外科手術(shù)學(xué)-教學(xué)資源電子教材:理論課第三節(jié) 臟器移植

第三節(jié)　臟器移植

　　本節(jié)所述是指臨床上應(yīng)用的各種內(nèi)臟器官移植。

　　根據(jù)全球移植中心登記名錄的資料統(tǒng)計(jì)，到1992年底，全世界有1406個(gè)中心在開(kāi)展臨床器官移植：腎移植，506個(gè)中心，移植294292例次，最長(zhǎng)有功能存活29年11個(gè)月。骨髓移植，263個(gè)中心，移植44996例次，最長(zhǎng)有功能存活24年。肝移植，157個(gè)中心，26371例次，最長(zhǎng)有功能存活22年11個(gè)月。心移植，226個(gè)中心，移植25331例次，最長(zhǎng)有功能存活21年7個(gè)月。列入記錄的還有胰腎聯(lián)合移植（102個(gè)中心，3071例次)，單純胰腺移植（78個(gè)中心，1424例次)，肺移植（74個(gè)中心，1830例次)。

　　（一)腎移植　腎移植是臨床各類(lèi)器官移植中療效最穩(wěn)定和最顯著的。一般而言，親屬供腎較尸體腎移植為佳，自80年代以來(lái)，由于HLA配型的進(jìn)展，現(xiàn)代外科技術(shù)和麻醉的進(jìn)步，新免疫抑制劑環(huán)孢素A、單克隆抗體OKT₃等的應(yīng)用，有的尸體腎移植1年有功能存活率達(dá)80%以上，病人存活率達(dá)90～95%。長(zhǎng)期存活者工作、生活、心理、精神狀態(tài)均屬滿意。我國(guó)腎移植開(kāi)始于70年代，到1993年底已達(dá)11971例次，已有2個(gè)單位（北京友誼醫(yī)院、上海長(zhǎng)征醫(yī)院)累積超過(guò)1000例次。近3年來(lái)每年連續(xù)超過(guò)100例次的單位有5個(gè)（上海長(zhǎng)征醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、武漢同濟(jì)醫(yī)院、廣州南方醫(yī)院和中山醫(yī)科大學(xué)附屬一院)。移植腎1年有功能存活率達(dá)86.5%。我國(guó)腎移植以尸體腎移植為主。

　　一般來(lái)說(shuō)，凡是慢性腎功能衰竭已發(fā)展到終末階段，經(jīng)一般治療無(wú)明顯效果時(shí)（如尿素氮持續(xù)在35.7mmol/L以上，血肌酐707～884μmol/L以上，肌酐清除率低于5～10ml/min)，都是腎移植的適應(yīng)征。原發(fā)www.med126.com疾病常見(jiàn)的是慢性腎小球腎炎，還有慢性腎盂腎炎、多囊腎，以及腎硬化、糖尿病性腎小球硬化和因外傷或疾病以致喪失孤立腎或雙明等少見(jiàn)疾病。淀粉樣變性、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)�炎和彌濕�?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113021944_76287.shtml" target="_blank">血管炎等禁忌作腎移植。一般要求年齡在55歲以下。活動(dòng)性感染、心肺肝等重要器官明顯損害和全身情況不能忍受移植術(shù)者也屬禁忌。

　　腎移植手術(shù)已定型，移植腎放在髂窩，腎動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合，腎靜脈與髓外靜脈端側(cè)吻合。輸尿管經(jīng)過(guò)一段膀胱粘膜下隧道與膀胱吻合，以防止尿液回流。

