外科手術(shù)學(xué)-教學(xué)資源手術(shù)圖譜:胃腸外科直腸肛管周圍膿腫切開引流術(shù)

直腸肛管周圍膿腫切開引流術(shù)

　　隱窩或肛乳頭受糞塊等損傷后，細(xì)菌即由傷口侵入，使隱窩及乳頭發(fā)炎。隱窩底有分枝很多的腺體組織，使炎癥不易自行吸收，反而順腺體沿著肛門直腸周圍各部的肌間隙向外擴(kuò)散，形成各處膿腫。肛管直腸周圍共有5個(gè)外科解剖間隙，以肛提肌為界，上有兩個(gè)骨盆直腸間隙和一個(gè)直腸后間隙住院醫(yī)師，下有兩個(gè)坐骨直腸間隙。在這些間隙中均可形成膿腫，也可在直腸粘膜下或肛周皮膚內(nèi)或皮下形成膿腫[圖1]。骨盆直腸間隙膿腫，如不及時(shí)切開引流，可自行穿破進(jìn)入直腸、膀胱、陰道或坐骨直腸間隙；坐骨直腸間隙膿腫也可繞過肛管前或后穿入對側(cè)；直腸后間隙膿腫可穿入腹腔或坐骨直腸間隙。

　　[適應(yīng)證]

　　位于表淺的膿腫，容易出現(xiàn)波動。直腸粘膜下膿腫，通過肛門指診或直腸鏡也易發(fā)現(xiàn)。但在肛提肌以上的骨盆直腸間隙膿腫，如未穿入淺層，則不可能發(fā)現(xiàn)波動，病側(cè)臀部僅可見皮膚變紅、水腫、具有硬結(jié)，必須依靠穿刺，抽得膿液，才能確診。直腸肛門周圍膿腫一經(jīng)形成，不易自行吸收，即使自行破潰，引流也不通暢。故一旦確診，即應(yīng)切開引流，切勿等待波動出現(xiàn)后才作切開，使更多組織受到不必要的感染后壞死。

　　[術(shù)前準(zhǔn)備]

　　1.不需特殊準(zhǔn)備。

　　2.全麻病人術(shù)前6小時(shí)禁食。

　　3.皮膚準(zhǔn)備可于麻醉后進(jìn)行，以減少疼痛。

　　[麻醉]

　　根據(jù)膿腫部位和范圍，可選用局麻、鞍麻（或腰麻)；小兒或精神過度緊張的病人可用全麻。

　　[手術(shù)步驟]

　�。ㄒ�)肛周皮下膿腫切開引流術(shù)

　　截石位或側(cè)臥位。在肛周膿腫處作放射形切口，長度與膿腔大小相當(dāng)[圖2]。切開皮膚后，用止血鉗鈍性分離，進(jìn)入膿腔，排出膿液。然后，用手指伸入膿腔探測大小，并將膿腔中纖維間隔分開（如肛門外括約肌皮下組有礙引流時(shí)，可將其切斷，但勿損傷其深層)。按需要擴(kuò)大切口后，將切口邊緣皮膚剪去少許，使引流通暢。最后清除腔內(nèi)壞死組織，膿腔內(nèi)置凡士林紗布引流。

　　為了避免日后形成瘺管，切開膿腫后，應(yīng)尋找發(fā)炎的隱窩（即內(nèi)口)，將其與切口之間的組織切開，通暢引流。如內(nèi)口在肛管直腸環(huán)以上者，則不切開，以分期手術(shù)為宜，可用絲線穿過內(nèi)口待2～3周后瘺管形成時(shí)再行切開。

　�。ǘ�)直腸粘膜下膿腫切開引流術(shù)

　　膿腫位于直腸上部者，不必麻醉；膿腫靠近齒線者，因痛覺敏感，宜用局麻或鞍麻。插入肛門拉鉤，發(fā)現(xiàn)膿腫后，在膿腫隆起處用尖刃刀刺破粘膜，排盡膿液[圖3]。再用止血鉗縱行鈍性擴(kuò)大切口（與膿腔大小相等)，清除壞死組織，不放引流。

　�。ㄈ�)坐骨直腸間隙膿腫切開引流術(shù)

　　在有波動的部位，作一前后直切口或略呈弧形切口。切口盡可能靠近肛門，但又至少離肛門2.5cm，以免損傷肛門括約肌。切開皮膚后，用止血鉗鈍性分入膿腔，將膿液排出[圖4 ⑴]。伸入示指，探查膿腔范圍，分開膿腔中纖維間隔[圖4 ⑵]，根據(jù)膿腫范圍，向前后方向擴(kuò)大切口。坐骨直腸間隙能容納60～90ml膿液，如術(shù)中排出膿液超過90ml時(shí)，應(yīng)考慮已與對側(cè)坐骨直腸間隙或其上方的骨盆直腸間隙相通，確診后須分別引流。修剪凸出的傷口邊緣[圖4 ⑶]。止血后放入凡士林紗布條引流。　

　�。ㄋ�)骨盆直腸間隙膿腫切開引流術(shù)

　　操作大致與坐骨直腸間隙膿腫切開引流術(shù)相同，但切口須偏向肛門后外側(cè)，距肛門緣2.5cm前后方向切開。當(dāng)止血鉗插入坐骨直腸間隙后，用左手示指插入直腸，引導(dǎo)止血鉗向深處探入。當(dāng)止血鉗抵達(dá)肛提肌時(shí)，可感到肌力，用鉗尖穿過肛提肌后，繼續(xù)插進(jìn)1cm左右，即有膿液流出[圖5 ⑴]。再張開止血鉗，擴(kuò)大肛提肌上的引流口。待膿液排盡后，切除創(chuàng)緣兩側(cè)凸出邊緣，在膿腔內(nèi)置一香煙引流[圖5 ⑵]。

　　（五)直腸后間隙膿腫切開引流術(shù)

　　在肛門后外側(cè)切開后，用手指在直腸內(nèi)引導(dǎo)，用止血鉗向后、內(nèi)方分離，進(jìn)入膿腔，排出膿液。分開止血鉗擴(kuò)大引流口后，置香煙引流。

　　[術(shù)中注意事項(xiàng)]

　　1.波動不明顯的深部膿腫切開前，必須再次穿刺抽膿，以便了解膿腔方位和深度。必要時(shí)穿刺針可不拔出，直接沿針頭刺入部位切開，并用止血鉗順針頭方向及深度插入膿腫。

　　2.手指探查膿腔大小，分開腔內(nèi)纖維間隔時(shí)，不能使用暴力，以免誤將神經(jīng)、血管當(dāng)作纖維間隔撕斷，發(fā)生出血，引起感染擴(kuò)散，甚至發(fā)生敗血癥等并發(fā)癥。

　　[術(shù)后處理]

　　1.臥床休息，并用抗生素，至全身癥狀消退后為止。

　　2.宜進(jìn)低渣飲食，并服用液體石蠟或其他緩瀉藥，保持大便通暢。

　　3.引流條于術(shù)后2～3日開始逐步取出；如膿腔深而大，引流膿液又多時(shí)，放置時(shí)間可稍長。通�？捎谛g(shù)后1周左右完全取出。拔除引流后，用1∶5000高錳酸鉀熱水坐浴，每日2～3次（包括大便后的1次)。

　　4.換藥時(shí)，注意避免橋形愈合，務(wù)必使傷口內(nèi)肉芽從底部向外逐漸填滿，以免形成瘺管]