二、DIC的發(fā)病機(jī)制
DIC的發(fā)病機(jī)制包括DIC如何發(fā)生(起始環(huán)節(jié))及如何發(fā)展兩方面。
(一)DIC的起始環(huán)節(jié)
一般來說，各種病因都是先激活體內(nèi)的凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血酶大量形成，最后引起DIC發(fā)生。簡言之，DIC發(fā)生的起始環(huán)節(jié)就是引起凝血系統(tǒng)過度激活的各種因素。
l.組織損傷 正常組織(特別是腦、肺、胰腺、前列腺、腎、肝臟、子宮、胎盤、蛻膜等)和惡性腫瘤組織中含有大量TP。在大面積組織損傷(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、擠壓綜合征、大面積燒傷等)、病理產(chǎn)科、外科大手術(shù)、惡性腫瘤或?qū)嵸|(zhì)性臟器壞死、嚴(yán)重感染等情況下，組織發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷，大量TF釋放人血。TF與血漿中的FⅦ／PⅦa構(gòu)成復(fù)合物，啟動(dòng)外源性凝血途徑，引起血液凝固。因此，組織損傷是DIC最重要的起始環(huán)節(jié)之一。
2．VEzxtf.net.cn/shiti/C損傷 生物學(xué)因素、缺氧、理化因素及免疫性因素等都可以引起VEC損傷。其中，嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素血癥及促炎介質(zhì)(TNF—α、II—1、IL—6、IL—8等)的作用是引起VEC損傷最重要的因素。VEC損傷后引起：①TF表達(dá)增多，啟動(dòng)外源性凝血途徑；②FXII與內(nèi)皮下的膠原纖維接觸而被激活，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑；③血小板和內(nèi)皮下成分(膠原、vWF、FN、微纖維等)粘附，并促進(jìn)血小板聚集和釋放反應(yīng)；④VEC分泌TFPI、AT—Ⅲ、TM減少，抗凝力量減弱。VEC釋放t—PA和PAI—1比例失調(diào)，后者相對(duì)增多，使纖溶作用減弱。以上因素使凝血系統(tǒng)過度激活，故VEC損傷也是DIC最重要的起始環(huán)節(jié)之一。此外，VEC分泌ET、PAF增多，收縮血管作用增強(qiáng)；而局部PGI2和NO減少，擴(kuò)張血管作用減弱。
3．血細(xì)胞損傷
(1)紅細(xì)胞大量破壞 紅細(xì)胞含有磷脂和ADP。磷脂既有直接的促凝作用，又能促進(jìn)血小板釋放反應(yīng)而間接促進(jìn)凝血過程；ADP可使血小板聚集，還可觸動(dòng)血小板釋放反應(yīng)，使大量PF3人血，促進(jìn)凝血過程。
(2)白細(xì)胞大量破壞 正常的中性粒細(xì)胞和單核—吞噬細(xì)胞內(nèi)有促凝物質(zhì)。在嚴(yán)重感染時(shí)，內(nèi)毒素可使中性粒細(xì)胞合成和釋放TF�；技毙栽缬琢＜�(xì)胞性白血病患者的白血病細(xì)胞大量破壞(因壞死或化療殺傷)時(shí)，大量TF樣物質(zhì)釋放人血，可導(dǎo)致DIC的發(fā)生。
4．其他激活凝血系統(tǒng)的途徑
(1)急性胰腺炎 急性胰腺炎時(shí)，大量胰蛋白酶人血，可直接激活FX、凝血酶原和FXII，還可增強(qiáng)FⅧ和FV活性；胰腺組織壞死時(shí)，可有大量TP釋放人血。
(2)羊水栓塞 羊水中含有豐富的TP，故羊水栓塞時(shí)也可啟動(dòng)外源性凝血途徑。此外，羊水還具FⅧ活性，羊水中的角化上皮細(xì)胞、胎脂、胎糞等顆粒物質(zhì)，進(jìn)入血液后可通過表面接觸而激活FXII，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑。羊水中還含有纖溶酶原激活物，激活纖溶系統(tǒng)，使血液由高凝狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)入低凝狀態(tài)，發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)后出血。
(3)異常顆粒物質(zhì)人血 轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞或某些大分子顆粒(如細(xì)菌等)進(jìn)入血液，可以激活FXII，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑。
