南方醫(yī)科大學(xué)教案首頁
| 授課教師 | 龔小衛(wèi) | 課程名稱 | 課次編號 |
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| 授課時間 | 2006.3.24 | 授課年級 | 2004臨床一教班 | 授課方式 | 理論課 | |
| 授課內(nèi)容 | 凝血與抗凝血平衡紊亂 | 學(xué)時數(shù) | 2 | |||
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教 學(xué) 目 的
| 掌握彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)的概念、病因及發(fā)病機(jī)制； 熟悉DIC的誘因、分期及病理生理學(xué)改變（即臨床表現(xiàn))； 了解DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷和治療原則。 | |||||
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主 要 內(nèi) 容
| 1. DIC 的概念 2. DIC 的發(fā)病機(jī)制：凝血、纖溶和抗凝三系統(tǒng)的動態(tài)平衡及其在DIC發(fā)病中的作用 3. DIC 的誘因 4. DIC 的分期：不同階段實(shí)驗(yàn)室檢查的特點(diǎn) 5. DIC 的病理生理學(xué)改變：DIC時出血和休克發(fā)生的機(jī)理，微血管病性溶血性貧血和裂體細(xì)胞的概念 | |||||
| 復(fù) 習(xí) 思 考 題 | 1. 如何從凝血、纖溶和抗凝三系統(tǒng)的動態(tài)平衡來理解DIC的發(fā)生機(jī)制和治療原則？ 2. 哪些疾病容易引起DIC的發(fā)生? 3. 組織因子有何作用? 4. DIC時血液凝固性失常的特點(diǎn)及其發(fā)生機(jī)制。 5. DIC與休克之間的辨證關(guān)系及其發(fā)生機(jī)制。 | |||||
| 教參 考 文 材獻(xiàn) | 教 材：人民衛(wèi)生出版社出版的全國統(tǒng)編《病理生理學(xué)》教材第六版 參考書：人民軍醫(yī)出版社出版的《病理生理學(xué)》，趙克森、金麗娟主編 人民衛(wèi)生出版社出版的《病理生理學(xué)》，王迪潯主編 | |||||
| 教 研 室 意 見 |
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南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙
| 教 學(xué) 內(nèi) 容 | 時間 分配 | 媒體選擇 |
| 凝血與抗凝血平衡紊亂 DIC的概念：彌散性血管內(nèi)凝血是指某些致病因子作用下，凝血因子或血小板被激活，大量可溶性促凝物質(zhì)入血，從而引起一個以凝血功能障礙為主要特征的病理過程。
彌散性（Disseminated)：DIC的變化發(fā)生于全身多個部位，不局限于局部組織或某個器官 血管內(nèi)(Intravascular)：DIC的凝血和出血非一般創(chuàng)傷引起的簡單出、凝血反應(yīng) 凝血(Coagulation)： DIC 以凝血系統(tǒng)功能障礙為主要特征，但若不治療，則以凝血始，以出血終，臨床表現(xiàn)主要為出血、休克、微血管病性溶血性貧血和器官功能障礙 病因和發(fā)病機(jī)制 復(fù)習(xí)生理情況下的凝血和纖溶系統(tǒng)功能的平衡調(diào)節(jié)。 機(jī)體血液凝固過程分為內(nèi)源性和外源性兩個系統(tǒng)。 外源性凝血系統(tǒng)：外源性凝血過程是由組織因子（又稱Ⅲ)開始的。組織因子存在于各種組織細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中。組織損傷后，細(xì)胞破壞釋放大量的因子Ⅲ，并與第七因子VII、Ca2+共同組成組織凝血活酶復(fù)合物，后者和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)一起激活因子X。 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)：致病因素如細(xì)菌、內(nèi)毒素、螺旋體、抗原抗體復(fù)合物，持續(xù)的缺血、缺氧、酸中毒和高熱等，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使細(xì)胞基底膜帶負(fù)電荷的膠原暴露，與帶正電荷的凝血因子XII的精氨酸殘基胍基結(jié)合，使XII因子發(fā)生分子構(gòu)型變化，暴露有活性的絲氨酸殘基，使XII因子激活，從而啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，進(jìn)一步激活XI和IX因子，IXa與第八因子Ⅷ、Ca2+和血小板因子3（PF3)組成血小板磷脂復(fù)合物，與外源性凝血系統(tǒng)的組織凝血活酶復(fù)合物共同激活因子X。