結(jié)腸和直腸息肉
息肉(為臨床術(shù)語，無病理學(xué)意義)是起自腸壁并突入腸腔的任何組織腫塊。息肉可能無蒂或有蒂，其大小相差甚大。按組織學(xué)可將這些病變分為：管狀腺瘤，管型絨毛腺瘤(絨毛腺樣息肉)，絨毛(乳頭)，腺瘤(伴或不伴腺癌)，增生性息肉，錯構(gòu)瘤，少年息肉，息肉樣癌，假性息肉，脂肪瘤，平滑肌瘤或其他較罕見腫瘤。
息肉發(fā)生率在7%～50%之間，其較高的數(shù)字系包括在尸體解剖時發(fā)現(xiàn)的極小息肉(往往是增生性息肉或腺瘤)。常規(guī)鋇劑灌腸可在約5%患者中發(fā)現(xiàn)息肉，而通過可曲式纖維乙狀結(jié)腸鏡，結(jié)腸鏡或氣鋇雙重對比灌腸法的檢查，則可發(fā)現(xiàn)更多的病例。息肉往往呈多發(fā)性，最常見于直腸和乙狀結(jié)腸，越接近盲腸發(fā)生的頻率越低。在大腸癌患者中，約25%也有衛(wèi)星式腺瘤樣息肉。
對管狀腺瘤癌變的危險性是有爭議的，但大量證據(jù)表明，它們可能惡變。惡變危險性與其體積大小有關(guān)：直徑1.5cm的管狀腺瘤具有2%癌變的危險性，隨著其體積增大，腺體就會發(fā)生絨毛的表現(xiàn)。一旦＞50%的腺體呈絨毛狀，就被稱為絨毛腺樣息肉；其惡變的可能仍然與管狀腺瘤一樣，如有＞80%的腺體呈絨毛狀，就被稱為絨毛狀腺瘤，約35%的病例會發(fā)生惡變。絨毛狀腺瘤惡變的危險性較同等大小的管狀腺瘤惡變的危險性大得多。
癥狀，體征和診斷
大多數(shù)息肉無癥狀。直腸出血是最常見的主訴。痛性痙攣，腹痛或梗阻可能是大病灶的征象。偶爾帶長蒂的息肉可從肛門脫出。大的絨毛狀腺瘤可能引起大量的水性腹瀉，并可能導(dǎo)致低鉀血癥。
直腸息肉可能通過肛門指檢觸及，但常是經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的。因為息肉一般是多發(fā)性的，并可能與癌癥并存，所以必須對全結(jié)腸進行全面的結(jié)腸鏡檢查，即使通過可曲式乙狀結(jié)腸鏡已發(fā)現(xiàn)病灶。在鋇劑灌腸X線檢查時，息肉呈圓形的充盈缺損。雙重對比(結(jié)腸充氣)檢查具有很大價值，但是纖維結(jié)腸鏡檢查更可靠。
治療
在全結(jié)腸鏡檢查后，必須用套扎器或電外科活檢鉗徹底摘除息肉；對未作腸道準(zhǔn)備的患者切勿使用電烙術(shù)(切除性套扎或電灼法)，因為結(jié)腸細(xì)菌產(chǎn)生的氫和甲烷有發(fā)生爆炸的危險。如果通過結(jié)腸鏡切除未獲成功，應(yīng)考慮剖腹探查。大的絨毛狀腺瘤惡變的可能性很大，必須完全切除。
癌性息肉的治療取決于間變上皮向息肉蒂部的侵入深度，內(nèi)鏡切除界線的最近距離和惡性組織的分化程度。如果惡變上皮局限于粘膜肌層內(nèi)，息肉蒂部有清楚的切除界線或病變是高分化型的，進行內(nèi)鏡下切除并作嚴(yán)密的內(nèi)鏡隨訪應(yīng)該是足夠了。浸潤穿過粘膜肌層可侵及淋巴管并且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性增高。對低分化或那些在息肉蒂部切除界線尚不清楚的病變，則應(yīng)進行結(jié)腸部分切除術(shù)。
息肉切除后，對其隨訪檢查的時間安排尚有爭論。大多數(shù)權(quán)威人士主張每年2次進行結(jié)腸鏡全結(jié)腸檢查(如果不能進行全結(jié)腸鏡檢查則可用鋇劑灌腸)，并切除新發(fā)現(xiàn)的息肉。如果每年一次連續(xù)2年檢查未發(fā)現(xiàn)新的息肉，則以后每2～3年進行一次結(jié)腸鏡檢查。
家族性息肉病
一種雜合性的常染色體顯性遺傳性結(jié)腸疾病，可有100個或更多的腺瘤樣息肉布滿結(jié)腸和直腸。
