婦產(chǎn)科學(xué)-病例分析

  鄧XX，女性，46歲，個(gè)體  LMP  2002年4月22日。2002年5月18日因“月經(jīng)量過(guò)多伴進(jìn)行性痛經(jīng)6年，加重2年”入院。

患者14歲月經(jīng)初潮，周期5—7天／30天，平時(shí)經(jīng)量中等偏多，有血塊及下腹脹痛，不需服止痛藥。1993年開(kāi)始，經(jīng)期由原來(lái)的5—7天延長(zhǎng)至7—10天。月經(jīng)量較以前增加一倍，有大血塊。經(jīng)期腹痛較前加重，且伴經(jīng)期小便不暢。近兩年上述癥狀進(jìn)行性加重，經(jīng)期腹痛已影響到正常生活，需服用止痛藥或肌注止痛針來(lái)緩解。一年前在當(dāng)?shù)匕l(fā)現(xiàn)子宮肌瘤和卵巢囊腫，半年前自己摸到下腹部鴨蛋大小包塊，不活動(dòng)，無(wú)壓痛。

既往史：患胃十二指腸潰瘍20年，服藥治療。25歲結(jié)婚，丈夫體健，正常性生活，未避孕、未孕；父親故于肝癌。

體溫37.oC，呼吸20次／分，脈搏80次／分，血壓110／70mmHg，體重59.5公斤。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，表情自如，神志清楚，正確回答問(wèn)題，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚黏膜未見(jiàn)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱五官端正，頸軟，甲狀腺不大，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，胸廓無(wú)畸形，肺無(wú)異常體征，心律齊，無(wú)明顯雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，下腹部恥骨聯(lián)合上可捫及一包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)差，無(wú)壓痛，肝脾未觸及；腸鳴音正常，雙腎區(qū)無(wú)扣痛，脊柱四肢無(wú)畸形，下肢無(wú)浮腫，無(wú)病理神經(jīng)反射及腦膜刺激征。

  婦科檢查：

外陰：發(fā)育正常，陰毛女性分布，

陰道：通暢，白帶正常，陰道壁無(wú)紫蘭色結(jié)節(jié)及潰瘍，無(wú)出血點(diǎn)。

宮頸：光

子宮：前位，增大如孕12周大小，外型欠規(guī)整，宮后壁可觸及花生米大小的觸痛結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)差， 雙附件增厚，左右分別可及囊性包塊，邊界欠清，活動(dòng)度差，輕壓痛。

三合診：同上，盆腔均為包塊充填，活動(dòng)差，觸痛，

Hb l23g／L，  WBC 4500／L，   BUN 16mg／d1， 

 CAl25  156.4U／ml  

B超：子宮前位增大10.9cm X 8.7cm x7. 0cm，后壁5.2cm，前壁1.7cm，后壁回聲增強(qiáng)，邊界清，內(nèi)見(jiàn)數(shù)個(gè)低回聲。右卵巢l.7cm * l.0cm起上方可見(jiàn)6.1cm * 3.5cm無(wú)回聲，內(nèi)見(jiàn)分隔，左卵巢顯示欠清，內(nèi)見(jiàn)4.2cm*4.7cm無(wú)回聲S，內(nèi)見(jiàn)少許分隔。右腎盂腎盞擴(kuò)張，寬2.6cm，右輸尿管上段寬1.0cm。左腎盂腎盞無(wú)擴(kuò)張 ；腎盂靜脈造影：左腎輕度積水，左輸尿管增粗，右腎明顯積水，右輸尿管未顯影，膀胱上部弧形壓跡。

 思考問(wèn)題：

1、臨床特點(diǎn)：

2、診斷及診斷依據(jù)?  主要的鑒別診斷?

鄧××  女性  39歲   反復(fù)下腹部脹痛伴不規(guī)則陰道流血2年，加重2日，要求治療入院。

患者近兩年來(lái)，反復(fù)下腹部脹痛，從月經(jīng)中期開(kāi)始，逐漸加重至經(jīng)期更甚；月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期延長(zhǎng)，淋漓不盡達(dá)半月余，且伴發(fā)熱、服藥后疼痛可緩解（藥名不詳)，末次月經(jīng)20天前。近兩日來(lái)，上述癥狀較以往明顯加重，且伴畏寒、發(fā)熱，伴惡心、嘔吐遂來(lái)門(mén)診檢查：發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，要求治療，收入我院。

月經(jīng)史：13歲月經(jīng)初潮9~16/30~40天，每半月即出現(xiàn)腹痛，直至經(jīng)期，伴肛門(mén)墜脹痛，惡心、嘔吐，發(fā)病時(shí)，體溫37.3℃～37.8℃，近兩年，上述癥狀較以往明顯加重，24歲結(jié)婚，孕4剖宮產(chǎn)1，末次妊娠10年前，未避孕，未懷孕。

