創(chuàng)傷性樞椎前滑脫

【概述】　返回

　　樞椎的骨折、脫位是于1866年由Haughton在一名被處絞刑的罪犯身上第一次發(fā)現(xiàn)并描述、1931年，Wood-Jones注意到在絞刑中將絞索的繩線結(jié)置于頦下總是造成同一種致命的樞椎骨折、脫位（雙側(cè)椎弓根骨折)。1965年，Schneider等人于汽車事故或其他突然減速的事故（如跳水時額部觸及池底)中發(fā)現(xiàn)了同樣的損傷，而第一次提出術(shù)語“Hangman骨折”并作為這種損傷的稱謂，逐漸被眾多作者所采用。也有人對此提出異議，如Nijima認(rèn)為這個術(shù)語不準(zhǔn)確，因為“hang-man”的定義是“一個吊起另一個人的人”（即絞刑執(zhí)行者)，按照Garfin和Rothman的觀點，這種損傷（Hangman骨折)是每位絞刑執(zhí)行者力爭達(dá)到的一種情況，因而建議將其更名為“hanged-man骨折”。實際上，這種損傷常表現(xiàn)為樞椎前脫位，因此更為適合的名稱應(yīng)是“創(chuàng)傷性樞椎前滑脫（Traumatic spondy-lolisthesis of the axis)”，因為創(chuàng)傷的結(jié)果是樞椎的后結(jié)構(gòu)發(fā)生骨折，其定義為：樞椎雙側(cè)椎弓根骨折，伴或不伴前滑脫。近來，有些作者以“不典型的Hangman骨折”為題，報道了一些骨折線涉及椎體的樞椎骨折、脫位。嚴(yán)格地說，這是樞椎椎體骨折，而非Hangman骨折。

【診斷】　返回

　　在整個頸椎骨折脫位中，創(chuàng)傷性樞椎前滑況占4％～7％，如缺乏準(zhǔn)確的外傷史或?qū)υ摀p傷特點認(rèn)識不足，會造成漏診。有時損傷較為復(fù)雜，伴有多發(fā)傷，尤其是存在明顯的致命性非頸部傷時，更會引開醫(yī)師的注意力，而造成頸椎傷被忽視。再次強(qiáng)調(diào)頸椎常規(guī)片對外傷后頸部疼痛患者的重要性。對懷疑診斷的患者，不要放過，反復(fù)檢查直到肯定或排除診斷。通過詳盡的病史了解和體格檢查，掌握暴力的作用點及方向，結(jié)合影像學(xué)檢查，判斷其損傷機(jī)制，并可引導(dǎo)治療方案的選擇。診斷需包括：（1)骨折的分類；（2)有無神經(jīng)損傷；（3)有無伴隨傷；（4)是否為多發(fā)傷。

　　影像學(xué)檢查

　　普通X線檢查包括頸椎常規(guī)片和斷層片。創(chuàng)傷性樞椎前滑脫的診斷主要依靠側(cè)位片。側(cè)位片可清楚地顯示骨折線及移位的成角的情況。據(jù)此可作出骨折類型的影像學(xué)診斷。在醫(yī)師陪同保護(hù)指導(dǎo)下，謹(jǐn)慎地作頸椎伸、屈位拍片，可進(jìn)一步提供骨折穩(wěn)定情況的信息。有時尚需作斷層檢查才能清楚顯示骨折線。X線的典型表現(xiàn)是雙側(cè)樞椎椎弓根骨折，骨折線呈垂直或斜形，樞椎椎體可有不同程度的移位和成角畸形。另需注意寰椎、下頸椎有無伴隨骨折，對嬰幼兒還需注意樞椎椎弓根先天性缺損或軟骨連結(jié)的可能。

　　檢查其他損傷部位可了解有無多發(fā)傷的情況。

　　CT檢查可清楚顯示骨折線，移位情況及與椎管的關(guān)系。CT三維重建有肋于對骨折形態(tài)的全面了解。MRI檢查可了解脊髓及周圍軟組織的情況，對整個損傷可有全面的評估，并為手術(shù)入路的選擇提供依據(jù)。

