使用沖淡的粘稠性膳食的患者，有厭食的慢性病病人和患有慢性炎癥及惡性疾病的病人，需要經口補充高能量和高蛋白食物。實際上，市售成品比餐桌上的食物提供了更為方便和更能接受的補充方法(表1-8)。
腸內營養(yǎng)
管飼營養(yǎng)可用于胃腸道功能健全的病人，以補充口飼或完全取而代之。此法適用于需要加強蛋白質和能量的供給而又不能或不愿接受經口補充的病人。這種方法比TPN更安全，更價廉，同時也是胃腸道完整性未受損害情況下的最佳途徑。管飼營養(yǎng)的一般適應證包括長期厭食，存在嚴重的蛋白質-能量營養(yǎng)不良，頭，頸部損傷或妨礙令人滿意的口飼的神經性疾病，昏迷或精神狀態(tài)抑郁，以及代謝需求增高的一些嚴重疾病(如灼傷)。特殊適應證包括嚴重疾病或營養(yǎng)不良的病人外科手術前腸道準備工作，腸皮膚瘺管閉合期，廣泛腸切除后小腸適應期，以及吸收不良病人，如Crohn病。
本法可用鼻胃管或鼻十二指腸管，或較少見者用胃造口術或空腸造口術直接將混合營養(yǎng)物輸入小腸或恰好靠近小腸上端。途徑的選擇取決于個人的情況，但是由于可以利用小口徑軟管進行鼻胃和鼻十二指腸管飼，因而這是較好的途徑。
除了補充高能量，高蛋白外，要素(化學限定)膳也常經過這一途徑給予病人。它們以易于吸收的形式提供必需營養(yǎng)素，極少需要或不需要主動消化，而且殘余最少�，F(xiàn)將所選的一些要素膳的組成成分列于表1-8。
鼻胃或鼻十二指腸管飼時常從25%(重量/容積)的溶液開始；飼以1kcal/ml的溶液，速率為50ml/h；每小時增加25ml直至總量為125ml/h(3000kcal/24h)�？漳c造口術管飼是以10%(重量/體積)溶液，以50ml/h開始，且每小時增加25ml，直達每日體液需要量。此后增加濃度，每日為5%(重量/容積)，達到最大耐受量為止(通常為20%(重量/容積)溶液；0.8kcal/ml，125ml/h，2400kcal/d)。
管飼的并發(fā)癥一般并不多見，也不嚴重，只要細心監(jiān)護即可控制。近20%的病人由于腸道配方中的主要營養(yǎng)成分或滲透性液體負荷不能耐受可能發(fā)生腹瀉和胃腸不適。食管炎很少見，因為所用的都是小口徑軟管。另外，只要細心注意操作技巧的各個細節(jié)，便可避免發(fā)生氣管支氣管吸入這一嚴重的并發(fā)癥。電解質紊亂，容量過負荷以及高滲性綜合征必須通過每天監(jiān)測水平衡，電解質，滲透壓和血尿素來防范。
胃腸外營養(yǎng)
胃腸外營養(yǎng)是通過靜脈注射給予的。部分胃腸外營養(yǎng)只能為患者提供其每日營養(yǎng)需要量的一部分，以補充口服之不足。許多住院病人通過這種方法獲取葡萄糖或氨基酸溶液作為他們常規(guī)治療的一部分。
全胃腸外營養(yǎng)
TPN可提供患者每日全部營養(yǎng)素需要量。短期可使用外周靜脈，但是長期以該法提供高濃度的溶液易導致血栓形成。因此，通常需要中心靜脈途徑。除了在醫(yī)院內通過此途徑給予長期TPN外，許多喪失小腸功能者也可以在家中給予TPN以維持其有效的生活。醫(yī)學全在線www.med126.com
適應證 為嚴重營養(yǎng)不良的病人的癌癥手術，放療或化療做治療前準備并于治療后維持其營養(yǎng)狀況。在大手術，嚴重灼傷和多發(fā)性骨折，特別存在敗血癥時，給予TPN可以減低隨后的發(fā)病率和死亡率，促進組織修復，增強免疫應答反應。長期昏迷和厭食者在早期加強腸內喂飼以后常常需要TPN。需要腸道完全休息的情況，例如Crohn病的某些階段，潰瘍性結腸炎，嚴重胰腺炎等，以及小兒胃腸失調如先天性異常和持久性非特異性腹瀉，都常常對TPN效應良好。
基本需要量 TPN對水(每日30～40ml/kg)和能量(每日30～60kcal/kg)的需要量取決于能量的消耗，對氨基酸的需要量(每日1～3g/kg)取決于分解代謝的程度。表1-9總結了成年患者的這些需要量和對維生素和礦物質的需要量。
通常基礎TPN溶液是根據標準或修改配方成批配制的。一個無高代謝或嚴重慢性疾病的患者每天需要2L標準配方溶液，修改配方則量有所變化。除了基礎溶液外，還可以加入提供必需脂肪酸和甘油三酯的脂肪乳制(表1-10)。
步驟 溶液必須在層流空氣濾過罩下無菌配制。中心靜脈導管的插入決不可倉促進行，它需要絕對的無菌條件和足夠的幫助。標準的是用硅橡膠制作的Broviac導管或Hickman導管由鎖骨下插入。導管穿過胸前壁皮下組織，離開鎖骨下穿刺部位一段距離。在導管插入或位置改變以后，可用X光檢查確定導管尖端的部位。全胃腸外營養(yǎng)管不應另作它用。體外的管子應在每天的第一袋每24小時更換一次。不主張使用管內濾器。專用的封閉敷料是導管保養(yǎng)的必需部分，通常每48小時在完全無菌和充分消毒的條件下更換一次。