另一方面，Ⅻa水解生成的Ⅻf，即激肽釋放酶原激活物可使激肽釋放酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榧る尼尫琶福笳叻催^來激活Ⅻ因子，加速凝血。 被內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)激活的Xa與V、Ca2+、PF3組成凝血酶原激活物，激活凝血酶，后者則使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白單體，再在Ca2+的存在下，纖維蛋白單體聚合成可溶性纖維蛋白多聚體，再由XIIIa和Ca2+催化形成穩(wěn)定性纖維蛋白多聚體，至此完成整個凝血過程。 但是，在正常機(jī)體內(nèi)，凝血不會孤立地出現(xiàn)和無休止地進(jìn)行，機(jī)體存在著相應(yīng)的抗凝血機(jī)制，保證循環(huán)血液的通暢流動。 1. 細(xì)胞抗凝：單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和肝細(xì)胞：非特異性抗凝 2. 體液抗凝：血漿抗凝物質(zhì)：AT-III，肝素副因子II（HC II)… 蛋白C系統(tǒng)（Protein C, PC)：Vit K依賴性糖蛋白，與其它因子共同組成抗凝和促纖溶系統(tǒng)。 纖溶系統(tǒng) 在凝血系統(tǒng)被啟動的同時，纖溶系統(tǒng)也隨即被激活。能夠激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的Ⅻa和激肽釋放酶可催化纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，后者可同時降解纖維蛋白原和穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體，形成纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin or fibrinogen degradation product, FDP)。 凝血、抗凝血和纖溶系統(tǒng)三者處于動態(tài)平衡，使血液能以流暢的液體狀態(tài)在心血管系統(tǒng)內(nèi)循環(huán)，完成其運(yùn)輸功能。因此，任何因素如能使凝血作用增強(qiáng)，抗凝血機(jī)制減弱或纖溶系統(tǒng)功能障礙，都可以破壞這三個系統(tǒng)的動態(tài)平衡，嚴(yán)重者則導(dǎo)致DIC的發(fā)生。 DIC發(fā)生機(jī)制： 一、 血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛損傷 損傷因子：細(xì)菌及內(nèi)毒素、病毒、螺旋體、抗原抗體復(fù)合物、缺血、缺 氧、酸中毒、高溫 損傷部位：血管內(nèi)皮細(xì)胞 損傷結(jié)果：膠原暴露，Ⅻ因子激活，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活 二、 組織嚴(yán)重破壞 病因：大面積組織損傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、擠壓傷、燒傷) 產(chǎn)科意外（胎盤早期剝離、宮內(nèi)死胎滯留) 外科大手術(shù)后、惡性腫瘤、實(shí)質(zhì)性臟器壞死 結(jié)果：大量組織因子釋放，啟動外源性凝血系統(tǒng) 三、血細(xì)胞大量破壞 1. 紅細(xì)胞 病因：惡性瘧疾、異型輸血（舉例說明)、溶血性貧血 損傷細(xì)胞：紅細(xì)胞破壞，釋放磷脂和ADP 后果：磷脂可直接促凝或促進(jìn)血小板釋放凝血物質(zhì) ADP可促進(jìn)血小板聚集和釋放 2. 白細(xì)胞 病因：嚴(yán)重感染、體外循環(huán)、早幼粒細(xì)胞性白血病 損傷細(xì)胞：白細(xì)胞破壞，釋放大量組織因子 后果：啟動外源性凝血系統(tǒng) 3. 血小板----血小板所含的促凝物質(zhì) PF3：激活因子X，參與組成凝血酶原激活物 PF4：中和肝素，使可溶性纖維蛋白復(fù)合物沉淀 PF2：促進(jìn)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白 PF1：可能就是因子V 血小板在DIC中的作用：繼發(fā)性作用：如內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、內(nèi)皮細(xì)胞損傷等都可促進(jìn)血小板的聚集和釋放，加速凝血過程 原發(fā)作用：如血栓性血小板減少性紫癜，由于免疫反應(yīng)---->血小板聚集釋放----->消耗大量血小板---->出血、紫癜 四、其他促凝物質(zhì)入血： 大分子顆粒：羊水內(nèi)容物、免疫復(fù)合物、癌細(xì)胞 、細(xì)菌等，可激活XII因子 胰蛋白酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。 （總結(jié)DIC的發(fā)病機(jī)制) DIC的誘發(fā)因素 所謂誘發(fā)因素，是指在有病因存在時能誘發(fā)DIC發(fā)生并影響其嚴(yán)重程度的因素。 一、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能：清除循環(huán)血液中的凝血酶、纖維蛋白、纖溶酶、FDP及其它促凝物質(zhì) 功能障礙的原因：功能封閉 大量吞噬細(xì)菌、內(nèi)毒素和壞死組織 功能抑制 長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 后果：凝血和纖溶系統(tǒng)動態(tài)平衡被破壞，誘發(fā)DIC。 二、肝功能障礙 肝臟與凝血作用有關(guān)的功能：滅活凝血因子：IXa、Xa、Ⅻa和凝血酶 產(chǎn)生抗凝物質(zhì)：抗凝血酶III 肝功障礙的原因：重癥肝炎、中毒性肝壞死、肝硬變 后果：凝血因子滅活不足，抗凝物質(zhì)生成減少，促進(jìn)DIC的發(fā)生 三、血液呈高凝狀態(tài)： 原因——妊娠（血小板及多種凝血因子生成增多，抗凝及纖溶物質(zhì)減少，纖溶抑制物增多)、酸中毒、晚期腫瘤。 四、其它：休克導(dǎo)致的微循環(huán)障礙 不恰當(dāng)應(yīng)用抗纖溶藥物 分期與分型 一、 分期 DIC是一個病理過程，根據(jù)其病理生理變化的特點(diǎn)可分為三期。 （一)高凝期 （二)消耗性低凝期 （三)繼發(fā)性纖溶期 副凝試驗(yàn)（全稱：血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn) plasma protamine paracoagulation test, 3P試驗(yàn))。 試驗(yàn)?zāi)康模簷z查FDP的存在 原理：FDP的X、Y碎片＋纖維蛋白單體－－－>可溶性復(fù)合物 魚精蛋白（體外加入)無酶聚合 一、凝血功能障礙－－－出血 特點(diǎn)：出現(xiàn)在消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶期，為多部位出血，用一般止血藥物無效，常為DIC的首發(fā)癥狀。 發(fā)生機(jī)理：（一)凝血物質(zhì)消耗 （二)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn) （三)FDP的形成 FDP具有強(qiáng)烈的抗凝作用，可加強(qiáng)抗凝過程引起出血。FDP有A、B、C、X、Y、D、和E碎片，X、Y碎片可與纖維蛋白單體聚合，從而抑制纖維蛋白多聚體的生成；Y、E碎片有抗凝血酶作用；D碎片抑制纖維蛋白單體聚合；大部分FDP均抑制血小板的粘附和聚集。 （四)血管壁損傷 二、循環(huán)功能障礙－－－休克 DIC 導(dǎo)致休克的機(jī)制如下： 1. D醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)網(wǎng)IC引起 微血栓形成----回心血量不足 &nbszxtf.net.cn/Article/p; 出血---循環(huán)血量減少，心輸出量下降 心肌缺血、缺氧---收縮力減弱 2. DIC時 激肽產(chǎn)生增多 補(bǔ)體系統(tǒng)激活，微動脈、毛細(xì)血管前括括約肌舒張，F(xiàn)DP產(chǎn)生增多，使微血管通透性增加，外周阻力下降；血管容量增加，有效循環(huán)血量減少 三、微血栓形成----臟器功能障礙 DIC--->微血栓形成--->器官缺血、缺氧--->臟器實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷--->功能障礙 外周阻力下降 血管容量增加 休克<-------------------有效循環(huán)血量減少 四、紅細(xì)胞損傷---微血管病性溶血性貧血 DIC時由于廣泛的微血栓形成，流動的紅細(xì)胞通過纖維代表網(wǎng)眼時，受到機(jī)械性損害引起變形破裂，出現(xiàn)溶血現(xiàn)象，所引起的貧血稱為微血管病性溶血性貧血。 裂體細(xì)胞：DIC時發(fā)生的微血管病性溶血性貧血除了有一般的溶血特點(diǎn)外，周圍血中可發(fā)現(xiàn)某些異型紅細(xì)胞，如盔甲型、星型、新月型，稱為裂體細(xì)胞，這種細(xì)胞可塑性低，易發(fā)生溶血。 防治原則 一、消除病因，治療原發(fā)病 二、改善微循環(huán) 三、合理應(yīng)用纖維蛋白溶解抑制劑 四、重建凝血和纖溶間的動態(tài)平衡 | 5’ 6’ 3’ 5’ 5’ 5’ 3’ 5’ 5’ 3’ 3’ 10’ 4’ 4’ 4’ 5’ 5’ |
