病理生理學(xué)-授課教案:發(fā)熱

基本內(nèi)容

一、正常體溫及其維持

人和大部分哺乳動(dòng)物都有相對(duì)穩(wěn)定的體溫, 因而稱其為恒溫動(dòng)物或溫血?jiǎng)游�。與之相對(duì)應(yīng)的有變溫動(dòng)物或冷血?jiǎng)游�，其體溫隨外界環(huán)境溫度而變化，一般比外界溫度高2-3℃。

人的正常腋窩溫度是37℃

身體內(nèi)不同部位的溫度不盡相同：身體內(nèi)部溫度高于體表。身體內(nèi)部臟器中，肝和腦的溫度最高，在38℃右。其中腋窩溫度較低，口腔溫度次之，直腸溫度相對(duì)較高。

目前多以調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)（set point theory)：體溫中樞內(nèi)（視前區(qū)下丘腦前部，preoptic anterior hypothalamus，POAH)存在體溫調(diào)定點(diǎn)，一般為38℃。在此調(diào)定點(diǎn)下，體溫中樞通過復(fù)雜的神經(jīng)、內(nèi)分泌機(jī)制，調(diào)節(jié)機(jī)體的產(chǎn)熱和散熱過程，使體溫保持恒定。若調(diào)定點(diǎn)上移，則產(chǎn)熱增多，散熱減少，體溫升高；反之，若調(diào)定點(diǎn)下移，則散熱增多，產(chǎn)熱減少，體溫下降。

二、體溫升高

1、發(fā)熱（fever) 在致熱源作用下，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高，超過正常值0.5℃即為發(fā)熱。一般取腋下溫度超過37.5℃作為判定發(fā)熱的標(biāo)準(zhǔn)。

2、過熱（hyperthermia)  調(diào)定點(diǎn)未發(fā)生變化，而體溫調(diào)節(jié)的其他環(huán)節(jié)異常引起的非調(diào)節(jié)性體溫升高。

3、生理性體溫升高  某些生理狀況也可是體溫升高。隨生理過程的結(jié)束自動(dòng)消失，不對(duì)機(jī)體產(chǎn)生危害，也無(wú)需治療。

三、發(fā)熱的原因和機(jī)制

首先，根據(jù)發(fā)熱的概念，描繪一下發(fā)熱的基本環(huán)節(jié)，再逐步展開。

（一)發(fā)熱激活物進(jìn)入體內(nèi)

能引起內(nèi)致熱原生成和釋放的物質(zhì)，稱為發(fā)熱激活物（pyrogenic activator)，有以下幾類：

1、細(xì)菌及其毒素  G^－菌及其內(nèi)毒素和G^＋菌及其外毒素 

2、病毒和其它病原生物

3、抗原－抗體復(fù)合物 

4、某些類固醇

5、組織壞死 

6、非傳染性致炎刺激物 

（二)內(nèi)致熱原的生成、釋放及其作用

1、內(nèi)致熱原和內(nèi)致熱原細(xì)胞

在發(fā)熱激活物作用下，體內(nèi)細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的能使體溫調(diào)定點(diǎn)上移的化學(xué)物質(zhì)稱為內(nèi)致熱原（endopyrogen，EP)。所有能產(chǎn)生EP的細(xì)胞都稱為EP細(xì)胞。

2、內(nèi)致熱原細(xì)胞的激活及EPs的生成

發(fā)熱激活物與這些細(xì)胞結(jié)合后，使其激活，進(jìn)一步通過一系列復(fù)雜的細(xì)胞信息傳遞和基因表達(dá)，產(chǎn)生和釋放EPs。EP細(xì)胞被激活后，通過核轉(zhuǎn)錄因子等一系列的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制，生成和釋放EP。

3、內(nèi)致熱原的種類

a、白細(xì)胞介素-1（interleukinin-1，IL-1)；

b、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factors,TNF)，包括TNF-α和TNF-β

c、IL-6

d、干擾素（interferon，IPF)

除此之外，IL-2、IL-8、內(nèi)皮素（endothelin)、巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1（macrophage inflammatory protein-1)、睫狀神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（ciliary neurotropic factor)等也被認(rèn)為與發(fā)熱有關(guān)，但尚缺乏系統(tǒng)研究。

4、內(nèi)致熱原的作用

a、升高體溫調(diào)定點(diǎn)，引起發(fā)熱；

b、引起其它反應(yīng)。

（三)內(nèi)致熱原升高體溫調(diào)定點(diǎn)的機(jī)制

1、內(nèi)致熱原信號(hào)進(jìn)入體溫中樞的途徑

1.1 通過下丘腦終板血管器（organum vasculosum laminae terminalis，OVLT) 

1.2 通過血腦屏障（brain barrier)直接進(jìn)入腦內(nèi)  

1.3  通過迷走神經(jīng) 

2、EPs引起體溫中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)的釋放

無(wú)論EP以何種形式將其信息傳遞入腦，它們均不是引起體溫調(diào)定點(diǎn)上移的最終物質(zhì)，而是EP首先將其信息傳入體溫中樞后，進(jìn)一步引起體溫中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)的釋放，再由這些中樞介質(zhì)引起調(diào)定點(diǎn)上移。這些中樞介質(zhì)包括正調(diào)節(jié)介質(zhì)和負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)：

