狂犬病為哺乳類動(dòng)物特別是食肉動(dòng)物的一種急性傳染病，其特征是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理改變，導(dǎo)致麻痹和死亡。
病因?qū)W和流行病學(xué)
狂犬病的致病因子是一種嗜神經(jīng)病毒，常存在于患狂犬病的動(dòng)物唾液中。來(lái)自世界不同地區(qū)，從不同種類動(dòng)物中收集到的狂犬病病毒分離株都不相同。
患狂犬病的動(dòng)物通過(guò)咬傷其他動(dòng)物或人類而傳播感染。通過(guò)粘膜或皮膚的新鮮擦傷接觸到受感染的唾液而引發(fā)狂犬病的情況罕見(jiàn)。其他由于接觸實(shí)驗(yàn)室空氣以及在洞穴內(nèi)接觸了被蝙蝠污染的空氣而導(dǎo)致呼吸道感染的病例罕見(jiàn)。
在世界范圍內(nèi)，患狂犬病的犬類仍然是人類最大的威脅。犬類的狂犬病在南美，非洲和亞洲十分流行。在美國(guó)，由于疫苗的大范圍應(yīng)用，已基本消滅了犬類狂犬病，自1960年以來(lái)，為數(shù)不多的人類狂犬病病例大多因患狂犬病的野生動(dòng)物，特別是蝙蝠的咬傷所致。
感染的犬類可發(fā)生狂暴性狂犬病或啞性狂犬病。前者特征是狂躁和兇惡，繼而發(fā)生麻痹和死亡；后者則以麻痹癥狀為主�；伎袢〉囊吧鷦�(dòng)物可表現(xiàn)出"狂暴"行為，但大多數(shù)的行為改變不明顯(常于夜間活動(dòng)的蝙蝠，臭鼬和狐貍變?yōu)榘滋旎顒?dòng)；缺乏對(duì)人類的正常恐懼感等)。
病理學(xué)
病毒從侵入部位經(jīng)外周神經(jīng)到達(dá)骨髓和腦，并在該處繁殖；然后，它繼續(xù)沿著傳出神經(jīng)到達(dá)唾液腺進(jìn)入唾液。尸解檢查顯示血管腫脹，而且伴有腦膜和腦組織的點(diǎn)狀出血；鏡檢顯示血管周圍有淋巴細(xì)胞聚集，但很少有神經(jīng)細(xì)胞的破壞。如發(fā)現(xiàn)通常存在于海馬角內(nèi)的胞漿包涵體(Negri小體)即可確診，但是并非在所有病例都能找到。
癥狀和體征
人類狂犬病的潛伏期長(zhǎng)短不一，可從10天到1年以上，平均約30～50天。美國(guó)以外地區(qū)的狂犬病病毒株致病，其潛伏期可更長(zhǎng)；最短的潛伏期常見(jiàn)于全身被咬傷或咬傷部位在頭部或軀干的患者。本病開(kāi)始時(shí)常表現(xiàn)為短期精神抑郁，煩躁，不適和發(fā)熱。煩躁可發(fā)展成難以抑制的興奮，伴以大量流涎以及喉肌和咽肌發(fā)生絞窄性，痛性痙攣。這種因吞咽和呼吸中樞反射性刺激而引起的痙攣易于誘發(fā)(如一陣微風(fēng)或試圖飲水)。結(jié)果患者雖極度口渴卻不能飲水(故稱為"恐水癥")。被咬傷后，有些患者由于恐懼會(huì)發(fā)生歇斯底里，給人以"狂犬病"的印象，一旦向其作出保證不會(huì)馬上有危險(xiǎn)，而且可得到狂犬病的預(yù)防措施，患者癥狀即緩解。
診斷
過(guò)去常用的在動(dòng)物腦組織中尋找Negri小體的診斷方法，現(xiàn)已被熒光抗體檢測(cè)和病毒分離法所替代。一只無(wú)癥狀的狗或貓咬人后，應(yīng)盡可能將其拘禁并讓獸醫(yī)觀察10天。如果動(dòng)物仍舊健康，就能得出結(jié)論：它在咬人時(shí)沒(méi)有被感染。如果咬人的動(dòng)物明顯得了狂犬病或是只野生動(dòng)物，就應(yīng)將其處死，并立即將其腦組織送至診斷實(shí)驗(yàn)室，因?yàn)楸仨氉C實(shí)該動(dòng)物未被感染，才能免于對(duì)咬傷者進(jìn)行治療。www.med126.com
如果一個(gè)患者有被疑及患狂犬病的動(dòng)物咬傷史(狂犬病患者常有此病史)，應(yīng)考慮患這種疾病的可能性，一旦出現(xiàn)典型的臨床癥狀，應(yīng)作病毒學(xué)檢查以證實(shí)診斷。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重的進(jìn)行性腦炎或同時(shí)伴有上升性麻痹，亦應(yīng)考慮該病的可能。此類癥狀似乎更多見(jiàn)于有狂犬病蝙蝠接觸史者。
預(yù)防
為預(yù)防和控制狂犬病，養(yǎng)犬者應(yīng)將狗管好，走失的狗應(yīng)拘禁。在70%以上的狗群進(jìn)行免疫預(yù)防的地區(qū)，狂犬病的傳播�？捎行У氐玫娇刂�，甚至那些在野生動(dòng)物間流行狂犬病的地區(qū)也不例外。
在野生動(dòng)物保護(hù)區(qū)控制狂犬病很困難，但是采用口服方式對(duì)野生狐貍和浣熊進(jìn)行接種已產(chǎn)生一定的效果。