【治療措施】　返回

　　治療方法的選擇取決于骨折的穩(wěn)度程度，大多數(shù)創(chuàng)傷性樞椎前滑脫患者采用密切關(guān)注的非手術(shù)治療可以獲得僅有最小畸形的堅固的骨性愈合，不融合的發(fā)生率很低。

　　非手術(shù)治療

　　非手術(shù)治療包括頭頸胸石膏、石膏頸托，Halo支架和牽引。

　　對穩(wěn)定的骨折（Levine-Edwards Ⅰ型)可直接采用石膏固定12周，拍片復(fù)查獲得骨性融合后改用頸托固定6周。對不穩(wěn)定的骨折（Levine-EdwardsⅡ型)可行牽引復(fù)位，入院后行床邊拍片，觀察搬運(yùn)途中有無移位，可從小重量開始牽引，起始2kg，漸加重到4～5kg，根據(jù)損傷機(jī)制、移位和成角情況選擇牽引方向及頸部位置，密切的X線復(fù)查了解牽引效果，如發(fā)現(xiàn)牽引后移位加重或過牽，須立即調(diào)整，減重量或改變牽引方向，觀察到復(fù)位后，改中立位牽引2kg維持3～6周，以制動和維持復(fù)位，然后帶Halo支架下地活動，注意在骨折初期，Halo石膏并不能取得和維持復(fù)位，過早帶Halo支架下地可能造成再移位，待傷后3個月期滿后，骨折常能愈合，盡管帶有一個最初的間隙，C₂₃常自發(fā)融合。

　　對Levine-EdwardsⅡA型骨折的識別是重要的，此型骨折患者行牽引治療后會造成C₂₃分離和移位加重，推薦的治療是Halo支架制動并在影像學(xué)監(jiān)測下施行輕度的加壓，以取得和維持解剖復(fù)位。在X線片顯示已獲得解剖復(fù)位后繼續(xù)Halo支架制動12周，觀察到骨折愈合后，改用塑料頸托維持6周。

　　一些醫(yī)師強(qiáng)烈地反對牽引，尤其在影像學(xué)檢查提示C₂₃的纖維環(huán)和韌帶已有斷裂的情況下，牽引可能產(chǎn)生較大的過牽。但也有原始X線片顯示較大的C₂₃分離而采用牽引獲得接觸解剖復(fù)位的報告。顯然，小心的，輕重量的牽引可以在外固定前或手術(shù)前被采用，以改進(jìn)復(fù)位，解除肌肉痙攣和獲得軟組織的修復(fù)，但必須在密切觀察之下，一旦發(fā)現(xiàn)過牽，需立即停止。

　　手術(shù)治療

　　顯然，Levine-EdwardsⅢ型骨折是唯一需要手術(shù)治療的Hangman骨折，因后方的小關(guān)節(jié)突骨折和脫位若不予復(fù)位，可引起待續(xù)的頸部疼痛。可行后路手術(shù)復(fù)位及“∞”字鋼絲固定植骨融合術(shù)，然后Halo支架制動，以獲得植骨的融合和骨折的愈合。C₂₃前方韌帶和椎間盤的斷裂，可造成該節(jié)段的極度不穩(wěn)，有時牽引難以持續(xù)復(fù)位，需行手術(shù)固定，術(shù)式有后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，C₂₃開槽植骨融合術(shù)，前路鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后給予有效的外固定制動作為保護(hù)，直到有骨性融合的X線表現(xiàn)。手術(shù)的目的是減壓、復(fù)位及提供穩(wěn)定。Matsumoto等報道1例涉及樞椎椎體的樞椎椎弓根骨折患者，MRI提供脊髓壓迫來自后方——枕骨大孔和寰椎后弓，開始行顱骨牽引治療，幾天后拍片復(fù)查見未復(fù)位，而神經(jīng)癥狀加重，行枕骨大孔減壓，寰椎后弓切除減壓、枕頸融合術(shù)，并予Halo支架制動，術(shù)后幾天內(nèi)神經(jīng)癥狀改善，術(shù)后12周X線顯示牢固的融合，此后改用頸托保護(hù)。此時復(fù)查MRI，提示高位頸脊髓已獲減壓，膜下間隙正常。

