第十六節(jié) 氣管切開術(shù)
氣管切開術(shù)( tracheostomy)是切開頸段氣管前壁，使病人可以通過新建立的通道進行呼吸的一種手術(shù)，主要用于搶救喉阻塞的病人。因昏迷、神經(jīng)系統(tǒng)病變、外傷等引起下呼吸道分泌物阻塞的病人，也需行氣管切開術(shù)。
一、氣管切開術(shù)的治療作用
1.解除各種原因引起的氣管切開口上段的呼吸道阻塞。
2.下呼吸道的分泌物容易吸除，并可經(jīng)切口滴入治療性藥物。
3.氣管切開后呼吸道阻力降低，減輕病人呼吸時的體力負擔(dān)，減少耗氧量。
4.減少呼吸道死腔，增加有效氣體交換量。
5.減少或避免咽部分泌物或嘔吐物隨呼吸進入下呼吸道的可能性。
6.為人工呼吸提供帶氣囊的氣管套管，以利人工呼吸。如呼吸停止時，給予正壓人工呼吸進行急救。
二、適應(yīng)證
1.各種原因的喉梗阻和頸段氣管阻塞，如急性喉炎、喉水腫、咽后壁膿腫、喉部腫瘤、外傷、聲帶麻痹、頸深部感染、甲狀腺腫瘤等。
2.各種原因的下呼吸道分泌物阻塞，見于昏迷、顱腦病變醫(yī)學(xué)全.在線zxtf.net.cn、破傷風(fēng)、呼吸道燒傷、多發(fā)性肋骨骨折、開放性氣胸、小兒體外循環(huán)心臟手術(shù)后。
3.口腔、頜面、咽、喉、頸部手術(shù)的病人，為了便于麻醉和維持手術(shù)前后呼吸道通暢，可預(yù)防性氣管切開。
4.各種原因造成的呼吸功能減退，如慢性肺氣腫、慢性支氣管炎、肺心病，若氣管切開可增加氣體交換，可作氣管切開。
三、術(shù)前準(zhǔn)備
手術(shù)所需器械包括： ① 切皮刀和氣管切開彎刀片； ② 甲狀腺拉鉤； ③ 氣管撐開器； ④ 氣管套管； ⑤ 吸引器和吸引管。氣管套管多用合金制成，亦有塑料制品，zxtf.net.cn/yaoshi/由外管、內(nèi)管和管芯三部分組成（圖14-1)。套管彎度與1/4圓周的弧度相同，套管內(nèi)外配合好，插入拔出靈活。根據(jù)病人年齡選擇不同內(nèi)徑的套管，一般小兒用6mm-7mm，13-18歲用8mm，成年女性用9mm，成年男性用10mm。
圖14-1氣管套管
四、手術(shù)方法
氣管切開術(shù)分正規(guī)氣管切開術(shù)、緊急氣管切開術(shù)和經(jīng)皮氣管切開術(shù)。正規(guī)氣管切開術(shù)是基礎(chǔ)，只有熟練掌握后，才能施行緊急氣管切開術(shù)和經(jīng)皮氣管切開術(shù)。
㈠ 正規(guī)氣管切開術(shù)
1.體位：仰臥位，肩下墊高，頭后仰，使氣管向前突出。助手固定頭部，使頭頸保持中線位（圖14-2)。
圖14-2氣管切開術(shù)的體位
2. 消毒：用3%碘酊及70%酒精或活力碘消毒頸正中及周圍皮膚，鋪無菌孔巾。
3. 麻醉：一般采用局部麻醉。自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩，用1%-2%鹽酸普魯卡因于頸前中線作皮下和筋膜下浸潤�；杳�、窒息或其他危重病人，因病人已失去知覺，或為爭取時間解除呼吸道梗阻，可以不用麻醉。如果要在氣管切開前先放入氣管插管或氣管鏡以保證呼吸道通暢，且病人有此需要時，也可采用全身麻醉。
4. 切口：多采用直切口，術(shù)者用左手拇指和食指固定喉部，自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織（圖14-3)。
圖14-3氣管切開術(shù)的切口