5號常染色體長臂上的一個突變的顯性的基因(FAP)是致病因素。如果不治療，幾乎所有的患者在40歲以前均會發(fā)生惡變。直腸結(jié)腸全切除術(shù)可以消除這種危險，但是因為腹部結(jié)腸切除術(shù)加回腸直腸吻合術(shù)后直腸的息肉常會退化，因此許多權(quán)威人士主張先進行這種手術(shù)。結(jié)腸次全切除術(shù)后需每隔3～6m對殘留的直腸進行檢查；新出現(xiàn)的息肉必須被切除或電烙。如果新的息肉出現(xiàn)過快過多面無法切除時，則需將直腸切除并作永久性回腸造口術(shù)。對本病患者和家屬必須進行隨訪和遺傳學(xué)咨詢。
Gardner綜合征是家族性息肉病的一個變型，伴有硬纖維瘤，顱骨或下頜骨骨瘤和皮脂腺囊腫。其他較少見的家族性息肉病的變型包括多發(fā)性結(jié)腸腺瘤和其他病變。
Peutz-Jeghers綜合征是一種常染色體顯性遺傳性疾病，在胃，小腸和結(jié)腸內(nèi)發(fā)生多發(fā)性錯構(gòu)瘤性息肉。癥狀包括皮膚和粘膜有黑色素沉著，特別是在唇部和齒齦。
其他息肉
青少年性息肉通常是非新生物性的，其生長速度往往超過血液供應(yīng)，在青春期會自行離斷。只有在發(fā)生無法控制的出血或腸套疊時方需手術(shù)。增生性息肉也是非腫瘤性的，常發(fā)生于結(jié)腸和直腸。炎癥性息肉和假性息肉發(fā)生于慢性潰瘍性結(jié)腸炎和結(jié)腸克羅恩病(參見第31節(jié))。
結(jié)腸直腸癌
在西方國家每年新發(fā)生的癌癥中，結(jié)腸直腸癌所占的比例越來越高，發(fā)病率僅次于肺癌。1989年在美國大約有7.5萬人死于結(jié)腸直腸癌，其中約70%位于直腸和乙狀結(jié)腸，且95%為腺癌。在侵犯內(nèi)臟惡性腫瘤中結(jié)腸直腸癌是最常見的死亡原因。其發(fā)病率在40歲時開始上升，至60～75歲時達到高峰。結(jié)腸癌在女性中更常見，而直腸癌在男性中更常見。5%患者可發(fā)生同步瘤(一個以上)。
大腸癌的遺傳易感性不明顯，但是有"癌癥家族"和"結(jié)腸癌家族"(如家族性息肉病，Lynch綜合征)的報道；在這些家族中結(jié)腸直腸癌可發(fā)生于幾代人中，常出現(xiàn)在40歲前，且較多見于右半結(jié)腸。在有些Lynch綜合征病例中，2號，3號和7號常染色體至少有四個基因發(fā)生突變。其他易感因素包括慢性潰瘍性結(jié)腸炎，肉芽腫性結(jié)腸炎和家族性息肉病(包括Gardner綜合征)；患這些疾病時，在任何特定的時間內(nèi)其癌變的危險性與發(fā)病年齡和基礎(chǔ)疾病的病程有關(guān)。
結(jié)腸直腸癌發(fā)病率高的人群所攝取的飲食含較少的纖維素和較多的動物蛋白，脂肪及精制的碳水化合物。雖然致癌物質(zhì)可能通過飲食攝入，但更可能是來自攝入的食物，膽汁或小腸分泌物，通過細(xì)菌的作用而產(chǎn)生。確切的致癌機制尚不清楚。
結(jié)腸直腸癌可通過穿透腸壁直接蔓延，血源性轉(zhuǎn)移，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，神經(jīng)周擴散和腸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移而播散。
癥狀，體征和診斷
結(jié)腸和直腸腺癌生長速度較慢，在其達到產(chǎn)生癥狀的較大體積之前要經(jīng)過一段相對長的時間。早期診斷依靠常規(guī)檢查。癥狀的產(chǎn)生取決于病變的位置，類型，范圍和并發(fā)癥。右半結(jié)腸管徑較大，腸壁較薄，并因其內(nèi)容物呈液體狀，所以梗阻在晚期出現(xiàn)；癌癥常呈蕈傘樣生長，腫瘤可能長得很大，甚至可以通過腹壁捫及，往往發(fā)生隱性出血，嚴(yán)重貧血所致的疲乏和虛弱可能是唯一的主訴。左半結(jié)腸管腔較小，糞便呈半固體狀，且癌腫有環(huán)繞腸壁生長的傾向，從而引起便秘和排便次數(shù)增多或腹瀉的交替出現(xiàn)，伴有腹部絞痛的部分性梗阻和完全性梗阻可能是該病的主要表現(xiàn)，糞便可呈細(xì)條狀或混有血液。直腸癌最常見的主要癥狀是大便時伴有血。當(dāng)直腸發(fā)生出血時，即使伴有明顯的痔瘡或已知的憩室病，仍必須排除同時存在癌腫的可能。直腸癌可出現(xiàn)里急后重或排便不盡感。在直腸周圍組織受侵之前，無明顯的疼痛。
