(兒童復(fù)蘇參見第263節(jié))
對(duì)意識(shí)喪失或虛脫的病人，必須立即判斷其呼吸和循環(huán)狀態(tài)�？焖伲行�，適當(dāng)?shù)男姆螐?fù)蘇(CPR)直接關(guān)系到神經(jīng)系統(tǒng)的成功恢復(fù)。緊急系統(tǒng)的檢查以保證從認(rèn)識(shí)心臟停搏到治療只幾秒鐘時(shí)間，組織缺氧＞4～6分可致不可逆的腦損害或死亡，然而基于年齡，停搏的原因和臨床情況，預(yù)后有很大差別。成功的CPR依賴于及早給予基礎(chǔ)生命支持(BLS)，即刻認(rèn)識(shí)和處理VF，以及進(jìn)一步使氣道通暢和節(jié)律控制。
CPR必須持續(xù)到心肺功能穩(wěn)定，或病人已宣布死亡，或復(fù)蘇不能繼續(xù)(搶救者精力耗竭)。在深低溫或長(zhǎng)時(shí)間浸在冷水中的病人，CPR應(yīng)繼續(xù)到整個(gè)身體(中心)復(fù)暖。因?yàn)橛行┎∪诵鐲PR3小時(shí)之久才能恢復(fù)。
美國心臟病協(xié)會(huì)將CPR的治療準(zhǔn)則分為一期措施和二期措施。
一期措施
在拍，搖動(dòng)和呼喊確定病人無反應(yīng)后，搶救者需請(qǐng)人幫助，記錄心跳停止的確切時(shí)間，將病人平放于硬質(zhì)的平面上。然后快速進(jìn)行BLS隨之以容易記憶的ABC操作法(表206-1)。其次，如有除顫器立即除顫(D)以糾治VF或無脈搏的VT。
如心臟停搏的確切時(shí)間不清楚，除非病人是處于不可治疾病的終末期，應(yīng)作善意的懷疑。一旦開始BLS，醫(yī)生應(yīng)決定何時(shí)結(jié)束。如果病人出現(xiàn)深度意識(shí)喪失，或缺乏自主呼吸，循環(huán)和腦干反射提示復(fù)蘇已不可能則醫(yī)生終止治療，宣告病人死亡。這意味著病人對(duì)標(biāo)準(zhǔn)BLS和加強(qiáng)心臟生命支持(ACLS)措施無效。雖然在復(fù)蘇時(shí)有神經(jīng)功能恢復(fù)的證據(jù)有利于日后腦的恢復(fù)，然而無此證據(jù)不是腦不能恢復(fù)的可靠指標(biāo)。
氣道通暢(airway opened)
對(duì)呼吸功能不全(費(fèi)力，出噪聲的呼吸)以及心臟呼吸驟停的病人，氣道通暢(A)為BLS的首要措施，有時(shí)氣道暢通后即重建自主呼吸(B)和有效循環(huán)(C)。在此情況下，不需再作心臟擠壓。
意識(shí)喪失的病人舌和頸部肌肉松弛導(dǎo)致氣道阻塞，頸部前屈使之加重。頭部后仰使頸前部肌肉伸展，將舌從咽后壁脫離而抬起。由于單獨(dú)仰頭不能充分開放氣道，需采取進(jìn)一步的措施。
仰頭提頦法(head tilt-chin lift) 用一手將病人的頭向后仰，置另一只手的手指于下頜骨緣下面，將頦部提向前(垂直向上)直至上下牙齒幾乎合攏，但小心避免完全閉合口腔(圖206-1A)。
仰頭抬頸法(head tilt-neck tilt) 用一只手放在病人的前額，使頭后仰，同時(shí)抬起頸部使頸部變直。以上兩種方法均能快速使氣道暢通。前法失敗可用后法。
下頜挺伸法(mandibular jaw thrust) 如上述兩種方法均失敗或病人有自主呼吸，但呼吸時(shí)有噪音提示氣道有不全梗阻時(shí)可用此法，以使舌和頸部組織進(jìn)一步向前移，搶救人員站在或跪在病人的頭側(cè)，將肘支撐于病人平躺的平面上，雙手放在病人面部?jī)蓚?cè)，用手指將下頜骨提向前。在病人有可疑頸椎損傷而累及呼吸時(shí)單用下頜挺伸法而不用仰頭。這可維持頸椎在中間位置，也可與提頦法聯(lián)合使用。
假牙應(yīng)留在原處，因?yàn)槿チ思傺揽趯?duì)口呼吸時(shí)難以作到密閉，但如果上述使氣道通暢的方法失敗，假牙需要取出。
氣道暢通后，觀察病人胸部是否有起伏，傾聽病人口腔的氣流，感覺有無呼出的氣體吹在面頰上，如氣道已暢，無自主呼吸，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸。
重建呼吸(breathing restored)
