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藥理學(xué)-授課教案:第四章 血液循環(huán)障礙2

藥理學(xué):授課教案 第四章 血液循環(huán)障礙2:河北醫(yī)科大學(xué)教案首頁教研室: 病理解剖教研室 教師姓名: 課程名稱 國家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)病理學(xué) 授課專業(yè)和班級 授課內(nèi)容 血栓形成、第四節(jié)栓塞;第五節(jié) 梗死 授課學(xué)時 2 教學(xué)目的 血栓的形態(tài)、結(jié)局、栓塞的定義和常見類型,梗死的形態(tài)和分類 教學(xué)重點 血栓形態(tài); 栓塞的定義

河北醫(yī)科大學(xué)教案首頁

教研室:   病理解剖教研室   教師姓名:

課程名稱

國家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)

病理學(xué)

授課專業(yè)和班級

 

授課內(nèi)容

血栓形成、第四節(jié)栓塞;第五節(jié) 梗死

授課學(xué)時

2

教學(xué)目的

血栓的形態(tài)、結(jié)局、栓塞的定義和常見類型,梗死的形態(tài)和分類

教學(xué)重點

血栓形態(tài); 栓塞的定義、血栓栓塞、出血性梗死

教學(xué)難點

血栓的形態(tài)、出血性梗死

教具和媒

體使用

多媒體教學(xué)課件、粉筆、黑板刷、教鞭、白大衣等

教學(xué)方法

運用多媒體教學(xué),與已學(xué)過的知識聯(lián)系起來,反復(fù)強化;適當(dāng)講授臨床知識,提高興趣,活躍課堂。

教學(xué)過程

包括復(fù)習(xí)舊課、引入新課、重點難點講授、作業(yè)和習(xí)題布置、問題討論、歸納總結(jié)及課后輔導(dǎo)等內(nèi)容的時間分配

復(fù)習(xí)前次內(nèi)容  5分鐘

血栓形成 : 類型 25分鐘

結(jié)局 10分鐘

影響 5分鐘

栓塞:   定義 5分鐘

   類型 15分鐘

梗死  定義和條件 10分鐘

   形態(tài)和類型 15分鐘

小結(jié)     5分鐘

作業(yè)  5分鐘

講授新

近展內(nèi)容

血栓形成的條件和機制

課后總結(jié)

重點講述血栓的形成:一個關(guān)鍵、兩個過程、三個條件、四個結(jié)局、五個影響

教案續(xù)頁

    內(nèi) 

輔助手段和時間分配

3.類型:
、侔咨ǎ夯野咨;血小板;頭部
肉眼:灰白色,波浪狀,質(zhì)實,與瓣膜或血管壁緊連。

鏡下:血小板形成珊瑚狀小梁,邊緣粘附著一些嗜中性粒細(xì)胞,小梁間形成少量纖維蛋白網(wǎng),網(wǎng)眼中含一些紅細(xì)胞。
血流較快情況下形成。見于心瓣膜(心瓣膜上的血栓稱贅生物)如急性風(fēng)濕性或SBE和動脈內(nèi)膜粥樣硬化。
  ②紅色血栓:紅色;紅細(xì)胞、纖維素;尾部
肉眼:暗紅色,新鮮濕潤,一定彈性,與管壁無粘連,似血凝塊。

長時間后→水分被吸收→失去彈性→干燥易碎→易脫落→血栓栓塞。

鏡下:纖維蛋白網(wǎng)眼充滿血細(xì)胞(RBC+WBC),比例似正常血液。

形成過程:主要見于靜脈,隨混合血栓逐漸增大→阻塞管腔→下游局部血流停止→血液凝固→靜脈血栓的尾部。
  ③混合血栓:紅白相間;體部
肉眼:呈粗糙、干燥的圓柱狀,與血管壁粘著,有時可辨認(rèn)出灰白與褐色相間的條紋狀結(jié)構(gòu)。為靜脈血栓的體部。