5. 分離氣管前組織：用止血鉗或剪，沿白線上下向深部分離兩側(cè)頸前肌，并用拉鉤將分離的肌肉牽向兩側(cè)，以顯露氣管前壁、甲狀腺峽部及甲狀腺下靜脈叢。如遇甲狀腺下靜脈叢的橫支，應(yīng)將其結(jié)扎切斷。如甲狀腺峽部妨礙手術(shù)進行，可用兩把止血鉗將峽部鉗夾切斷，斷端貫穿縫合結(jié)扎（圖14-4)。在分離過程中，切口兩側(cè)拉鉤的力量應(yīng)均勻，并經(jīng)常用手指觸摸環(huán)狀軟骨和氣管環(huán)，以便手術(shù)始終沿氣管前中線進行。
圖14-4切斷甲狀腺峽部
圖14-5向上挑開氣管環(huán)正中
6. 切開氣管：氣管前壁充公顯露后，用彎刀在預(yù)計切開的氣管環(huán)下方，刀刃向下刺入氣管，然后將刀柄立起，刀刃轉(zhuǎn)向上，用刀尖挑開第2、3或3、4氣管環(huán)，不得低于第5氣管環(huán)。刀尖切勿插入過深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁（圖14-6)。
圖14-6刀刃向上刺入氣管，注意進刀深度
圖14-7撐開氣管切開口后插入氣管套管
圖14-8 固定氣管套管于頸部
7. 插入氣管套管：切開氣管后，用氣管撐開器或彎止血鉗伸入并撐開氣管切口，插入大小合適、帶有管芯的氣管套管外管（圖14-7)，立即取出管芯，放入內(nèi)管。如有分泌物咯出，可用吸引器吸除分泌物。氣管套管放入后，在尚未系帶之前，必須一直用手固定，否則病人用力咳嗽，套管有可能被咳出。
8. 創(chuàng)口處理：氣管套管插入后，用帶子將其牢固地系于頸部，松緊適度，以防脫出（圖14-8)。根據(jù)切口大小，可在切口上端縫合1-2針。最后，用一塊剪開一半的紗布墊入傷口和套管之間，再用一塊單層的無菌濕紗布蓋在氣管套管口外，手術(shù)即告完成。
㈡ 緊急氣管切開術(shù)
適用于病情危急，須立即解除呼吸道阻塞而又不能按正規(guī)氣管切開術(shù)操作時。
1.麻醉：病人已處于極度呼吸困難，故一般可不考慮麻醉問題。
2.器械：因病情危急，只用一把刀或其他小型鋒利尖片即可完成手術(shù)。
3.手術(shù)方法：病人仰臥，肩下墊高，頭后仰，頭頸部保持中線位。術(shù)者用左手拇指和中指固定甲狀軟骨，并向下按壓兩側(cè)軟組織，使氣管明顯前突。食指按于頸中央，觸及氣管前壁。右手持刀，從環(huán)狀軟骨下緣垂直向下切開皮膚、皮下組織及肌層（圖14-9)。切開時，左手食指伸入切口，摸查氣管位置，引導(dǎo)右手繼續(xù)向下切入，直到切開第1、2氣管環(huán)（圖14-10)。切開后，立即用刀柄或止血鉗插入并撐開切口（圖14-11)，迅速放入氣管套管，清除分泌物。呼吸停止時，行人工呼吸。呼吸恢復(fù)后，改行正規(guī)氣管切開術(shù)，以免引起喉狹窄。
圖14-9切開皮膚、皮下組織和肌肉
圖14-10切開1、2氣管環(huán)
圖14-11撐開氣管切口
㈢ 經(jīng)皮氣管切開術(shù)
經(jīng)皮氣管切開術(shù)(percutaneous tracheostomy)是在Seldinger經(jīng)皮穿刺插管術(shù)基礎(chǔ)之上發(fā)展起來的一種新的氣管切開術(shù)，具有簡便、快捷、安全、微侵襲等優(yōu)點，已部分取代正規(guī)氣管切開術(shù)。經(jīng)皮氣管切開術(shù)的手術(shù)器械和操作方法有幾種，本文僅介紹導(dǎo)絲擴張鉗法（guide wiredilating forceps)，所用器械為一次性Portex成套器械，內(nèi)有手術(shù)刀片、穿刺套管針、注射器、導(dǎo)絲、擴張器、特制的尖端帶孔的氣管擴張鉗及氣管套管（圖14-12)。
圖14-12 Portex成套器械
手術(shù)驟如下：
1. 體位及麻醉：同正規(guī)氣管切開術(shù)。
2. 切口：在第一和第三氣管環(huán)之間的正前方皮膚作一長約1.5cm的橫行或縱行直切口（圖14-13)，皮下組織可用小指或氣管擴張鉗鈍性分離。