(4)外源性毒素人血 某些蜂毒或蛇毒人血可以直接激活FX、凝血酶原或直接使Fbg轉(zhuǎn)變?yōu)镕bn。如蝰蛇蛇毒能直接使凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶，響尾蛇蛇毒可直接使Fbg轉(zhuǎn)變?yōu)镕bn。
(二)DIC的發(fā)展
DIC的發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程。雖然引起DIC發(fā)生的起始環(huán)節(jié)不同，但上述因素不論是單獨(dú)作用還是綜合或相繼作用，都可出現(xiàn)共同的病理生理特征，即血液首先處于高凝狀態(tài)，發(fā)生廣泛性微血栓形成，然后轉(zhuǎn)入低凝狀態(tài)，導(dǎo)致多發(fā)性出血。據(jù)此，急性DIC的典型經(jīng)過可依次分為高凝期、消耗性低凝期及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期。
1.高凝期 通過DIC的起始環(huán)節(jié)，凝血系統(tǒng)最先被激活，血液中凝血酶大量形成。盡管纖溶系統(tǒng)也可能同時(shí)啟動(dòng)，但是，因凝血過程有一系列正反饋放大作用，進(jìn)展很快，而纖溶過程進(jìn)展相對(duì)較慢，故DIC早期以血液zxtf.net.cn/yaoshi/凝固性異常升高為主。此外，引起DIC的某些原發(fā)病或DIC發(fā)展過程中，多種細(xì)胞因子(cytokine)如IL—6、TNF—α等釋放增多，這些細(xì)胞因子加強(qiáng)了DIC早期以血液凝固性升高為主的地位。
多種DIC起始環(huán)節(jié)及凝血酶都可激活血小板，促進(jìn)血小板的粘附、聚集和釋放。活化的血小板可釋放ADP、5—羥色胺(5—hydroxytryptamine，5—HT)和血栓素A2(thromboxaneA2，TXA2)等促凝物質(zhì)，這些物質(zhì)反過來又可進(jìn)一步激活血小板。另外，血小板被激活時(shí)，暴露大量的磷脂表面，為FX和凝血酶原的激活提供了極為有利的條件。因此，血小板被激活可以明顯地促進(jìn)DIC的發(fā)生與發(fā)展。
以上變化導(dǎo)致DIC高凝期的產(chǎn)生，并發(fā)生廣泛的微血栓形成。
2．消耗性低凝期 凝血過程具有瀑布反應(yīng)的特性，如果在高凝期不能及時(shí)祛除病因和阻斷凝血酶的作用，廣泛的微血栓形成必然消耗大量的凝血因子和血小板，導(dǎo)致DIC消耗性低凝期產(chǎn)生，常有出血現(xiàn)象。
3．繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期 消耗性低凝期可以同時(shí)存在繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)，但是，一般而言，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期常發(fā)生于DIC的后期。其主要成因是：①凝血過程中形成的凝血酶、KK和FⅫa等具有激活PLg的作用；②凝血酶在VEC膜上的TM協(xié)同作用下，激活PC為APC，APC有抗凝及促進(jìn)纖溶作用；③凝血過程中，大量Fbn形成并沉積于腦、子宮、心、肺、脾臟或前列腺等富含PAs的器官組織毛細(xì)血管壁上，刺激VEC釋放PAs(主要是t—PA)，引起纖溶亢進(jìn)；④合并嚴(yán)重肝臟疾病的DIC患者，還可因肝臟對(duì)t-PA滅活減少及纖溶抑制物合成減少而引起纖溶亢進(jìn)。
纖溶亢進(jìn)發(fā)生之后，PLn大量形成并將Fbn／Fbg水解成FDP/FgDP。FDP／FgDP具有強(qiáng)大的抗凝血作用。大量的PLn還可使凝血酶原(FⅡ)、FV、FVII、FⅧ、FIX、FX、FXII和FⅧ等多種凝血因子水解而減少�？梢�，PLn形成增多也是DIC發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵因素。在DIC后期，由于凝血功能明顯減弱，而抗凝作用明顯增強(qiáng)，導(dǎo)致血液凝固性嚴(yán)重障礙，呈現(xiàn)多發(fā)性出血。
在DIC過程中，凝血、纖溶、激肽和補(bǔ)體四個(gè)系統(tǒng)之間存在相互反饋?zhàn)饔�。這四個(gè)系統(tǒng)周而復(fù)始產(chǎn)生放大效應(yīng)，在DIC發(fā)生、發(fā)展中起重要的作用。
DIC的發(fā)病機(jī)制概括如圖9—3。