　　（二)肝移植　肝移植的適應(yīng)證在兒童多為先天性膽道閉鎖、某些先天性肝代謝障礙（肝豆?fàn)詈俗冃?/a>、α₁抗胰蛋白酶缺乏，高酪氨酸血癥)；在成人則末期非酒精性肝硬變、膽汁性肝硬變、慢性侵襲性肝炎、累及兩側(cè)的原發(fā)性肝癌等。長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為肝移植屬于擇期性手術(shù)，急性肝功能衰竭不能施行急診肝移植。但近年來(lái)，陸續(xù)有應(yīng)用肝移植治療急性肝昏迷獲得成功的。肝移植標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是原位移植。但鑒于供肝來(lái)源缺乏，陸續(xù)有許多新的術(shù)式創(chuàng)制，多數(shù)著眼于充分利用或開(kāi)拓供肝渠道，如①減體積性肝移植：切取成人尸體部分肝，移植給患兒。②活體部分肝移植：實(shí)際上是一種供直來(lái)自活體的減體積性肝移植，供者絕大多數(shù)是親屬；為了保證供者安全，切取移植的部分肝僅限于肝左外葉（Ⅱ～Ⅲ段)。③劈離式肝移植：將一個(gè)尸體供割成兩半，同時(shí)分別移植給兩個(gè)不同受孝順，簡(jiǎn)稱“一肝二受”。④背馱式原位肝移植：即保留受者下腔靜脈的原位肝移植。手術(shù)時(shí)將肝置于原位，其肝中、肝左靜脈共干和受者所保留的同名共干作端端吻合，而供肝的肝下下腔靜脈遠(yuǎn)端則自行縫閉。移植完畢后，新植入的肝，外觀如被受者肝下下靜脈馱著，故取該名（圖17-1)。此術(shù)式只適用于肝的良性病變，不適于肝癌。肝移植術(shù)后早期死亡多由于技術(shù)并發(fā)癥，晚期多由于膽道并發(fā)癥、全身感染、癌腫復(fù)發(fā)、排斥反應(yīng)等。

　�。ㄈ�)心移植適應(yīng)證是：晚期的心臟不治之癥，估計(jì)存活期在半年以內(nèi)者，原發(fā)病為冠狀動(dòng)脈疾患、自發(fā)性心肌病變、多瓣膜病變合并心肌病等。受者有嚴(yán)重的對(duì)血管擴(kuò)張劑無(wú)反應(yīng)的肺性高血壓[肺動(dòng)脈壓高于8.0kPa(60mmHg)和肺血管阻力超過(guò)8WoodU]、活動(dòng)性感染、新近有心肌梗塞、嚴(yán)重糖尿病，有嚴(yán)重腦或周?chē)�血管疾病和精神狀態(tài)不穩(wěn)者均屬忌證。近來(lái)獲得較好進(jìn)展的原因是：嚴(yán)格控制適應(yīng)證，應(yīng)用免抗人胸腺細(xì)胞球蛋白作免疫抑制，用T-淋巴細(xì)胞監(jiān)測(cè)或經(jīng)靜脈作右室心內(nèi)膜活檢來(lái)診斷早期排斥反應(yīng)和及時(shí)的心再次移植。

　�。ㄋ�)胰腺移植　術(shù)式頗多，主要涉及胰管處理，這是胰腺移植的關(guān)鍵。胰腺有外分泌（胰液)和內(nèi)分泌（胰島素)兩種功能，供胰植入后只要求恢復(fù)后者。但如胰管處理不當(dāng)，就會(huì)使有強(qiáng)大消化能力的胰液冷飲溶解植入胰和腹內(nèi)肘器，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致移植失敗。胰管有采用化學(xué)粘合劑予以阻塞或引流至空腸、膀胱，后者因其能觀察尿淀粉酶突然下降而早期診斷急性排斥，已成為熱門(mén)術(shù)式。目前多采用的是全胰帶十二指腸段膀胱吻合術(shù)式（圖17-2)。胰腺移植適應(yīng)證是藥物治療失效的胰島素信賴型糖尿病（Ⅰ型糖尿病)；年青患者已發(fā)生腎功能衰竭者，應(yīng)作胰腎聯(lián)合移植。

圖17-1 背馱式肝移植

A.膽總管 B.下腔靜脈 C.門(mén)靜脈 D.十二指腸

圖17-2 全胰帶十二指腸段膀胱吻合術(shù)式

A.供胰 B.十二指腸 C.膀胱

　　（五)脾移植 帶血管同種脾移植國(guó)外共施行8例，因效果不佳而放棄。尸體脾移植最長(zhǎng)有功能1例僅44天；父親供脾移植治療血友病甲，術(shù)后有功能4天，因移植脾破裂而切除。我國(guó)同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)應(yīng)用尸體脾移植治療重癥血友病甲3例，最長(zhǎng)有功能1年多，1989年改用活體供脾已4例（親母3例、親父1例)，移植后均有功能存活，凝血因子Ⅷ：C自術(shù)前0%上升，并維持于10%以上，自發(fā)性出血停止，最長(zhǎng)1例迄今已3年多，創(chuàng)造了國(guó)際最佳紀(jì)錄。