營救者呼吸 營救人員將一只手掌的根部放在病人前額處以保持其頭部后仰，用拇指和食指輕捏鼻孔以防漏氣(圖206-1B)。搶救者自己張開口，深吸氣，將自己的口放在病人口上湊緊(tight seal)，然后吹兩次氣(每次1～1。5秒)以幫助病人通氣，但要避免胃內(nèi)積氣，通氣是否有效可通過觀察病人胸部的起伏以及傾聽和感覺被動(dòng)呼氣情況來判斷。呼氣應(yīng)有足夠的時(shí)間(每次通氣1～2秒)。
口對(duì)鼻復(fù)蘇。如果病人的口不能完全湊緊，或因病人肌肉痙攣，畸形或嚴(yán)重炎癥使口腔不能張開，則需作口對(duì)鼻復(fù)蘇。病人頭部后仰與口對(duì)口呼吸相同，但營救者另一手應(yīng)將病人下頜推向前，以使口腔閉合，再圍繞病人的鼻孔湊緊，予以深呼吸。在被動(dòng)呼氣時(shí)，應(yīng)讓病人的口張開。
口和鼻聯(lián)合復(fù)蘇。用于嬰兒和兒童口腔不能湊緊，營救者將口湊在病人的口和鼻上，按病人的大小吹進(jìn)不同量的空氣進(jìn)入病人的肺部(圖206-1C)。一般說體型相當(dāng)于≥8歲兒童，可用成人CPR方法。
環(huán)狀軟骨加壓。如營救人員有經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)連續(xù)進(jìn)行直至氣道由氣管內(nèi)插管控制。此技術(shù)是利用剛硬的氣管軟骨環(huán)以關(guān)閉食道。軟骨環(huán)加壓可減少人工呼吸時(shí)胃充氣，并減少胃內(nèi)容物反流吸入的危險(xiǎn)。
1名和2名營救者CPR的應(yīng)用技術(shù)見表206-2。
如人工呼吸的快慢和幅度正確吸入的氣體約含21%O2和少量CO2，呼出的氣體含16%～18%O2，和4%～5%CO2，足以維持病人O2和CO2接近正常水平。如營救者發(fā)生通氣過度性堿中毒(表現(xiàn)為眩暈，麻木，耳鳴和麻痹)，呼吸速率應(yīng)減慢，每次呼吸的幅度減低。如人工通氣量超過需要量，可使胃極度擴(kuò)張隨之以并發(fā)胃內(nèi)容物吸入的危險(xiǎn)。
Heimlich手法 在成人，如經(jīng)通暢氣道，人工呼吸后，營救者仍不見其肺擴(kuò)張或胸部起伏，則氣道可能仍然阻塞。營救者需將病人的位置重新放好，換一種仰頭法，再口對(duì)口湊緊，重復(fù)人工呼吸，如氣道阻塞持續(xù)，將病人翻動(dòng)后再置于仰臥位，采用Heimlich手法(該手法猛推上腹部，在懷孕或極度肥胖病人，推胸部)。
Heimlich手法是營救者騎跨坐于意識(shí)喪失病人兩腿膝以上部位，置一手掌在上腹部劍突下(避免損傷胸腔組織和肝臟)，手絕不能放在劍突或胸廓肋弓的部位。另一手放在第一只手上，有力地向上推壓(注意：垂直向下推壓可能損傷主動(dòng)脈)。需作胸部推壓時(shí)，意志喪失的病人取仰臥位，營救者手置于胸骨上與心臟按壓相似(見下文循環(huán)重建)。用上述兩種方法可能需6～10次推壓以改變異物的部位。
兒童氣道梗阻也應(yīng)用Heimlich手法；對(duì)小兒，手法宜輕柔些，應(yīng)跪在病人腿旁而不是騎跨。
嬰兒＜1歲時(shí)，可將嬰兒提起來，頭向下，在背部輕拍4下，(圖206-2A)，也可將嬰兒的背部放在營救者的腿上，頭低位，胸部推壓4次。營救者亦可一手托嬰兒頸部，另一手放在嬰兒背后以支持嬰兒。
手指盲法清除異物(blind finger smeeps) 在成人，在舌和下頜向前移后，營救者用食指沿其頰部經(jīng)口腔，咽部將異物取出。注意不要將異物推入呼吸道。可能需要再次手指清掃和腹部推壓以完全將異物取出或解除氣道的阻塞。
手指盲法清除異物在兒童和嬰兒不推薦使用，但如果阻塞物已能見到，應(yīng)小心地取出。進(jìn)行性低血氧癥可松弛喉部肌肉；在第一次失敗后，多次用手指清掃常能將喉以上的異物取出。醫(yī)學(xué)全.在線zxtf.net.cn
一旦氣道阻塞解除 必須迅速實(shí)施CPR。如氣道持續(xù)阻塞，必須作環(huán)甲軟骨切開術(shù)。如病人有嚴(yán)重面部口腔創(chuàng)傷或頸部，咽部廣泛炎癥則需作氣管切開以建立通氣道。