鏡下:由淡紅色無結(jié)構(gòu)的呈分支狀或不規(guī)則珊瑚狀血小板小梁(肉眼呈灰白色)和充滿小梁間的RBC(肉眼呈紅色)構(gòu)成,血小板小梁邊緣見中性粒細(xì)胞附著。
發(fā)生過程:V血栓形成頭部后→下游血流變慢/旋渦→另一個血小板小梁的凝集→血小板小梁之間血液凝固→纖維蛋白→網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)→網(wǎng)內(nèi)充滿RBC→反復(fù)交替→灰白紅褐相間層狀結(jié)構(gòu)。

附壁血栓:發(fā)生于心腔內(nèi)、A粥樣硬化潰瘍或A瘤內(nèi)的混合血栓。

④透明血栓:微循環(huán)的毛細(xì)血管、微靜脈內(nèi);纖維素;DIC
發(fā)生于全身微循環(huán)小血管內(nèi)的血栓,只在鏡下見到,又稱微血栓。主要由嗜酸性同質(zhì)性纖維蛋白構(gòu)成。常見于DIC.

4.血栓的結(jié)局

(一)溶解、吸收

新鮮血栓內(nèi)纖維蛋白溶酶激活+白細(xì)胞釋放的溶蛋白酶→血栓軟化→溶解、吸收。

小血栓→完全溶解;大血栓→部分軟化→血流沖成碎片→脫落→栓塞。

(二)機化、再通

纖維蛋白溶酶系統(tǒng)活性↓→12天(End、Fib、Myof)從血管壁長入血栓內(nèi)→肉芽組織→血栓機化。較大血栓約2周完全機化。
  再通(recanalization):機化過程中→血栓干燥收縮→出現(xiàn)裂隙→新生內(nèi)皮細(xì)胞長入被覆表面→吻合溝通→重建血流的過程。
(三)鈣化

鈣鹽沉積。發(fā)生在靜脈內(nèi)有大量鈣鹽沉積的血栓稱為靜脈石(phlebolith)

5.血栓對機體的影響

(一)阻塞血管  

A血栓→阻塞血管(無充分的側(cè)支循環(huán))→缺血性壞死(梗死)。如心、腦、腎、脾梗死。

V血栓(側(cè)支循環(huán)豐富)→淤血、水腫、出血,壞死。門V血栓→脾淤血腫大和胃腸道淤血。腸系膜V血栓→腸出血性梗死。DIC形成的微血栓會引起微小梗死。

(二)栓塞

血栓部分脫落成為栓子,隨血流運行引起栓塞。

(三)心瓣膜變形 

心瓣膜贅生物→機化→瓣膜纖維化/變形→狹窄/關(guān)閉不全。

(四)廣泛出血(DIC)  

四.栓塞(embolism)
  1.定義:在循環(huán)血液中出現(xiàn)不溶于血液的異常物質(zhì),隨血流運行,阻塞于血管腔的現(xiàn)象
  2.栓子的種類:血栓(最常見)、脂肪、羊水、寄生蟲或蟲卵、細(xì)菌團、腫瘤細(xì)胞
  3.栓子的運行途經(jīng):隨血流方向運行
  ①來自體靜脈及右心的栓子:栓塞于肺動脈或其分支內(nèi)
 、趤碜宰笮募皠用}系統(tǒng)的栓子:栓塞于心、腦、腎、脾等器官小動脈內(nèi)
 、蹃碜蚤T靜脈系統(tǒng)的栓子:栓塞于肝內(nèi)門靜脈分支
特殊類型栓塞:
交叉性栓塞:有房間隔或室間隔缺損→心腔內(nèi)栓子→由壓力高的一側(cè)→缺損→進入另一側(cè)心腔,再隨A血流栓塞相應(yīng)的分支。
逆行性栓塞:下腔V內(nèi)的栓子→劇烈咳嗽、嘔吐等胸、腹腔內(nèi)壓力↑→逆血流方向運行→栓塞下腔V所屬分支。
  4.栓塞舉例:
 、傺ㄋㄈ╰hromboembolism):
A.肺動脈栓塞—下肢深部靜脈(90%),肺出血性梗死,呼吸困難、紫紺、猝死;