使用期間的預防措施 按計算的病人需要量的50%開始緩慢地補給，用5%的葡萄糖液保持體液平衡；同時補給能源和氮源；根據血糖的估計值給予普通胰島素(直接加入TPN液)，如血糖正常(空腹時為70～110mg/dl)，一般開始劑量為每升最終濃度含25%葡萄糖的TPN溶液中，普通胰島素為5～10u；還需防范停止高濃度葡萄糖后重新出現(xiàn)血糖過低。
配方 常見的配方種類繁多�？梢赃x擇脂肪乳劑，也可根據患者的需要精確地加入電解質。
有器官衰竭的病人其配方需作特別修改。腎臟或肝臟功能衰竭的病人，其配方中氨基酸含量應減低；有心衰的病人應限制液量；對呼吸衰竭的病人則用脂肪乳劑來提供大部分非蛋白質熱能，以避免增加二氧化碳的產生。需TPN的兒科病人有其特殊的營養(yǎng)需求。
監(jiān)測 下列各項指標應每天進行監(jiān)測：體重，血漿尿素和葡萄糖(每天應監(jiān)測數次，直至穩(wěn)定)，全血細胞計數，血氣，精確的體液平衡以及24小時尿液和電解質。病人開始穩(wěn)定后，這類檢查可大大減少。應每周測定兩次肝功能，血漿蛋白，凝血酶原時間，血漿和尿液滲透壓，以及鈣，鎂和磷酸鹽(輸注葡萄糖期間不予測定)。應用流程圖以關注病程進展。每隔2周重復進行營養(yǎng)評價和補體C3測定。
并發(fā)癥 TPN使用的最大威懾是出現(xiàn)一種或多種并發(fā)癥。采用營養(yǎng)支持組的方法后，并發(fā)癥可降至5%以下。并發(fā)癥可以是代謝性的---與營養(yǎng)配方有關，也可以是非代謝性的---由輸注技術失誤所致。
代謝性并發(fā)癥包括高糖血癥和高滲透壓，可通過周密監(jiān)測和使用胰島素而避免。突然停止輸入濃度恒定的葡萄糖會促使低糖血癥的發(fā)生。治療方法是在恢復中心靜脈補給之前，先由外周輸入5%～10%葡萄糖液達24小時。血清電解質和礦物質的異常情況，應在癥狀和體征出現(xiàn)之前即通過監(jiān)測予以查明。對此情況的處理在于適當修改此后的輸液配方，如需進行緊急糾正時，可進行適當的外周靜脈輸注。維生素及微量元素缺乏多發(fā)生于長期進行全胃腸外營養(yǎng)期間(參見第3，4節(jié))。血尿素氮升高也常出現(xiàn)在TPN期間，并可由高滲脫水引起，而這種高滲脫水通過外周靜脈大量補給5%葡萄糖即可糾正。血氨過多對新近獲得氨基酸溶液的成人來說并不成為一個問題。嬰兒的體征則包括嗜眠，抽搐及全身性癲癇發(fā)作，糾正的方法是補給總量為每天每公斤體重0.5～1.0mmol的精氨酸。某些病人因長期進行TPN可出現(xiàn)嚴重的關節(jié)周圍痛，下肢痛和背痛，這種代謝性骨疾病與血清1，25(OH)2D3過低有關。暫時或永久性停止進行TPN是已知的唯一治療方法。由轉氨酶，膽紅素和堿性磷酸酶升高證明的肝功能不良在開始進行TPN時是常見的，不過這種升高通常短暫(參見第37節(jié))，通過定期檢測可查出。遲發(fā)或持續(xù)升高可能與輸注氨基酸有關，因此蛋白質的補給應減少。肝腫大疼痛則表明有脂肪蓄積，應減少碳水化物的補給量。對脂肪乳劑產生的不良反應并不常見，但是由于呼吸困難，皮膚過敏現(xiàn)象，惡心，頭痛，背痛，出汗和頭暈等不良反應可出現(xiàn)在早期。一時性血脂過多可以發(fā)生，在腎，肝功能衰竭時尤為常見。對脂肪乳劑的遲發(fā)性不良反應包括肝脾腫大，肝酶輕度增高，血小板減少，白細胞減少以及肺功能檢查有改變，特別是患有呼吸窘迫綜合征的早產兒。暫時或永久性停止輸入脂肪乳劑可能是需要的。
非代謝性并發(fā)癥中，最常見的是氣胸和血腫形成，但其他結構的損傷和空氣栓塞也已有報道。輸入TPN溶液前，必須時刻利用胸部X線檢查以確保導管尖端正確插入上腔靜脈腔。與中心導管安放有關的并發(fā)癥應低于5%，血栓栓塞及由導管引起的敗血癥是TPN治療最常見的嚴重并發(fā)癥。比較常見的是金黃色葡萄球菌，念珠菌屬菌種，肺炎桿菌，綠膿桿菌，白色葡萄球菌及腸桿菌。進行TPN期間出現(xiàn)發(fā)熱時，應作全身檢查。如查不出其他原因而體溫仍持續(xù)升高達24～48小時以上，中心導管輸液就應停止。取出導管時，應將導管尖端2～3吋處用消毒手術刀或剪刀剪斷，并將其放入一個干燥的無菌培養(yǎng)管送去進行細菌和真菌培養(yǎng)。隨著每天能量需求的增多而必須增加液量時，可能會出現(xiàn)液量超負荷的情況。應每天檢查體重，如體重增加每天高于230g時，則表明有液量超負荷情況存在，此時每天的輸液量應減少。