最常見的錯(cuò)誤是在作氣道復(fù)蘇時(shí)，對(duì)呼吸心跳停止的延遲診斷；建立完整氣道的失��；立即建立BLS的延遲；以及通氣不足(口和鼻周圍封閉不緊，最初的兩次呼吸未傳出或呼出的氣體壓力不足以使胸廓移動(dòng))。
重建循環(huán)
營救者用手將病人頭部向后抬以開放氣道時(shí)，用另一手輕輕按頸動(dòng)脈搏動(dòng)5～10秒(脈搏可能不規(guī)則，弱或快)。如未能測(cè)到脈搏，營救者應(yīng)立即開始同時(shí)進(jìn)行胸外擠壓和人工呼吸。為使心臟擠壓有效，病人必須平置于硬質(zhì)平面(如地板，手術(shù)臺(tái)，床板)。營救者用左手中指放在病人的胸骨和劍突的聯(lián)接處，食指放在胸骨的下端，另一手掌放在胸骨上即食指的上方，然后開始擠壓。營救者應(yīng)在病人的上方，手臂伸直，以直接向下施以足夠的壓力于胸骨上(避免肋骨骨折)。給成人作心臟擠壓時(shí)，胸骨應(yīng)壓下4～5cm，手指可以伸開或合攏，但必須離開胸壁。加壓時(shí)間與放松時(shí)間要相等。在放松時(shí)營救者的手仍應(yīng)停留在胸骨上。擠壓與放松應(yīng)平穩(wěn)，跳躍式或不規(guī)則的擠壓會(huì)增加損傷的機(jī)會(huì)。
兒童＞1歲，＜8歲，作胸外心臟擠壓時(shí)，用一只手掌放在胸骨下端，(不像成人那樣低)，深度2.5～3.8cm，頻率80～100/分。
嬰兒的心臟在胸腔的位置更高，且胸壁更柔順(易彎)，用食指和中指尖在胸骨中部擠壓深度約1.3～2.5cm，頻率100/分。
在進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)CPR的效果。在開始作BLS后1分鐘在第二位營救者到達(dá)后，以及每4～5分鐘應(yīng)按頸動(dòng)脈搏動(dòng)，以確定是否有自主循環(huán)恢復(fù)。理想的結(jié)果是，每一次胸外心臟按壓可搏到一次脈搏；雖然心排出量?jī)H正常的30%～40%，收縮期血壓應(yīng)＞80mmHg。瞳孔反應(yīng)的恢復(fù)為腦部有足夠循環(huán)和供氧的征象，瞳孔散大但有光反應(yīng)可提示腦損害未發(fā)生但大腦供氧不夠。但瞳孔持續(xù)散大并不證明有腦損害或死亡，因?yàn)榇髣┝康男呐K活性藥物，其他藥物或老年人白內(nèi)障可改變瞳孔的大小和反應(yīng)。
在胸腔貫穿性損傷，心包填塞和開胸手術(shù)時(shí)心臟停跳，以及胸腔擠壓傷后開胸作心臟擠壓可能有效，但胸腔切開手術(shù)需要訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)，且僅在有可能使病情減輕的情況下進(jìn)行。
并發(fā)癥
肝撕裂為最嚴(yán)重(有時(shí)致死)的并發(fā)癥。通常由于壓迫胸骨的位置太低，故不能壓迫劍突。曾有報(bào)道心肺復(fù)蘇后脾延遲破裂，在用力推壓腹部后亦有可能發(fā)生胃破裂(特別是胃脹氣時(shí))。胃內(nèi)容物反流后吸入是嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致吸入性肺炎，后者可致死。
人工呼吸時(shí)胃過度脹氣可采取措施避免，包括通氣量要適當(dāng)，在人工呼吸前，氣道要完全通暢，以及早期氣管內(nèi)插管或經(jīng)鼻作氣管插管。如有明顯脹氣，應(yīng)重新檢查氣道通暢情況，并避免人工呼吸時(shí)呼吸道壓力過大。解除胃脹氣需等待到有吸引器可用，因?yàn)榭赡馨l(fā)生胃內(nèi)食物反流吸入。如明顯的胃擴(kuò)張已妨礙人工呼吸進(jìn)行，用上述方法又不能減輕胃擴(kuò)張，可讓病人側(cè)臥，然后擠壓腹部，同時(shí)清理呼吸道。
如胸外擠壓足以產(chǎn)生脈搏，有時(shí)不可避免發(fā)生肋軟骨分離和肋骨骨折。胸外擠壓造成骨折后，骨髓栓子可進(jìn)入肺血管內(nèi)，但沒有導(dǎo)致死亡的明確資料。肺部損傷是罕見的，但肋骨骨折后可繼發(fā)氣胸。總之，在進(jìn)行心肺復(fù)蘇CPR時(shí)，要操作適當(dāng)，防止損傷。