2.1 正調(diào)節(jié)介質(zhì)：

a、前列腺素E₂（prostaglandin E，PGE₂)

b、環(huán)磷酸腺苷 

c、Na⁺/Ca²⁺比值

d、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（corticotropin releasing hormone，CRH) 

e、一氧化氮（nitric oxide，NO)

2.2、負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)

2.2.1 熱限  發(fā)熱時(shí)體溫升高被限制在一定范圍內(nèi)（通常<41℃)的現(xiàn)象，稱為熱限。

2.2.2 負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)的種類

a、精氨酸加壓素（arginine vasopressin，AVP) 

b、α－黑素細(xì)胞刺激素(α－melanocyte－stimulating hormone，α－MSH) 

c、脂皮質(zhì)蛋白－1（lipocortin－1)

3、體溫調(diào)定點(diǎn)升高的機(jī)制

a、熱敏神經(jīng)元（warm-sensitive neuron)和冷敏神經(jīng)元（cold-sensitive neuron)興奮性的平衡點(diǎn)即體溫調(diào)定點(diǎn)

b、正向調(diào)節(jié)介質(zhì)使調(diào)定點(diǎn)上移，高于身體的中心溫度，體溫中樞對(duì)產(chǎn)熱和散熱進(jìn)行調(diào)節(jié)，體溫升高。

c、負(fù)向調(diào)節(jié)介質(zhì)使調(diào)定點(diǎn)下移，抑制正向介質(zhì)的作用，使體溫保持在一定范圍內(nèi)，形成熱限。

四、發(fā)熱的時(shí)相及熱代謝特點(diǎn)

發(fā)熱可分為三個(gè)時(shí)相：體溫上升期、高溫持續(xù)期、體溫下降期。

1、體溫上升期

為發(fā)熱的起始階段，在致熱因子作用下，體溫調(diào)定點(diǎn)上移，使原來(lái)正常的體溫成為“冷刺激”，冷敏神經(jīng)元興奮，經(jīng)過一系列中樞整合，體溫中樞發(fā)出指令，使體溫升高，產(chǎn)熱器官產(chǎn)熱增加、散熱器官散熱減少。

1.1  產(chǎn)熱增加的途徑

1.2 散熱減少的方式   

2、高溫持續(xù)期

體溫上升到與新的調(diào)定點(diǎn)水平相適應(yīng)的高度后就維持于該高度，稱為高溫持續(xù)期。

3、體溫下降期

當(dāng)發(fā)熱激活物、EP得到控制或清除、或依靠藥物使體溫“調(diào)定點(diǎn)”恢復(fù)至正常水平后，機(jī)體出現(xiàn)明顯的散熱反應(yīng)，體溫下降，稱體溫下降期。

五、發(fā)熱時(shí)代謝和功能的變化

1、代謝率升高

2、急性期反應(yīng)和熱休克蛋白表達(dá)增多（詳見“應(yīng)激”)

3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常 

4、防御功能的變化

5、循環(huán)系統(tǒng)

6、呼吸系統(tǒng)

7、消化功能障礙

六、發(fā)熱的利與弊及治療原則

1、發(fā)熱的利與弊

2、發(fā)熱的處理原則

小結(jié)

人和其他哺乳類動(dòng)物具有相對(duì)穩(wěn)定的體溫，多種生理和病理性因素可以引起體溫升高，包括生理性體溫升高、過熱和發(fā)熱。發(fā)熱是指在激活物的作用下，產(chǎn)致熱原細(xì)胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原，作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，在中樞發(fā)熱介質(zhì)的介導(dǎo)下，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移，進(jìn)而引起機(jī)體產(chǎn)熱增加、散熱減少，最終引起體溫升高超過正常值0.5℃以上。發(fā)熱不是獨(dú)立的疾病，而是多種疾病所共有的病理過程和臨床表現(xiàn)，體溫的變化往往與體內(nèi)的疾病過程密切相關(guān)。發(fā)熱在臨床上通常經(jīng)歷體溫上升期、高溫持續(xù)期和體溫下降期三個(gè)時(shí)相。一定程度的發(fā)熱有利于機(jī)體抵抗感染、清除對(duì)機(jī)體有害的致病因素，但體溫升高過多、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)則引起機(jī)體一系列功能和代謝的改變。治療時(shí)應(yīng)針對(duì)發(fā)熱的原因和病情權(quán)衡利弊，必要時(shí)可在治療原發(fā)病的同時(shí)，針對(duì)發(fā)熱發(fā)病學(xué)的基本環(huán)節(jié)，采取適當(dāng)?shù)慕鉄岽胧��?/p>

復(fù)習(xí)思考題、作業(yè)題

1、發(fā)熱和過熱有何不同？

2、常見的外致熱原有哪些？

3、病毒感染引起發(fā)熱的機(jī)制是什么？

4、內(nèi)生致熱原進(jìn)入中樞的途徑是什么？

5、發(fā)熱三期熱代謝特點(diǎn)分別是什么？

6、發(fā)熱對(duì)機(jī)體有哪些影響？

實(shí)施情況

及分析

1、多媒體運(yùn)行穩(wěn)定，教學(xué)效果好。

2、學(xué)生學(xué)習(xí)興趣濃厚，詢問臨床方面的問題比較多。