3. 穿刺：注射器接穿刺套管針并抽吸生理鹽水或2%利多卡因5ml，經(jīng)切口于第一第二或第二第三氣管環(huán)之間進行穿刺（圖14-14)，回抽見氣泡，即證實穿刺針在氣管內(nèi)。拔出針芯，送入穿刺套管。
4. 置入導(dǎo)絲：用注射器再次證實穿刺套管位于氣管內(nèi)后，沿穿刺套管送入導(dǎo)絲（圖14-15)，抽出穿刺套管。此時病人多有反射性咳嗽。
圖14-13 皮膚切口
圖14-14穿刺氣管
圖14-15 經(jīng)穿刺套管送入導(dǎo)絲
5. 擴張氣管前壁：先用擴張器沿導(dǎo)絲擴開氣管前組織及氣管前壁（圖14-16)，再用氣管擴張鉗順導(dǎo)絲分別擴張氣管前組織（圖14-17)及氣管前壁（圖14-18)，拔出擴張鉗。氣管前壁擴張后氣體可從皮膚切口溢出。
圖14-16 擴張器擴開氣管前組織及氣管前壁
圖14-17 氣管擴張鉗擴張氣管前組織
圖14-18 氣管擴張鉗擴張氣管前壁
6. 放置氣管套管：沿導(dǎo)絲將氣管套管送入氣管（圖14-19)，拔出管芯和導(dǎo)絲，吸引管插入氣管套管，證實氣道通暢后，將球囊充氣，最后固定氣管套管，包扎傷口，手術(shù)完畢。
圖14-19 氣管套管經(jīng)導(dǎo)絲送入氣管
五、術(shù)后處理
氣管切開術(shù)后處理是否得當(dāng)，與病人的治療效果甚至生命都有極大的關(guān)系。若因經(jīng)驗不足或注意不夠而處理不當(dāng)，將造成嚴(yán)重后果。因此，術(shù)后處理非常重要。
㈠ 氣管套管要固定牢靠，經(jīng)常檢查系帶松緊，以防脫管窒息。
1. 病人床邊應(yīng)備一同號消毒氣管套管、氧氣筒、吸引器、吸引管、大彎止血鉗、紗布、換藥碗等，以備脫管時急用。
2. 套管一旦脫出，應(yīng)立即將病人置于氣管切開術(shù)的體位，用事先備妥的止血鉗等器械在良好照明下分開氣管切口，將套管重新置入。
3. 帶有氣囊的套管，應(yīng)每小時放氣5分鐘，然后適當(dāng)再充氣，以防氣管粘膜受壓壞死。
㈡ 氣管切開后，上呼吸道喪失對吸入空氣過濾、加溫和濕化的生理作用，故應(yīng)濕化空氣，防止分泌物干結(jié)堵管。
1. 室內(nèi)保持適當(dāng)?shù)臏囟龋?2℃左右)和濕度（相對濕度90%以上)，冬季濕度不足時，病室內(nèi)可使用霧化器增加濕度。
2. 用1-2層濕紗布覆蓋套管口，濕化防塵。
3. 蒸氣吸入，每4-6小時一次，每次10-15分鐘。
4. 定時通過氣管套管滴入少許滅菌生理鹽水、0.05%糜蛋白酶溶液、抗生素溶液等，以稀釋痰液，便于咳出。
㈢ 嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防呼吸道感染。
1. 室內(nèi)經(jīng)常用紫外線照射消毒，保持良好的通風(fēng)，減少不必要的探視。
2. 保持套管清潔通暢，內(nèi)管每天清洗、消毒2-3次，手術(shù)20天后切口竇道形成，可更換套管。
3. 套管周圍及覆蓋管口的紗布應(yīng)每日更換。
4. 吸痰時必須用無菌鑷子持吸引管，口腔吸痰管和套管內(nèi)吸痰管最好分開使用，使用一次后應(yīng)清洗煮沸消毒后備用。其余用具也應(yīng)每日消毒或更換一次。
㈣ 隨時清除套管內(nèi)、氣管內(nèi)及口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。
1. 吸引管的直徑應(yīng)小于套管的半徑，吸引器壓力適中，否則肺內(nèi)負壓太大，造成肺葉萎陷。因氣管內(nèi)吸引可引起動脈血氧分壓下降，故每次吸引前應(yīng)充分給氧，吸引管在氣管內(nèi)一次停留的時間不宜超過15秒鐘，否則引起嚴(yán)重缺氧。