【病理改變】　返回

　　解剖和生物力學(xué)特點

　　樞椎作為整個枕頸部復(fù)合體與下位頸椎的連接部，在脊柱的生物力學(xué)上有很重要的意義。其前柱的上部是齒狀突，與寰椎前的弓和橫韌帶及其他附屬結(jié)構(gòu)構(gòu)成寰樞關(guān)節(jié)；下方藉椎間盤和前、后縱韌帶與C₃椎體連結(jié)；其后柱的椎板和棘突均較為寬厚與堅實，棘突較長且尾部分叉，與其他頸椎棘突有明顯的形態(tài)上的區(qū)別，在頸椎后路手術(shù)中，可作為定位的解剖標(biāo)志；其中柱則較為薄弱，上關(guān)節(jié)突靠前，下關(guān)節(jié)突靠后，兩關(guān)節(jié)突之間為一狹窄的骨質(zhì)連結(jié)，通常稱為峽部，其間又有一椎動脈孔穿越，在解剖上屬于一個脆弱部位。

　　從生物力學(xué)觀點考慮，一個軸向的壓力從上到下呈漏斗狀到樞椎平面合為一條力線，通過峽部（圖1)。一個伸展力量作用于齒狀突產(chǎn)生一個集中點，迫使它在矢狀面上繞X軸旋轉(zhuǎn)，這個力依靠兩個力平衡：一邊是張力，作用于前縱韌帶、椎間盤和后縱韌帶；另一邊是壓力，作用于C_2～3的小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。這兩個相等和相對的力產(chǎn)生了一個平衡點，位于樞椎上、下關(guān)節(jié)突之間的峽部（圖2)，恰好也是解剖上的薄弱處，當(dāng)應(yīng)力超出其極限時，將導(dǎo)致骨折。

圖1　自上而下暴力以第二頸椎椎弓為力的焦點

圖2　伸展暴力作用于齒狀突，在樞椎椎弓根產(chǎn)生最大力矩

　　損傷機(jī)制

　　幾個主要的損傷機(jī)制：（1)如上所述的超伸展外力是樞椎峽部斷裂的一個主要的損傷機(jī)制；（2)如同絞刑中使用頦下繩結(jié)的機(jī)制。已有大量的研究確定這種損傷，稱為Hang-man骨折，有折發(fā)生在側(cè)塊最前面的部分，或進(jìn)入椎弓根，并有前縱韌帶、椎間盤和后縱韌帶的斷裂。其損傷機(jī)制是過伸加上突然和猛烈的牽張暴力，造成顱頸分離，即樞椎椎體和顱寰結(jié)構(gòu)作為一個整體向上分離，后方的樞椎后結(jié)構(gòu)與C₃的連結(jié)仍是完整的。（圖3)，常造成脊髓橫斷并立即死亡。但也有承受了這種損傷的一些報道，既使存在有短暫的神經(jīng)癥狀，這個區(qū)別被解釋為載荷方向和重量，以及施加時間不同所致。作為絞型犯，他必須被“頸部懸吊一直到死”，隨著時間的延長，關(guān)鍵的軟組織達(dá)到衰竭負(fù)荷，引起顱頸分離和死亡；（3)在車禍或跳水事故中，損傷機(jī)制為過伸加軸向壓縮暴力。伸展是由于身體前沖，前額撞擊在傾斜的車窗玻璃或游泳池底所致，也涉及了軸向的壓力，可能還有旋轉(zhuǎn)的成分。Rogers注意到相當(dāng)多的附屬于樞椎骨折的頸₃椎體壓縮性骨折，還有其他不能用一種簡單的伸展機(jī)制來解釋的損傷，他的患者中有1例伴有C₇～T₁關(guān)節(jié)突骨折，這強(qiáng)烈提示軸壓力相反，汽車事故或其他減速事故中是過伸伴軸向壓縮暴力作用于樞椎；（4)在少數(shù)情況下，屈曲損傷是Hangman骨折的原因。