簡單，低廉的大便隱血試驗作為篩選和監(jiān)測高危人群方案的一部分是可取的。為了確保結(jié)果準(zhǔn)確性，在大便采樣前三天患者應(yīng)攝入高纖維，無肉類飲食，陽性時需作進一步檢查。
約65%的結(jié)腸直腸癌發(fā)生在可曲式纖維乙狀結(jié)腸鏡的觀察范圍之內(nèi)。當(dāng)懷疑腸道的任何部位有癌腫及與結(jié)腸有關(guān)的癥狀時，應(yīng)進行纖維結(jié)腸鏡檢查。如果乙狀結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病灶，隨后應(yīng)進行全結(jié)腸鏡檢查，并將結(jié)腸所有病變徹底切除。結(jié)腸鏡下切除同時發(fā)生的息肉可減少需切除的腸段數(shù)量。內(nèi)鏡下對息肉進行部分活檢可能有25%的誤診機會，而活檢陰性并不能完全排除在息肉中有癌腫的可能性。如果病灶是無蒂的，或者在結(jié)腸鏡下無法切除，則應(yīng)積極地考慮手術(shù)切除。醫(yī).學(xué).全.在.線網(wǎng)站zxtf.net.cn
鋇劑灌腸X線檢查對于發(fā)現(xiàn)直腸癌并不可靠，但它卻是診斷結(jié)腸癌的很重要的第一步�？諝鈱Ρ萖線檢查比單純鋇劑灌腸可能發(fā)現(xiàn)更小的病灶(＜6mm)，但是充氣結(jié)腸可能漏診較大的病灶(＞2cm)，而且漏診率令人吃驚(20%～30%)。對結(jié)腸進行鋇劑灌腸和內(nèi)鏡檢查最主要因素是充分的腸道準(zhǔn)備，常需通便，口服腸瀉劑和多次灌腸。如疑有梗阻性結(jié)腸病變時，則禁止口服鋇劑，因為結(jié)腸將鋇懸液中的水分吸收后可能使硫酸鋇沉淀，從而產(chǎn)生完全性大腸梗阻。即使當(dāng)X線診斷相當(dāng)肯定時，也應(yīng)該施行結(jié)腸鏡檢查；鋇劑灌腸可使30%腫瘤和40%息肉漏診，而結(jié)腸鏡檢卻可查出同時存在的病灶，并可決定切除腸段的長度。
血清癌胚抗原(CEA)升高與結(jié)腸直腸癌并無特異的關(guān)系，但CEA的水平在70%患者中是升高的。如術(shù)前CEA水平升高，而腫瘤切除后降低，則對CEA的監(jiān)測可能有助于發(fā)現(xiàn)該病的復(fù)發(fā)。CA19-9和CA125是其他也可能升高的腫瘤標(biāo)志。
治療和預(yù)后
結(jié)腸癌的基本治療是在作好腸道準(zhǔn)備之后對結(jié)腸癌病灶及其局部淋巴引流區(qū)進行廣泛的手術(shù)切除。對直腸癌手術(shù)方式的選擇取決于病灶與肛門的距離和肉眼所見的范圍。直腸的腹會陰切除術(shù)需施行永久性乙狀結(jié)腸結(jié)腸造口術(shù)。只有在下述情況時才可將低前位切除伴乙狀結(jié)腸與直腸吻合術(shù)作為首選的治療措施：即能夠切除病灶以下5cm的正常腸段，而且這種手術(shù)在技術(shù)上是可行的。使用釘合器(Stapler)則可使更多患者的低前位切除和吻合更接近直腸，而不損害其直腸。
外科手術(shù)可能使70%患者治愈。如果癌腫局限于粘膜，最好的5年生存率可接近90%；如結(jié)腸癌已穿透固有肌層，生存率約為80%；如轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)，則為30%。若患者不能承受手術(shù)的風(fēng)險，有些結(jié)腸癌可以采用電凝法加以局部控制。初步研究結(jié)果表明，在根治性直腸癌(而不是結(jié)腸癌)手術(shù)后輔以放射療法，對有限的淋巴結(jié)受累的患者，它能控制其局部腫瘤的生長，延遲癌腫復(fù)發(fā)，改善生存率。