　　供者與受者移植用的器官可來(lái)自活體或尸體；成對(duì)器官如腎，可來(lái)自同胞（同胞移植)或父母（親屬移植)，自愿獻(xiàn)出一個(gè)健康腎，或雖是單一器官，也可獻(xiàn)出部分而功能足夠的臟器，如肝、胰腺，但也可取自尸體。單一而又不能分割的器官，如心，則尸體是唯一來(lái)源。

　�。ㄒ�)供者選擇

　　1.免疫學(xué)方面的選擇有兩大類(lèi)抗原系統(tǒng)的器官移植排斥中起明顯作用，即ABO血型抗原和白細(xì)胞抗原。兩者都是組織相容性抗原。人的活性細(xì)胞（包括各種器官細(xì)胞)的表現(xiàn)，都有這兩類(lèi)抗原。因此，同種異體間器官移植都會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)。為了預(yù)防過(guò)劇的、甚至致命的排斥反應(yīng)，移植術(shù)前應(yīng)作下列檢查：

　　(1)血型：ABO血型必須相同。不同血型間的同種移植，特別是腎移植，絕大多數(shù)會(huì)迅速發(fā)生超急性排斥反應(yīng)。

　　(2)交叉配合與細(xì)胞毒性試驗(yàn)：交叉配合是指受者、供者間的血清與淋巴細(xì)胞的相互交叉配合。細(xì)胞毒性試驗(yàn)是指受者的血清與供者淋巴細(xì)胞之間的配合，也是交叉配合的一個(gè)組成部分。細(xì)胞毒性試驗(yàn)是臨床上必須作的。如果受者以前曾經(jīng)受過(guò)輸血或有過(guò)妊娠，很可能其血清內(nèi)已有預(yù)選形成的抗本（所謂“已致敏血清”)，則細(xì)胞毒性試驗(yàn)可呈陽(yáng)性，器官移植術(shù)后，就會(huì)發(fā)生超急性排斥反應(yīng)。一般說(shuō)來(lái)，腎移植淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)必須＜10%或陰性，才能施行。

　　(3)混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)：將供者與受者的淋巴細(xì)胞放在一起培養(yǎng)，觀察其轉(zhuǎn)化率，是組織配型的試驗(yàn)中最可靠的一生中。有單相法和雙相法，而以前者為佳。將續(xù)完絲裂霉素或照射處理的、已不會(huì)轉(zhuǎn)化但仍保留其抗原特性的供者淋巴細(xì)胞和未經(jīng)過(guò)處理的受者淋巴細(xì)胞放在一起培養(yǎng)的，稱為單相法；如果放在一起培養(yǎng)的供者和受者的淋巴細(xì)胞，都是沒(méi)有處理過(guò)的，則叫做雙相法。淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率如超過(guò)20%～30%，說(shuō)明供受者的淋巴細(xì)胞抗原不同，即應(yīng)放棄作器官移植。此法的缺點(diǎn)是觀察結(jié)果需5～6日，為期太久，限制了它的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

　　(4)人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA抗原)的血清學(xué)測(cè)定（HLA配型)：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)是直接測(cè)定供者與受者HLA-A、HLA-B與HLA-DR共6個(gè)位點(diǎn)。歷來(lái)統(tǒng)計(jì)表明，HLA6個(gè)位點(diǎn)配型與親屬腎移植、骨髓移植的存活率有較密切關(guān)系。從近年資料來(lái)看，HLA與尸體腎移植預(yù)后也有很大的關(guān)系，如有報(bào)告3002尸體腎移植5年功能率，在HLA-A、B完全相符者為55.6%，而有3、4位點(diǎn)不相符者為39.6%。資料還表明：HLA-DR配型對(duì)尸體腎移植的預(yù)后更為重要，HLA-A、B和DR完全相符時(shí)，一年移植腎存活率高達(dá)93%，而HLA-DR相符而HLA-A、B有一個(gè)位點(diǎn)不符時(shí)，一年移植存活仍高達(dá)89%，但如HLA-A、B完全相符而HLA-A、DR有一個(gè)位點(diǎn)不符時(shí)，一年腎存活率下降到70%。