接觸后預(yù)防 與狂犬病接觸后，立即采取局部或全身性預(yù)防措施，很少會(huì)染上狂犬病。進(jìn)行局部傷口處理是最有效的預(yù)防措施。對(duì)污染部位應(yīng)立即用肥皂水或氯化苯甲烷銨進(jìn)行徹底清洗。深部傷口應(yīng)插管用肥皂水沖洗。不宜燒灼或縫合傷口。如果咬人動(dòng)物確有狂犬病或在禁錮觀察期間發(fā)展為狂犬病，或者未能對(duì)傷人的家畜進(jìn)行觀察或檢查，如其癥狀不典型或無(wú)故咬人，且該地區(qū)流行狂犬病，以上情況應(yīng)立即采取全身性接觸后預(yù)防措施(表162-5)。
最佳特異性接觸后預(yù)防措施為先注射狂犬病免疫球蛋白(RIG)作為被動(dòng)免疫，然后注射人二倍體細(xì)胞狂犬病疫苗(HDCV)或狂犬病疫苗，吸附型狂犬病疫苗(RVA)作為主動(dòng)免疫。被動(dòng)免疫和主動(dòng)免疫制劑應(yīng)同時(shí)應(yīng)用，而且是在接觸后預(yù)防一開(kāi)始時(shí)，但不能在同一解剖部位注射。HDCV與過(guò)去疫苗相比，免疫應(yīng)答更優(yōu)越且不良反應(yīng)少。RVA有相似的優(yōu)點(diǎn)，且給藥方法與劑量常與HD-CV相同，但禁止皮下注射。
RIG一次給藥推薦劑量為20IU/kg。如可能，用小于一半的劑量在傷口周圍作浸潤(rùn)注射；剩余量在遠(yuǎn)離疫苗接種部位作肌內(nèi)注射。HDCV或RVA每次1ml肌內(nèi)注射，注射部位首選三角肌，連續(xù)5次，從接觸狂犬病當(dāng)天開(kāi)始，以后第3，7，14，28天分別注射一次。由于使用這種方案可產(chǎn)生較為滿意的抗體滴度，故不需進(jìn)行常規(guī)的血清學(xué)滴度檢測(cè)，但由于疾病或藥物產(chǎn)生免疫抑制的患者除外。WHO還建議在第一次注射后90天接受第6次注射。注射部位的局部反應(yīng)常較輕微，首次免疫引起的全身反應(yīng)少見(jiàn)。輕微的不良反應(yīng)不應(yīng)中斷治療，可給予抗組胺藥，消炎藥和退熱藥進(jìn)行對(duì)癥治療。對(duì)于嚴(yán)重的全身性或神經(jīng)麻痹性反應(yīng)，在停用疫苗前應(yīng)考慮患者發(fā)展為狂犬病的危險(xiǎn)性。這種情況下，檢測(cè)患者狂犬病病毒抗體的滴度，可為判斷病情提供有價(jià)值的信息。
野生動(dòng)物，特別是蝙蝠，狐貍，臭鼬以及其他食肉動(dòng)物，咬人后，除非腦組織病理學(xué)檢查證明其未被感染，否則應(yīng)對(duì)傷口進(jìn)行狂犬病預(yù)防處理。兔和其他嚙齒動(dòng)物(包括松鼠，金花鼠，野鼠和家鼠)很少感染狂犬病病毒，被它們咬傷所致的傷口一般無(wú)需進(jìn)行預(yù)防處理。
接觸前預(yù)防 因?yàn)镠DCV和RVA相當(dāng)安全，故接觸狂犬病動(dòng)物的高危人員可接受預(yù)防性疫苗治療。這些高危人群包括：往常接觸可能患狂犬病動(dòng)物者，包括獸醫(yī)，動(dòng)物管理員，洞穴探險(xiǎn)者，處理狂犬病病毒感染組織的實(shí)驗(yàn)人員和在犬類狂犬病流行的發(fā)展中國(guó)家居住或逗留較長(zhǎng)時(shí)間(＞30天)者。HDCV于三角肌處作皮內(nèi)注射，連續(xù)3次，第一次注射后7天行第二次注射，2～3周后作第三次注射。接種RVA者及在此期間或此前30天注射氯喹以預(yù)防瘧疾者，需肌內(nèi)注射RVA1ml。注射疫苗后，不需進(jìn)行常規(guī)的抗體滴度檢查，但是持續(xù)性高危接觸者應(yīng)每?jī)赡曜餮鍖W(xué)檢查，如滴度未達(dá)到保護(hù)水平，應(yīng)注射一次HDCV加強(qiáng)劑以提高免疫水平。接受增強(qiáng)治療的患者中，大約有5%發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。以前已接受免疫治療者(接觸后或接觸前免疫)在被狂犬病動(dòng)物咬傷后，應(yīng)接受兩次1mlRVA肌內(nèi)注射，一劑于咬傷后立即注射，3天后注射另一針。一般不進(jìn)行被動(dòng)免疫預(yù)防。接觸前免疫可提供較強(qiáng)的保護(hù)作用，而且可減少接觸后預(yù)防的用藥劑量，但仍需進(jìn)行及時(shí)的接觸后預(yù)防治療。
預(yù)后和治療
通常在癥狀出現(xiàn)后3～10天內(nèi)死于窒息，衰竭或全身性麻痹。但是，曾有一名患者在先進(jìn)的，積極的支持治療后，有效控制住其呼吸系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，從而得以恢復(fù)。如果染上狂犬病，治療為對(duì)癥性處理。應(yīng)向有關(guān)專家咨詢以協(xié)助臨床治療。