有1～4個淋巴結(jié)受累的直腸癌患者作放療和化療的聯(lián)合治療所得的效果最好；在切除的標(biāo)本中若發(fā)現(xiàn)4個以上的淋巴結(jié)受累時，聯(lián)合治療效果較差。已研究有效的化療方案是用氟尿嘧啶(5-FU)加用或不加用亞葉酸。當(dāng)進行化療和放療聯(lián)合治療時，放射物理學(xué)家的周詳計劃，特別注意避免損傷小腸是必要的。
關(guān)于術(shù)前放療以改善直腸癌手術(shù)可切除率是有爭論的；專家們對這種治療是否會增加可手術(shù)的機會抑或影響對局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的探查還有不同看法�，F(xiàn)已在對直腸癌患者進行術(shù)前，術(shù)后的化療聯(lián)合放療的對照研究。
適當(dāng)?shù)膶φ昭芯堪l(fā)現(xiàn)，在結(jié)腸癌伴有淋巴結(jié)陽性(Ⅲ期，Dukes期)的患者應(yīng)用5-FU聯(lián)合左旋咪唑或亞葉酸作為手術(shù)輔助治療的療效尚未確定。
關(guān)于結(jié)腸直腸癌根治性手術(shù)后隨訪的時間長短問題尚有爭論。大多數(shù)權(quán)威人士主張對殘留的腸道每年進行一次結(jié)腸鏡或X線檢查，連續(xù)2年，如檢查結(jié)果為陰性，嗣后每隔2～3年復(fù)查一次。
若不能作根治手術(shù)，則可能需要進行有限的姑息性手術(shù)，其中位生存期為7個月。對晚期結(jié)腸直腸癌唯一證明有效的藥物是5-FU，但只有15%～20%接受這種治療的患者被證實有腫瘤縮小和生存期延長。常用的5-FU治療方案要求每4～5周中給藥5天，但如果醫(yī)生不熟悉化學(xué)治療藥物的危險性及血細(xì)胞計數(shù)的最低點時不應(yīng)給予這種治療。盡管某些腫瘤學(xué)家認(rèn)為5-FU與甲酰四氫葉酸聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單獨應(yīng)用5-FU，其他藥物單獨或與5-FU聯(lián)合應(yīng)用，通常未被證明有良好的療效。一種新藥irinotecan(camptosar)在進展性結(jié)腸癌患單獨應(yīng)用也有作用，已被作為聯(lián)合化療的部分進行評估治療方案，但對進展性結(jié)腸癌患者的化療應(yīng)在有經(jīng)驗的化療專家指導(dǎo)下應(yīng)用。
當(dāng)轉(zhuǎn)移局限于肝臟時，可以通過植入的皮下泵或裝在腰帶上的外泵將5-FU或放射性微球注入肝動脈，患者可帶泵走動；這種灌注療法比全身性化療的效果可能更好，但是這些肝動脈灌注療法治療價格昂貴，其價值有待于在臨床研究證實。如果肝臟外也出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，則灌注泵的肝動脈灌腸化療并不比全身化療優(yōu)越。
肛門直腸癌
最常見的肛門直腸癌是腺癌，其他腫瘤包括鱗狀生殖腔原癌，黑色素瘤，淋巴瘤和各種肉瘤。肛門直腸表皮樣(非角質(zhì)鱗狀細(xì)胞或基底細(xì)胞)癌占遠(yuǎn)端大腸癌的3%～5%。慢性瘺管，肛門皮膚射線照射，粘膜白斑，性病狀淋巴肉芽腫，Bowen病(真皮內(nèi)的癌)和尖銳濕疣是其癌前病變，已證實主要與人類乳頭狀瘤病毒感染有關(guān)。腫瘤沿直腸淋巴結(jié)管和腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。基底細(xì)胞癌，Bowen病(真皮內(nèi)的癌)，乳房外Paget病，生殖腔原癌和惡性黑色素瘤較少見。
局部廣泛切除術(shù)治療肛周癌的效果常是滿意的�；熀头暖熉�(lián)合對肛門的鱗狀瘤和角質(zhì)腫瘤治愈率高。如放療和化療不能使腫瘤完全縮小應(yīng)將腹會陰切除。