　　但是，其他器官移植（如肝移植)和另有一些人尸體腎移植的效果，不符合上述規(guī)律，甚至出現(xiàn)相反結(jié)果，這顯然與下列情況有關(guān)：①器官移植排斥并不單純由HLA配型決定；②就HLA抗原系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，目前的認(rèn)識(shí)也遠(yuǎn)不完善。最新資料發(fā)現(xiàn)HLA抗原中Ⅱ類(lèi)抗原：HLA-D、-DR、DQ在排斥反應(yīng)中起主要作用，但Ⅰ類(lèi)抗原仍有影響。近來(lái)，國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)單位已采用多聚酶鏈反應(yīng)（PCR)技術(shù)，把HLA配型提高到DNA分子水平。

　　此外，尚有血小板補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、花環(huán)試驗(yàn)、花結(jié)抑制試驗(yàn)等的組織配型方法。

　　2.非免疫學(xué)方面的選擇 年齡不超過(guò)50～55歲。沒(méi)有血管性疾病、高血壓、血液病、肝炎或惡性腫瘤。有全身感染和局部化膿性疾病者都不宜選用。心、肝、腎功能要良好。體重與身體應(yīng)與受者相仿，供移植用的器官的體積，要和切除的病人的器官相等或略小，不宜過(guò)大。

　�。ǘ�)受者選擇 應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)適應(yīng)證。年齡不宜超過(guò)55～60歲。除需切除的有病器官外，其他重要器官功能應(yīng)良好，一般情況應(yīng)能忍受大手術(shù)。沒(méi)有感染性疾病。

　　以前認(rèn)為腎移植術(shù)前輸血可以導(dǎo)致超急性排斥，目前看法有了改變。70年代以來(lái)許多統(tǒng)計(jì)表明：術(shù)前輸血反應(yīng)而能延長(zhǎng)存活，提高成功率20%；至于輸血次數(shù)、間隔時(shí)間，意見(jiàn)尚未一致。

　　供移植用臟器的保存

　　1.保存原則器官移植要求移植一個(gè)活的器官。但是，以手術(shù)切取的、已沒(méi)有血液供應(yīng)的器官，在35～37℃的常溫下（稱為熱缺血)短期內(nèi)即趨向死亡。因此，要延長(zhǎng)供移植用器官存活時(shí)間的關(guān)鍵，在于中斷血液循環(huán)后迅速降溫，盡量縮短熱缺血時(shí)間。換言之，迅速變熱缺血為冷缺血。目前，供移植用臟器的保存，都是應(yīng)用“低溫”原則。

　　2.保存方法目前通用的方法是冷貯存法，也叫單純低溫灌洗保存法。將切取的臟器，用一種特制的冷溶液（0～4℃)先作短暫的沖洗，使其中心降溫到10℃以下，然后保存于2～4℃，直至移植。1969年Collins等人應(yīng)用“仿細(xì)胞內(nèi)液型”溶液（是一種高鉀、高鎂而低鈉的高滲溶液)作冷灌洗，臨床上能安全地保存人腎20～24小時(shí)，移植后腎功能恢復(fù)良好。國(guó)際上運(yùn)用仿細(xì)胞內(nèi)液型溶液原理而研制的通用的保存液有CollinsC₂液歐洲Collins液、Ross液和我國(guó)上海的的HC-A液、武漢的WMO-1號(hào)液。但是，Collins類(lèi)型保存液對(duì)肝、胰腺等其他臟器的冷保存時(shí)間遠(yuǎn)沒(méi)有腎那樣長(zhǎng)，肝不能超過(guò)10小時(shí)，胰腺宜在6小時(shí)內(nèi)，極不理想，也說(shuō)明保存液對(duì)臟器有特異性。

