實(shí)習(xí)六&www.med126.comnbsp;食物中毒案例討論
[目的要求]
1．掌握引起食物中毒的原因、食物中毒類型、臨床表現(xiàn)、診斷及治療處理原則；
2．熟悉食物中毒的調(diào)查與處理的方法；
3．掌握食物中毒案例的分析方法。
[案例一] 某年8月13日上午11時(shí)，家住某市城南區(qū)的李某出現(xiàn)發(fā)燒、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀而急診人院。體檢發(fā)現(xiàn)：體溫39．5'E，腹部有壓痛，大便為水樣便，帶有粘液。此后，居住其周圍的一些居民因同樣的癥狀體征人院就診。到16日夜間12時(shí)，同轄區(qū)內(nèi)共有59戶、117人因相似的癥狀體征到醫(yī)院住院或門診觀察治療。
[問題討論1]
1．醫(yī)院門診醫(yī)生接到第一例病人時(shí)，首先可能會作何診斷?當(dāng)同天接到數(shù)例相同癥狀體征的病人時(shí)，應(yīng)如何考慮?如何處理?
2．如果懷疑是食物中毒，應(yīng)如何處理?
據(jù)醫(yī)師對每位病人的詢問，發(fā)現(xiàn)所有病人在8月13日都有食過居住在該區(qū)的個(gè)體商販陳某出售的自制醬馬肉，故醫(yī)師立即向區(qū)衛(wèi)生防疫站報(bào)告，懷疑食物中毒，要求防疫站派人深入調(diào)查。
區(qū)衛(wèi)生防疫站醫(yī)師從8月13日到16日深入醫(yī)院和病人家庭，了解發(fā)病情況，并采集了大量的有關(guān)食物、餐具及病人分泌物樣品，進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的分析。
[問題討論2]
3．按食物中毒的調(diào)查處理原則，你認(rèn)為食物中毒的調(diào)查必須包括哪些工作?
4．要確診為何種類型的食物中毒，最關(guān)鍵的工作是什么?
據(jù)衛(wèi)生防疫站的調(diào)查報(bào)告，此次食物中毒的原因與發(fā)病人員食人陳某自制的醬馬肉有關(guān)。
8月11日晚，陳某將瀕于死亡的老馬拉回家中，在自家院內(nèi)屠宰剝皮，然后在一破漏的棚子里加工制做醬馬肉，周圍衛(wèi)生條件很差，生熟馬肉均使用同一工具和容器。從8月12日下午到13日凌晨共加工3鍋100多斤醬馬肉，并置于盛過生肉的菜筐內(nèi)，放在氣溫37℃左右的院子內(nèi)，13日晨在路邊出售。
此次食物中毒調(diào)查報(bào)告中還有下述一些資料：
(1)發(fā)病率：進(jìn)食醬馬肉者198人，發(fā)病186人，發(fā)病率93.9％，住院及門診觀察病人117 人，占發(fā)病人數(shù)的59.1％。
&zxtf.net.cn/zhicheng/nbsp;(2)潛伏期：198例中毒患者中，潛伏期最短的為3h，最長的為84h，71％的患者在12h-30h內(nèi)發(fā)病。
(3)臨床癥狀：病人主要癥狀為發(fā)燒、腹瀉、頭疼、頭暈、腹痛、惡心、嘔吐；個(gè)別患者休克昏 迷。患者發(fā)燒最低37.5℃，最高42℃；76％的患者體溫為38℃—39.5℃；大便多為水樣便，帶有粘液，腹部有壓痛。
(4)治療與病程：重者靜脈點(diǎn)滴或肌內(nèi)注射慶大霉素、維生素C、氫化可的松，輕型病人口服黃連素。大部分患者2d-5d痊愈，個(gè)別患者病程達(dá)2周。預(yù)后良好，無后遺癥。
[問題討論3]
5．此事件是何種性質(zhì)的食物中毒?據(jù)上述資料，能否確定是何種化學(xué)物或細(xì)菌引起的食物中毒?
6．造成此食物中毒的原因是什么?
7．對此類食物中毒的病人處理，關(guān)鍵應(yīng)注意哪些方面?
8．如何防止類似中毒事件的發(fā)生?