體格檢查：體溫：39℃，脈搏90次/分，下腹部可捫及一約10cm×8cm的包塊，質(zhì)硬，婦科檢查：宮頸光滑，未見(jiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，宮體后位，正常大小，活動(dòng)度差，宮體前方可及一大小約11cm×10cm×8cm的包塊，外型欠規(guī)整，與子宮關(guān)系不密切，觸痛。輔助檢查：B超示：子宮前方囊實(shí)性包塊，約11.2cm×10.3cm×8cm大小，邊界清楚

 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞 18.9×10⁹/L

一.病歷摘要

徐某，女性，28歲，職員，已婚，G₃P_0,于2005年10月1日因清宮術(shù)后5天，腹痛4小時(shí)急診入院。

患者平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)為2005年7月25日。2005年9月26日，患者因停經(jīng)61天，陰道不規(guī)律出血15天，伴有組織物排出，尿HCG陽(yáng)性，血HCG 285miu/ml，B超顯示宮腔內(nèi)未見(jiàn)胎囊，在鎮(zhèn)醫(yī)院行清宮術(shù)，記錄不祥，未送病理。2005年10月1日10時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)下腹墜痛，伴有面色蒼白、出汗、頭暈，外院行后穹隆穿刺抽出2ml不凝血，于當(dāng)天下午2點(diǎn)轉(zhuǎn)入我院急診。我院B超提示盆腔積血，左附件區(qū)可疑低回音包塊，后穹隆穿刺抽出1ml不凝血，急診收入病房。

既往史：2003年12月因?qū)m外孕行開(kāi)腹“右側(cè)輸卵管切除術(shù)”，否認(rèn)傳染病、藥物過(guò)敏史。

個(gè)人史：無(wú)煙酒嗜好，否認(rèn)性病及多性伴侶史。

月經(jīng)婚育史：14歲，7/37天，量中，無(wú)痛經(jīng)。26歲結(jié)婚，丈夫體健，未避孕，2003年12月因“右側(cè)輸卵管妊娠”行右側(cè)輸卵管切除術(shù)，此后未避孕，2004年1月宮內(nèi)早孕行藥物流產(chǎn)術(shù)。

家族史：父母健在，否認(rèn)家族遺傳病史。

體格檢查：體溫：37.2℃，呼吸19次/分，脈搏94次/分，血壓100/60mmHg。一般情況可，神清，中度貧血貌，自動(dòng)體位，心肺正常，下腹部肌緊張、壓痛、反跳痛陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，未及明顯包塊，腸鳴音正常。

婦科檢查：外陰：未見(jiàn)異常

陰道：少量陳舊性血

宮頸：光滑，舉痛陽(yáng)性

子宮：中位，豐滿(mǎn)，質(zhì)中，壓痛及反跳痛明顯

雙附件：未及明確包塊，壓痛陽(yáng)性

山合診：同上

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：HB 119g/L，WBC 14.5G/L，GR 78％，PLT238G/L

尿HCG：陽(yáng)性

血HCG：1787.7miu/ml

血型：“O”，RH：（＋)

入院診斷：

宮外孕可能性大

右側(cè)輸卵管妊娠切除術(shù)后

處理經(jīng)過(guò)：患者入院后，全身麻醉下急診行腹腔鏡左輸卵管開(kāi)窗及盆腔積血清除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)到子宮正常大，外觀未見(jiàn)異常：左輸卵管壺腹部增粗3×2cm，右輸卵管缺如，雙卵巢外觀未見(jiàn)異常；盆腹腔積血約1800ml�？v行切開(kāi)左輸卵管約5cm，見(jiàn)絨毛及胎囊組織，鉗夾取出，送病理，電凝止血后清理積血。術(shù)中輸血400ml及血漿800ml。2005年10約2日患者體溫為37.8℃，貧血貌，查血常規(guī)提示血紅蛋白77g/L，WBC 5.7G/L ，GR 78％，PLT144G/L，再次輸血400ml。

結(jié)局：10月5日復(fù)查血常規(guī)提示HB 103g/L，WBC 5.1G/L，GR 76.4％，PLT156G/L，血βHCG487.2miu/ml。術(shù)后恢復(fù)佳，傷口愈合好，拆線后出院，隨診至血βHCG正常。

出院診斷：左側(cè)輸卵管壺腹部妊娠（流產(chǎn)型)

腹腔內(nèi)出血

二.思考問(wèn)題及病例討論

（一)思考問(wèn)題

1.本例的思考線索有哪些？本例診斷是什么？有哪些診斷依據(jù)？

2.異位妊娠的常見(jiàn)原因有哪些？其主要鑒別診斷有哪些？

3.異位妊娠的常見(jiàn)并發(fā)癥及結(jié)局如何？

4.此類(lèi)患者應(yīng)如何處理？本例的處理是否得當(dāng)？有何經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？