猝死原因:

a.肺動脈突然機械性阻塞→急性右心衰竭,左心缺血

b.肺動脈栓塞→迷走N興奮→支氣管痙攣、窒息

肺小動脈痙攣→心冠狀動脈痙攣→心肌供血↓→急性全心衰竭

肺A壓↑→急性右心衰竭

B.體循環(huán)的動脈栓塞—左心腔的附壁血栓、心瓣膜上的血栓、動脈粥樣硬化潰瘍處的血栓

脾、腎、腦、心-終末動脈供血,缺乏側(cè)支循環(huán),動脈栓塞多造成局部梗死;下肢大A、腸系膜A主干-廣泛梗死。上肢動脈吻合支異常豐富,肝臟有肝動脈和門靜脈雙重供血,故很少發(fā)生梗死。

羊水栓塞(amniotic fluid embolism):羊膜破裂、胎頭阻塞產(chǎn)道、子宮強烈收縮—宮內(nèi)壓增高—羊水被壓入破裂的子宮壁靜脈竇—進入肺內(nèi) 血管引起;在母體的肺毛細(xì)血管或 小動脈內(nèi)可檢出胎兒脫落的角化上皮、胎毛、胎糞等;突然發(fā)生呼吸困難、紫紺、休克,常導(dǎo)致死亡。

③氣體栓塞(gas embolism)

定義:多量空氣迅速→進入血循環(huán)/溶解于血液內(nèi)的氣體迅速游離形成氣泡→阻塞血管→栓塞。

A.空氣栓塞air embolism):

正常時血液僅能溶解甚小量的空氣,若大量空氣于短時間內(nèi)進入血液,則可形成栓子而發(fā)生空氣栓塞。

●原因:

  ①較大靜脈(頸、胸)受外傷或手術(shù)時破裂,空氣吸入。

  ②沖擊傷:由劇烈的沖擊波作用,肺組織損傷(包括血管)所致。

●影響:

量少,吸收。

量大時(超過100ml):

 (1)右心血液呈泡沫狀→右心納血及逼血受阻→急死

 (2)肺多處受阻→肺循環(huán)受阻

 (3)動脈系統(tǒng)栓塞

B減壓病decompression sickness):氮氣栓塞

  由血液本身釋出的氣體所引起,常見于體外大氣壓力驟然降低的情況下。

  潛水員(血內(nèi)溶有大量氣體)→迅速升至水面→血氣體逸出→無數(shù)小泡→阻塞毛細(xì)血管→廣泛氣體栓塞。

④脂肪栓塞(fat embolism)

  由于脂肪滴入血并阻塞血管所致。多見于長骨骨折,脂肪組織之挫傷或骨手術(shù)之后。

 ●脂肪栓子來源:

A.脂肪細(xì)胞→破裂→脂滴→血流

  B.血液的脂質(zhì):血液內(nèi)脂質(zhì)游離→脂滴→脂肪栓塞

●肺脂肪栓塞的病變:

  A.肺小動脈及毛細(xì)血管內(nèi)充滿脂肪滴,肺泡腔內(nèi)可見脂滴(細(xì)胞內(nèi)外)。

  B.肺出血、水腫(脂肪酸毒性作用),。

  C.肺不張、肺萎陷:肺泡腔狹窄。

原因:脂肪酸→損害肺泡II型上皮細(xì)胞→表面活性物質(zhì)↓→表面張力↑(內(nèi)聚力)

D.腦→點狀出血/梗死→腦水腫→煩燥不安、幻覺、昏迷

⑤其它類型栓塞

²細(xì)菌性栓塞

²寄生蟲性栓塞

²瘤細(xì)胞性栓塞

創(chuàng)傷時組織碎片亦可成為栓子,引起栓塞。

5栓塞對機體的影響

1.局部——梗死 

2.全身——急死或危及生命;