　　1988年美國(guó)Wisconsin大學(xué)Belzer創(chuàng)制了一新保存液，為紀(jì)念學(xué)校面取名為UW液，其配方業(yè)已公布（表17-1)。UW液的特點(diǎn)有：①不含葡萄糖，而用乳糖鹽作為非滲透陰離子，加棉糖作為附加的滲透支持。②含羥乙基淀粉，作為有效膠體發(fā)揮其滲透壓力，可以阻止有害的細(xì)胞間隙擴(kuò)大。③以磷酸鹽預(yù)防酸中毒。④用谷胱甘肽、別嘌噙醇對(duì)抗氧自由基。臨床證實(shí)UW液可保存胰腺、腎達(dá)72小時(shí)，保存肝20～24小時(shí)�，F(xiàn)在，UW液及其各種UW型改良液已在國(guó)際上日益廣泛應(yīng)用，有替代Collins類(lèi)型溶液的明顯趨勢(shì)。

表1217-1 UW冷保存液的組成

　　注：此溶液在室溫下用NaOH調(diào)至pH7.4，最后濃度為：Na⁺：30±m(xù)mol,K⁺:120±5mmol,滲透量：320±5mmol/L

　　同種異體移植術(shù)后排斥反應(yīng)分為三類(lèi)：超急性、急性和慢性排斥。這種分類(lèi)不單純是時(shí)間概念，它包含著不同的發(fā)生機(jī)理、臨床和組織學(xué)上的特點(diǎn)。

　　1.超急性排斥 在移植術(shù)后24小時(shí)，甚至幾分鐘、幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。超急性排斥發(fā)生在：①受者、供者的ABO血型不合；②由于有過(guò)妊娠；已做過(guò)其他器官移植，受體血清內(nèi)已有抗體形成。從免疫學(xué)來(lái)說(shuō)，是由于移植器官細(xì)胞膜上的抗原和受者的循環(huán)抗體之間發(fā)生對(duì)抗所致。因?yàn)檫@些抗體都是預(yù)先存在于受體內(nèi)，所以，超急性排斥反應(yīng)在移植術(shù)后便迅速發(fā)生。在組織學(xué)的表現(xiàn)，主要是移植器官的小血管腔內(nèi)有血小板、中性粒細(xì)胞聚積和纖維蛋白沉著所造成的廣泛血栓、血管阻塞和組織梗死；其切面可見(jiàn)嚴(yán)重的彌漫性出血。臨床上，移植器官功能迅速衰竭，如移植腎立即中止排尿，出現(xiàn)無(wú)尿。

　　超急性排斥反應(yīng)的預(yù)防，在于供者與受者血型必須相同，并且不要在抗淋巴細(xì)胞抗體強(qiáng)陽(yáng)性、交叉配合陽(yáng)性時(shí)作器官移植。

　　2.急性排斥發(fā)生在移植器官功能恢復(fù)后，往往在術(shù)后幾日、幾周以內(nèi)或術(shù)后一年內(nèi)多次重復(fù)出現(xiàn)。主要癥狀產(chǎn)突然發(fā)生的寒戰(zhàn)、高熱，因移植體腫大所致的局部脹痛，一般情況變差和移植器官功能減退，如腎移植時(shí)出現(xiàn)排尿驟停、血肌酐和尿素氮增加；肝移植有明顯的黃疸加深，血轉(zhuǎn)氨酶、膽紅質(zhì)迅速上升。組織學(xué)的主要表現(xiàn)為彌漫性間質(zhì)性水腫和圓細(xì)浸潤(rùn)，后者包括漿細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等。移植體的小動(dòng)脈和毛細(xì)血管肉用纖維蛋白和血小板沉淀而引起的梗死。