（二)病例討論

1.本例的臨床特點(diǎn)有：

①本例患者為已婚、生育年齡女性，有一次人流，一次宮外孕手術(shù)史，存在異位妊娠發(fā)生的高危因素；②有異位妊娠三聯(lián)征即停經(jīng)、引到不規(guī)則出血、腹痛出血；③B超提示盆腔積血，左側(cè)附件區(qū)可疑低回聲包塊；④后穹隆穿刺抽出不凝血1ml；⑤體格檢查：下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛陽(yáng)性；婦科檢查：宮頸舉痛陽(yáng)性；子宮中位，豐滿(mǎn)，壓痛及反跳痛陽(yáng)性；雙側(cè)附件未及明確包塊，壓痛陽(yáng)性；⑥實(shí)驗(yàn)室檢查：尿HCG陽(yáng)性，血βHCG1787.7miu/ml。

2.本例在隔壁的思考線索及診斷：

根據(jù)病史、臨床癥狀、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，患者出現(xiàn)以停經(jīng)，陰道不規(guī)律出血、腹痛為主要癥狀的癥候群；血、尿HCG陽(yáng)性，B超提示盆腔積血，左附件區(qū)可疑低回聲包塊；后穹隆穿刺抽出不凝血；既往因“右側(cè)輸卵管妊娠”行右側(cè)輸卵管切除術(shù)；故本例患者診斷宮外孕可能性大。

3.主要鑒別診斷：

（1)妊娠流產(chǎn)  有停經(jīng)史，下腹呈陣發(fā)性墜痛，陰道出血量較多，妊娠組織排盡后腹痛可逐漸消失，陰道出血量也逐漸減少至消失，出血量與臨床體征相符，無(wú)急腹癥表現(xiàn)，婦科檢查提示宮頸著色，宮口擴(kuò)張，有時(shí)可見(jiàn)妊娠物，排出的組織中有絨毛和蛻膜組織。

（2)卵巢慮泡破裂或黃體破裂  癥狀、體征、B超檢查均與異位妊娠類(lèi)似，黃體破裂多在月經(jīng)中期或后半期出現(xiàn)，70％發(fā)生在性生活后；慮泡破裂常發(fā)生在排卵期，不伴有陰道出血，多數(shù)患者腹腔內(nèi)出血可自凝，一般癥狀較輕，不需手術(shù)，個(gè)別患者可出現(xiàn)腹腔大出血。二者妊娠試驗(yàn)均為陰性。

（3)腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)  病史中常有盆腔腫瘤史，以及類(lèi)似的腹痛發(fā)作史；突然出現(xiàn)一側(cè)下腹劇烈疼痛，常隨體位改變發(fā)生，疼痛時(shí)常伴惡心、嘔吐；無(wú)貧血貌，腹部檢查提示腹肌較緊張，下腹部有局限壓痛，有時(shí)可捫及腫塊；婦科檢查示一側(cè)附件區(qū)包塊，可活動(dòng)，有局限壓痛；B超檢查可發(fā)現(xiàn)盆腔包塊。

4.本例的處理是否得當(dāng)？有何經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：

從本例患者的診斷處理上，我們可進(jìn)行以下的反思：異位妊娠是一種嚴(yán)重的婦科急腹癥正確診斷和治療非常重要。本例患者停經(jīng)61天，陰道不規(guī)律出血伴組織物排出（未送病理)，尿HCG陽(yáng)性，血βHCG286miu/ml，B超提示宮腔內(nèi)未見(jiàn)胎囊，曾在鎮(zhèn)醫(yī)院行診斷性刮宮術(shù)，但術(shù)后未送病理及隨診血βHCG變化。出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、休克癥狀，外院行后穹隆穿刺抽出不凝血后未積極處理，轉(zhuǎn)入我院行急診腹腔鏡左輸卵管開(kāi)窗及盆腔積血清除術(shù)。術(shù)中所見(jiàn)：左輸卵管壺腹部增粗3cm×2住院醫(yī)師cm，縱行切開(kāi)左輸卵管見(jiàn)絨毛及胎囊組織，www.med126.com腹腔積血約1800ml。經(jīng)術(shù)中和術(shù)后輸血、支持治療，患者HB由77g/L增至103g/L，術(shù)后恢復(fù)佳，傷口愈合好，拆線后出院隨診。由于該患者年輕、有生育要求，既往有“右側(cè)輸卵管妊娠”右側(cè)輸卵管切除史，故保留完整的對(duì)側(cè)輸卵管非常重要，如果本例患者早期診斷后采用藥物氨甲蝶呤治療并獲成功，就可能避免手術(shù)及相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，恢復(fù)期短，減少盆腔的粘連，提高講來(lái)的妊娠率和生育率。

從本例患者的診斷處理上，我們可得到以下的教訓(xùn)：異位妊娠誤診的原因主要是病史詢(xún)問(wèn)不詳細(xì)，人流術(shù)中如未見(jiàn)絨毛，應(yīng)送病理檢查并行嚴(yán)密隨診，術(shù)后出現(xiàn)腹痛加重、陰道出血，應(yīng)警惕宮外孕的可能性。一旦出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血體征，應(yīng)及時(shí)處理，對(duì)于未產(chǎn)婦以及生育能力較低的需保留其生育能力的婦女尤為重要。