[案例二] 某年夏季某日下午3時(shí)左右，某廠陸續(xù)發(fā)生以腹痛、嘔吐、腹瀉及發(fā)燒為主要癥狀的患者，至夜間11時(shí)左右達(dá)到高峰，直至次日清晨7時(shí)才沒有新的病例出現(xiàn)，發(fā)病人數(shù)共達(dá)120人�；颊咧写蟛糠肿钕瘸霈F(xiàn)腹部絞痛，隨后發(fā)生惡心、嘔吐，多為1~3次，個(gè)別患者在5次以上， 繼之發(fā)生頻繁腹瀉，多在1~8次，個(gè)別患者一晝夜達(dá)32次。大便為水樣，伴有粘液和血液；半數(shù)病人發(fā)燒，體溫37℃~39℃之間。
[問題討論1]
1．若你是一位廠衛(wèi)生所的醫(yī)師，此時(shí)應(yīng)做什么?
2．此時(shí)你能判斷是食物中毒還是職業(yè)性中毒嗎?若要準(zhǔn)確判斷，還需要做哪些工作?
由于廠衛(wèi)生所的醫(yī)師懷疑與食物中毒有關(guān)，故當(dāng)時(shí)把情況向轄區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生防疫站報(bào)告，并要求防疫站醫(yī)師到廠內(nèi)協(xié)助處理病人和進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。初步調(diào)查結(jié)果如下：
全部患者當(dāng)日早、中、晚餐均在廠內(nèi)用餐，但在廠內(nèi)僅進(jìn)中餐或晚餐者則無一人發(fā)病，因此調(diào)查者對當(dāng)日早餐食物與發(fā)病關(guān)系進(jìn)行較詳細(xì)了解。全部患者當(dāng)日早餐均吃了咸黃瓜和(或)燉黃魚，吃其中之一者也發(fā)病，但僅吃稀飯與饅頭未發(fā)病。對烹調(diào)過程調(diào)查發(fā)現(xiàn)：該食堂在一個(gè)月前購買鮮黃瓜200余斤，自來水沖洗后用15斤鹽于缸內(nèi)腌制，廚師于前一日晚取黃瓜未沖洗，就用當(dāng)天切過黃魚的刀板，將黃瓜切成小塊，放于盆內(nèi)，蓋上紗罩，置于室溫27℃~28℃的廚房內(nèi)過夜，次日早餐出售。進(jìn)一步追問廚師得知，當(dāng)時(shí)買來的黃瓜放在曾放過海蟹的筐內(nèi)用水沖洗。燉黃魚為前一日晚餐所剩，盛過剩余黃魚的盆曾盛過生魚，臨用時(shí)曾用自來水沖洗片刻。晚餐未能售出的黃魚，用盛過生魚的盆盛置，于27℃的室內(nèi)過夜，次日早餐廚師將魚放人鍋內(nèi)加熱不足l0min，即取出售賣。
[問題討論2]
3．此事件是否為食物中毒，若是，其屬何種性質(zhì)的食物中毒?
4．是哪一餐引起的中毒?導(dǎo)致中毒的食物可能是什么?
調(diào)查者對可疑食物、患者嘔吐物、腹瀉物及血液進(jìn)行了取樣化驗(yàn)，并將陽性細(xì)菌進(jìn)行了血凝集試驗(yàn)和動物試驗(yàn)，其結(jié)果如下：
(1)在可疑食物咸黃瓜、缸內(nèi)腌黃瓜、燉黃魚湯中及在病人糞便中均未分離出沙門菌屬、葡萄球菌及條件致病菌，但在含鹽培養(yǎng)基中分離出大量副溶血性弧菌。
(2)將分離的菌株與6名中毒病人病后第2日的血清做定量凝集反應(yīng)，其滴定度最低為40倍，最高為160倍，而健康人血清滴定度僅為10倍-20倍，鹽水對照完全不凝集。
(3)將此培養(yǎng)菌株制成1X10’個(gè)菌／ml的生理鹽水溶液，取0．5mi進(jìn)行小白鼠腹腔內(nèi)注射，24h內(nèi)動物全部死亡。
[問題討論3]
5．引起此次食物中毒的主要原因有哪些?
6．對此類細(xì)菌性食物中毒病人，臨床上應(yīng)如何處理?
7．對該廠食堂應(yīng)采取哪些措施來預(yù)防食物中毒的再次發(fā)生?