3.栓子性質(zhì):非膿性栓塞;膿性栓塞→細(xì)菌性動脈瘤、血管壁及周圍膿腫膿毒血癥;膿毒血癥。

4.栓子大小、數(shù)量、部位與危害程度成正比。

5.能否建立有效的側(cè)枝循環(huán)
五.梗死(infarction)
  1.定義:器官或局部組織由于血液供應(yīng)中斷而側(cè)支循環(huán)不能迅速建立引起的缺血性壞死
  2.原因:血管阻塞—血栓形成和栓塞、血管壁的病變、血管受壓閉塞;動脈持續(xù)性痙攣
3.發(fā)生條件:

A.能否建立有效的側(cè)枝循環(huán):雙重血供器官---梗死少;急速發(fā)生血流阻斷→側(cè)枝循環(huán)差→梗死

B.組織對缺氧的耐受程度:神經(jīng)元<心。脊趋兰

C.血的含氧量:嚴(yán)重貧血、失血、心力衰竭時血含氧量低

4.類型:
 、儇氀怨K溃╝nemic infarct):組織結(jié)構(gòu)致密、側(cè)支循環(huán)不豐富的實質(zhì)器官 (心、脾、腎);梗死灶:圓錐形或不規(guī)形、黃白色,有充血、出血帶。鏡下:凝 固性壞死,原有輸廓隱約可見。動脈阻塞,出血很少。

   ②出血性梗死(hemorrhagic infarct):組織疏松、伴嚴(yán)重淤血(肺、腸);病變梗死灶:圓錐形或不規(guī)則形,暗紅色,無出血充血帶。鏡下:梗死區(qū)組織壞死、彌漫性出血。
發(fā)生原因:動脈阻塞+其它條件
條件:

(1)梗死的臟器處于靜脈淤血的狀態(tài) 嚴(yán)重V淤血→動脈吻合枝血液輸入受阻

(2)雙重循環(huán)(肺、肝、腸);肺A分枝阻塞→血液由支氣管A流入梗死灶
(3)組織疏松(肺、腸):富有彈性、易擴展,梗死區(qū)血液不易擠出

5.梗死對機體的影響:梗死的器官和梗死灶的大小和部位。

²腎、脾梗死影響較小,腎梗死——腰痛血尿,不影響腎功能;

²脾梗死——脾被膜炎→左上腹疼痛

²肺梗死——胸痛和咯血;

²腸梗死——劇烈腹痛、血便和腹膜炎的癥狀;

²心肌梗死——導(dǎo)致心力衰竭,猝死;

²腦梗死——相應(yīng)部位的功能障礙,梗死灶大者可致死。
²四肢、肺、腸梗死——繼發(fā)腐敗菌感染——壞疽。

小結(jié)

布置作業(yè)

25分鐘

10分鐘

5分鐘

5分鐘

15分鐘

10分鐘

5分鐘

5分鐘

10分鐘

15分鐘

教案末頁

  結(jié)

1.重點講述血栓類型、血栓栓塞、出血性梗死

復(fù)習(xí)思考題、作業(yè)題

1. 血栓形成的條件是怎樣的?

2. 醫(yī)學(xué).全在線zxtf.net.cn怎么理解心、血管內(nèi)膜的內(nèi)皮細(xì)胞在血栓形成中的作用?

3. 簡述血栓形成的具體過程。

4. 各種血栓有什么區(qū)別?

5. 如何區(qū)分死后形成的凝血塊和靜脈血栓?

6. 試述血栓可能引起的后果,請舉例

7. 騎跨性栓塞為什么能夠引起猝死?

8. 出血性梗死的常見部位和形成條件?

9. 診斷羊水栓塞的病理學(xué)依據(jù)

實施情況

及分析

學(xué)生反映多媒體動畫可以幫助他們了解再生的過程和機制,比靜止的圖片更為生動,直觀。

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