　　急性排斥反應(yīng)是移植器官細(xì)胞的HLA抗原和受者的致敏淋巴細(xì)胞之間發(fā)生對(duì)抗所致。這種排斥反應(yīng)歷經(jīng)連續(xù)性階段：①移植術(shù)后，移植器官活性細(xì)胞所帶有的HLA抗原，被受體的胸腺信賴淋巴細(xì)胞（T-淋巴細(xì)胞)所“認(rèn)辨”為異物；②淋巴細(xì)胞受到“激化”而進(jìn)入“致敏”狀態(tài)；③致敏淋巴細(xì)胞大量增殖；④增殖的致敏淋巴細(xì)胞對(duì)移植器官進(jìn)行攻擊，即為排斥反應(yīng)。每一階段都需要一定的時(shí)間，因此，首次急性排斥最早約在移植術(shù)后幾日（約為5～14日)內(nèi)發(fā)生。

　　3.慢性排斥發(fā)生在移植術(shù)后幾年中。從腎移植來(lái)看，慢性排斥的主要臨床表現(xiàn)是：腎功能減退、蛋白尿和高血壓。其組織學(xué)的病變可歸納為三大類(lèi)：①腎小球病變，復(fù)發(fā)性或排斥性腎小球炎，出現(xiàn)上皮細(xì)胞肥大、空泡樣變，伴有上皮細(xì)胞足突的局灶性副合；②非常致密和彌漫的進(jìn)行性間質(zhì)纖維化；③彌散性纖維性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，伴有管腔閉塞。

　　急性排斥反應(yīng)的防治 臨床常用的免疫抑制藥有：環(huán)孢素A、腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥、抗淋巴細(xì)胞球蛋白、單克隆抗體、硫唑嘌噙和環(huán)磷酰胺等幾種。最近，F(xiàn)K506已獲生產(chǎn)銷(xiāo)售批準(zhǔn)。

　　1.環(huán)孢素a 已被公認(rèn)為新一代的強(qiáng)有力的免疫抑制劑而被首選。是臨床上各種同種器官移植術(shù)后聯(lián)合用藥藥方案中的最主要抗急性排斥反應(yīng)的藥物。環(huán)孢素A是一種從孢子木霉菌中分離得到的不溶于環(huán)狀十一肽，其作用是抑制T淋巴細(xì)胞活化所需的、由T輔助細(xì)胞所產(chǎn)生的白細(xì)胞介素-2。臨床應(yīng)用于腎、肝、心、胰、脾等移植，都獲相當(dāng)滿意的免疫抑制效能，據(jù)國(guó)際文獻(xiàn)報(bào)告腎移植的最初劑量是每日12～15mg/kg，每月遞減2mg/kg，直到每日4～6mg/kg作為維持量。臨床上常與小劑量腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥聯(lián)用，也有再加硫唑嘌呤成三聯(lián)。環(huán)孢素A由瑞士Sandoz藥廠生產(chǎn)，商品名為山地明（Sandimmun)，最近該廠又有新的劑型出臺(tái)，名為瓣山地明（SandimmunNeoral)，是一種山地明微乳劑，有利于穩(wěn)定吸收。環(huán)孢素A毒性較小，幾無(wú)抑制骨髓的作用，主要副反應(yīng)是有一定腎、肝毒性和多毛癥，或說(shuō)使淋巴瘤發(fā)病率有所增加。

　　2.腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥常用的有甲基強(qiáng)的松龍、琥珀酸氫化可的松、強(qiáng)的松龍、強(qiáng)的松和地塞米松等，前二者靜脈注射，后三者常作口服。此類(lèi)藥物常在術(shù)前、術(shù)中開(kāi)始應(yīng)用，但對(duì)術(shù)后急性排斥危象特別有效，常作短期大劑量沖擊療法，如連續(xù)幾天靜脈滴注琥珀酸氫化可的松，用量可達(dá)3g以上或短期用強(qiáng)的松3～4mg/kg。

　　皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥的作用是zxtf.net.cn/zhicheng/多方面的，如抑制吞噬作用，抑制蛋白、核糖核酸、抗體的合成，具有淋巴溶解和強(qiáng)有力的抗炎作用。它對(duì)T-淋巴細(xì)胞的作用較對(duì)B-淋巴細(xì)胞為強(qiáng)。常見(jiàn)的副作用是促進(jìn)感染，引起消化道應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致上消化道出血，糖尿病和長(zhǎng)期服用后出現(xiàn)柯興綜合征面容。

