療：

n   放射性碘治療：

n   手術(shù)治療：

u 1.適應(yīng)征:

t 繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤

t 中度以上的原發(fā)性甲亢

t 腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢

t 亢甲狀腺藥物或¹³¹I治療后復(fù)發(fā)者或堅(jiān)持長期用藥有困難者

u 2.禁忌征

t 青少年患者

t 癥狀較輕者

t老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者

n   3.術(shù)前準(zhǔn)備

u 消除病人的顧慮和恐懼心情

u 術(shù)前檢查

t 頸部透視或攝片

t 詳細(xì)檢查心臟

t 喉鏡檢查

t 測定基礎(chǔ)代謝率

u 藥物準(zhǔn)備

t 碘劑  

t 硫氧嘧啶類藥物

n   手術(shù)和術(shù)后注意事項(xiàng)

u 麻醉

u 手術(shù)操作應(yīng)輕柔

t 充分顯露甲狀腺腺體

t 正確決定切除腺體大小

t 嚴(yán)格止血

u 加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理

n   手術(shù)的主要并發(fā)癥

u 術(shù)后呼吸困難和窒息

t 切口內(nèi)出血

n   喉頭水腫

t 氣管塌陷

u 喉返神經(jīng)損傷

u 喉上神經(jīng)損傷

u 手足抽搐

u 甲狀腺危象

甲 狀 腺 炎
Thyroiditis

亞急性甲狀腺炎
  SubacuteThyroiditis

n   病因

u它又稱為肉芽腫性甲狀腺炎或巨細(xì)胞性甲狀腺炎．常繼發(fā)于上呼吸道感染，可能是由病毒感染所致。

n   臨床表現(xiàn)

u甲狀腺腫脹、較硬、壓痛。疼痛常波及至患側(cè)耳、枕部。體溫↑，ESR↑。

n   診斷

u上呼吸道感染病史，BMR↑，¹³¹Ι吸收率↓，這種分離現(xiàn)象對(duì)診斷有參考價(jià)值。

u試用強(qiáng)的松治療甲狀腺腫脹很快消退，疼痛緩解。

n   治療

u激素合并甲狀腺素治療

u復(fù)發(fā)病人應(yīng)用放射治療效果持久

u抗生素治療無效

慢性淋巴性甲狀腺炎
  Hashimoto Thyreoitis

n   病因

u又稱為橋本氏甲狀腺腫，是一種自身免疫性疾病。

n   臨床表現(xiàn)

u甲狀腺彌漫性增大、對(duì)稱、表面光滑、質(zhì)硬

u發(fā)病年執(zhí)業(yè)護(hù)士網(wǎng)齡較大

u女性多

u病程慢

u約5%病人甲狀腺功能減退

n   診斷

uBMR及¹³¹Ι吸收率↓

u穿刺細(xì)胞學(xué)檢查TGA、TMA↑

n   治療

u長期服用甲狀腺素

u有壓迫癥狀應(yīng)手術(shù)治療

甲狀腺腺瘤
Thyroid Adenoma

n   病理

u分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種，前者常見，先留有完整的包膜

n   臨床表現(xiàn)

u單發(fā)呈圓形或橢圓形

u局限于一側(cè)腺體內(nèi)

u質(zhì)地較周圍甲狀腺組織硬

u表面光滑無壓痛

u隨吞咽上下移動(dòng)

n   甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鑒別

u甲狀腺腺瘤多見于非流行地區(qū)

uAdenoma多年仍保持單發(fā)，結(jié)甲多年可變?yōu)槎喟l(fā)結(jié)節(jié)

u病理

u先留有完整的包膜與正常組織分界明顯

u結(jié)甲單發(fā)結(jié)節(jié)則無完整包膜

n   治療

u甲狀腺腺瘤可引起甲亢（20%)惡性度為10%，應(yīng)早期手術(shù)，行患側(cè)甲狀腺大部切除，如腺瘤小可行單純腺瘤切除。

甲狀腺癌
Thyroid Cancer

n   病理分類

u乳頭狀腺癌(Papillary Carcinoma)

u濾泡狀腺癌(Follicular Carcinoma)

u未分化癌(Anaplastic Carcinoma)

u髓樣癌(Medullary Carcinoma)

n   乳頭狀腺癌約占甲狀腺癌總數(shù)的70%和兒童甲狀腺癌的全部。此型分化好，生長緩慢，惡性度低。但呈多中心傾向，較早發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

n   濾泡狀癌約占15%，發(fā)展較快屬中度惡性，且有侵犯血管傾向。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少占10%藥品數(shù)據(jù)因此預(yù)后不如乳頭狀腺癌

n   未分化癌發(fā)展迅速高度惡性，50%早期發(fā)生幾部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，平均存活3-6個(gè)月，一年存活率僅5-15%

n   髓樣癌發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞)可分泌降鈣素(calcitonin)細(xì)胞排列呈管狀或束狀，但其生物特征與未分化癌不同，惡性度中等，可有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血運(yùn)轉(zhuǎn)移

n   乳頭狀和濾泡狀癌的初期無明顯癥狀前者有時(shí)可因頸部淋巴結(jié)腫大而就醫(yī)，隨著病程進(jìn)展，腫塊逐漸增大、質(zhì)硬吞咽時(shí)腫塊移動(dòng)度減低

n   未分化癌上述癥狀發(fā)展迅速并侵犯周圍組織，晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞，呼吸困難，頸交感神經(jīng)節(jié)受壓產(chǎn)生Horner綜合癥，頸淺叢淺支受侵犯時(shí)病人可有耳、枕、肩等處疼痛�？捎蓄i部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

n  髓樣癌除有頸部腫塊外，由于癌腫產(chǎn)生5-羥色胺和降鈣素病人可出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低

n   主要根據(jù)臨床表現(xiàn)

n   甲狀腺質(zhì)硬、固定

n   頸部淋巴結(jié)腫大

n   有壓迫癥狀

n   存在多年的甲狀腺腫塊在短期內(nèi)迅速增大

n   細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查

n   血清鈣離子測定

n   手術(shù)治療

u  乳頭狀微小癌適應(yīng)于腺葉次全切除術(shù)

u  腫瘤≤1.5明確局限于一葉者行腺葉加峽部切除術(shù)

u  腫瘤＞1.5伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行兩葉全切除術(shù)

u  高度侵襲性乳頭狀、濾泡狀癌明顯多灶性行甲狀腺全切除術(shù)

u  證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,行頸淋巴結(jié)清掃.