2. 吸痰時，待吸引管在氣管內(nèi)達一定深度后方可吸引。吸痰時邊向外退，邊旋轉(zhuǎn)吸引管，以增加吸痰面。
3. 吸痰動作應(yīng)輕巧，勿過度刺激氣管，以免引起劇烈咳嗽或反射性心率失常。吸痰時，病人如出現(xiàn)青紫、氣促或抽搐，應(yīng)立即拔出吸引管，并給予吸氧。
㈥ 如原發(fā)病已愈、炎癥消退、呼吸道分泌物不多，便可考慮拔管。拔管時間一般在術(shù)后一周以上。拔管前先試堵管1-3天，用木塞子半堵到全堵管口，如無呼吸困難即可拔管。拔管后，用蝶形膠布拉緊傷口兩側(cè)皮膚，使其封閉，切口內(nèi)可不填塞引流物。外敷紗布，每日或隔日換藥一次，一周左右即可痊愈。拔管后床邊仍需備氣管切開包，以便病情反復(fù)時急救。拔管困難者可帶管出院或延期拔管。
六、術(shù)后并發(fā)癥
㈠ 皮下氣腫：是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，常與軟組織分離過多、氣管切口過長或皮膚切口縫合過緊有關(guān)。自氣管切口逸出的氣體可沿切口進入皮下組織間隙，多發(fā)生于頸部，出現(xiàn)頸部增粗，觸之有捻發(fā)感。皮下氣腫多在一周內(nèi)消失，不需特殊處理。
㈡ 氣胸及縱隔氣腫：暴露氣管時過于向下分離，損傷胸膜后引起氣胸。右側(cè)胸膜頂位置較高，遇胸膜向上膨出時，應(yīng)以鈍拉鉤保護之。氣胸明顯，伴呼吸困難者，應(yīng)行胸腔穿刺抽除積氣，必要時作胸腔閉式引流。過多分離氣管前筋膜，氣體自氣管切口沿氣管前筋膜進入縱隔，形成縱隔氣腫。縱隔氣腫輕者可自行吸收，積氣較多時，可于胸骨上方沿氣管前壁向下分離，使空氣向上逸出。
㈢ 出血：傷口少量出血，可在傷口內(nèi)放置明膠海綿，并于氣管套管周圍填入碘仿紗條壓迫止血，或酌情加用止血藥物。若出血較多，應(yīng)在充分準(zhǔn)備下檢查傷口，結(jié)扎出血點。
㈣ 拔管困難：因手術(shù)合并癥造成拔管困難的情況不少，而手術(shù)后處理不當(dāng)也是拔管困難的重要原因之一。如果發(fā)生拔管困難，應(yīng)先檢查原因，然后作針對性處理。一般除引起嚴(yán)重喉頭狹窄外，其他原因引起的拔管困難是可以解決的。
附 環(huán)甲膜切開術(shù)
對于病情危重，需緊急搶救的喉阻塞病人，可先行環(huán)甲膜切開術(shù)，待呼吸困難緩解后，再行正規(guī)氣管切開術(shù)。環(huán)甲膜切開術(shù)的手術(shù)要點如下。
一、急速將病人放平，頭部盡量后伸，喉頭充分向前突出。情況十分急迫時可不考慮消毒和麻醉問題。
二、術(shù)者左手食指摸出甲狀軟骨下緣和環(huán)狀軟骨上緣，再用食指和拇指固定甲狀軟骨側(cè)板，右手持小刀或其他鋒利的金屬片，稍用力插入環(huán)甲膜中部橫行切開約1cm（圖14-20)，用氣管鉤提起環(huán)狀軟骨（圖14-21)或用刀柄或止血鉗撐開傷口，使空氣進入，隨即插入橡皮管或氣管套管并固定（圖14-22)。
圖14-20 橫行切開環(huán)甲肌
圖14-21 氣管鉤提起環(huán)狀軟骨插入氣管套管
圖14-22 固定氣管套管
三、梗阻略見緩解后，應(yīng)盡快補作正規(guī)氣管切開術(shù)。消毒并縫合環(huán)甲膜切口，敷料包扎。
四、手術(shù)時應(yīng)避免切傷環(huán)狀軟骨，以免術(shù)后出現(xiàn)喉狹窄。
五、情況十分緊急時，用一粗的注射針頭經(jīng)環(huán)甲膜直接刺入聲門下區(qū)，亦可暫時減輕喉阻塞癥狀。應(yīng)準(zhǔn)確掌握進針深度，如過淺針尖孔未刺入聲門下區(qū)，過深則刺入氣管聲門下區(qū)后壁粘膜內(nèi)。