　　3.硫唑嘌呤 它是6-巰基嘌呤咪唑衍生物，是一種抗代謝藥物。常用的口服制劑，吸收迅速，主要經(jīng)腎排出。一般在術(shù)前3日開(kāi)始，在術(shù)后繼續(xù)，并終身使用。腎移植用量開(kāi)始每日3～5mg/kg，以后維持量約為2mg/kg。肝移植用較小量，如0.5～1mg/kg。硫唑嘌呤的副作用為抑制骨髓生長(zhǎng)，以致白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；其次對(duì)肝有一定的毒性，引起膽汁郁積和肝炎。也有報(bào)道認(rèn)為能助長(zhǎng)惡性腫瘤的發(fā)生。

　　4.抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG)臨床應(yīng)用的抗淋巴細(xì)胞蛋白制劑的血清，大都來(lái)自馬、羊、豬或家兔；用作抗原的淋巴細(xì)胞取自胸導(dǎo)管、周?chē)�血液、淋巴結(jié)、胸腺和脾臟�？沽馨图�(xì)胞球蛋白能直接作用于循環(huán)血液中的淋巴細(xì)胞，特別是T-淋巴細(xì)胞予以溶解或經(jīng)調(diào)理后被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)所清除。

　　抗淋巴細(xì)胞球蛋白有肌內(nèi)注射靜脈滴洋兩種制劑。副作用有因馬血清引起的過(guò)敏現(xiàn)象，如蕁麻疹、全身不適、高熱、低血壓、甚至過(guò)敏性休克。肌肉注射時(shí)可以引起局部疼痛、紅腫炎性硬塊。

　　5.單克隆抗體（單抗)全稱應(yīng)為抗人淋巴細(xì)胞及其亞群（表現(xiàn)抗原決定簇)的單克隆抗體。是將人類(lèi)T淋巴細(xì)胞懸液免疫的小鼠手的抗體生成細(xì)胞與小鼠骨髓瘤細(xì)胞在體外融合所獲得的，并在美國(guó)由Ortho藥品公司制成商品制劑，被稱為OKT系列單克隆抗體。國(guó)外廣泛用于臨床。０的是OKT₃，其靶分子是人類(lèi)成熟T細(xì)胞所特有的T₃抗原（國(guó)際命名CD₃)，能抑制其增殖與殺傷功能。國(guó)內(nèi)，系列單抗已由武漢生物制品研究所試制成功，并由同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)首先應(yīng)用于腎移植。在環(huán)孢素A三聯(lián)基礎(chǔ)上，加用單抗能逆轉(zhuǎn)難治性急性排斥，單抗對(duì)預(yù)防也有作用。療程為10天，不超過(guò)2周。

　　6.環(huán)磷酰胺是一種烷化劑，常用來(lái)代替硫唑嘌呤，常用量為1.5～3mg/kg。

　　7.FK506 是日本藤澤公司從tsukubaensis鏈霉菌中提取的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)物，其分子式為C₄₄H₆₀NO₁₂H₂O,其免疫作用在于抑制T細(xì)胞的活性和多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生與表達(dá)，其中最主要的是白細(xì)胞介素-2和γ干擾素。FK506主要應(yīng)用于肝移植和小腸移植，對(duì)各種器官移植后頑固性排斥也有效。先靜脈滴注，首次為0.15mg/kg，以后改為0.025mg/kg，12小時(shí)1次。2～3天后改口服，劑量為0.15mg/kg，每天2次，亦可與小劑量激素聯(lián)用。FK506具有輕度腎毒性以及頭痛、惡心、皮疹、震顫、失眠和毛發(fā)脫落等副作用。

　　此外，在國(guó)外還有RS-61443亦已進(jìn)入臨床，主要應(yīng)用于腎移植、肝移植術(shù)后以環(huán)孢素、激素和硫唑嘌呤維持的，并以大劑量激素、OKT₃作沖擊而未能逆轉(zhuǎn)的難治性急性排斥者。RS-61443口服劑量為2g/d，有腹瀉、白細(xì)胞減少、瘀膽、關(guān)節(jié)痛等副反應(yīng)。作用是抑制T和B細(xì)胞增殖及抗體形成。

（同濟(jì)醫(yī)科大學(xué) 夏穗生)