圖3　絞刑所致顱頸分離

　　實際上，有一大群樞椎弓根骨折的病例，其損傷的組合依據(jù)涉及的具體暴力矢量而定，包括暴力的大小、方向、作用點及作用時間�？偟膩碚f，暴力到達(dá)時脊柱各結(jié)構(gòu)的位置，特殊患者其脊柱結(jié)構(gòu)的獨特的力學(xué)特征都決定了特別的損傷、破壞的結(jié)構(gòu)成分和移位的程度。當(dāng)醫(yī)師觀察到一個創(chuàng)傷性樞椎前滑脫時，X軸的彎曲是致傷暴力的主要組成部分，而最可能涉及的機(jī)制是過伸。

【臨床表現(xiàn)】　返回

表1 Hangman骨折的Francis分類

　　分類

　　一直到1981年，才出現(xiàn)Hangman骨折分類的標(biāo)準(zhǔn)。首先是Francis等按照骨折移位、成角和韌帶的不穩(wěn)定情況將Hangman骨折分為5個等級（表1)。移位的測量是在側(cè)位片上C₂、C₃椎體后下緣分別畫垂線、測量垂線距離；成角是C₂、C₃椎體后緣分別畫線，測量兩線交角的度數(shù)。（圖1)

圖1 Hangman骨折水平移位及成角的測量

　�、窦壒钦郾徽J(rèn)為是穩(wěn)定的，Ⅱ～Ⅳ級骨折是不穩(wěn)定的，Ⅴ級骨折意味著移位超過C₃椎體矢狀直徑的一半或成角畸形已造成至少一側(cè)C_2～3間隙大于正常頸椎間盤的高度。

　　同年，Effendi等根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度將其分為三型：Ⅰ型是穩(wěn)定的骨折，骨折線可以涉及椎弓的任何部位，C₂₃椎體間結(jié)構(gòu)是正常的；Ⅱ型骨折是不穩(wěn)定的骨折，樞椎椎體顯示屈曲或伸展的成角或明顯的向前滑脫，C₂₃椎體間結(jié)構(gòu)已有損傷。Ⅲ型骨折是移位的骨折，樞椎椎體向前移位并有屈曲，C₂₃小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)生脫位或交鎖（圖2)。

圖2　Hangman骨折的Effendi分類

　　1985年，Levine和Edwards根據(jù)骨折的形態(tài)和穩(wěn)定程度結(jié)合損傷機(jī)制將其52例創(chuàng)傷性樞椎滑脫的患者分為四型；Ⅰ型骨折有輕微的移位，韌帶損傷輕微，是穩(wěn)定的骨折，占28.8％；損傷機(jī)制是過伸加軸向載荷造成樞椎中弓在伸展位上斷裂。Ⅱ型骨折有超過2mm的前移和顯著的成角，是不穩(wěn)定骨折，占55.8％；損傷機(jī)制是過伸和軸向載荷引起中弓近乎垂直的骨折，隨后突然的屈曲導(dǎo)致椎間盤的后部纖維伸展和椎體的前移和成角，C₂₃椎間盤可因這種損傷機(jī)制中涉及的突然屈曲成分而斷裂。ⅡA型骨折是Ⅱ型骨折的一種變型，C₂₃間顯示嚴(yán)重的成角和輕度的前移，骨折線通常不是垂直，而是從后上到前下斜形通過樞椎椎弓，占5.8％。損傷機(jī)制是屈曲占主要成分并伴有牽引成分的暴力。Ⅲ型骨折是雙側(cè)弓根骨折伴后側(cè)小關(guān)節(jié)突的損傷，通常伴有中弓骨折的嚴(yán)重移位和成角，及一側(cè)或兩側(cè)的小關(guān)節(jié)突脫位，占9.6％。損傷機(jī)制是屈曲暴力加軸向壓縮（圖3)。

圖3　Hangman骨折的Levine-Edwards分類

　　筆者認(rèn)為，Levine和Edwards的分類方法結(jié)合了骨折形態(tài)和損傷機(jī)制，對治療方法的選擇有指導(dǎo)意義。

　　盡管從解剖角度看創(chuàng)傷性樞椎前滑脫是十分危險的損傷，但神經(jīng)損害的發(fā)生率相對較低，甚至有時令人難以置信。如Levine的52例中僅有4例伴頸脊髓損傷，而不相關(guān)的神經(jīng)損傷如閉合性顱腦傷有11例。Brashear的29例此類骨折患者，初期癥狀1例左上肢癱瘓，6小時后恢復(fù)；1例全身暫時性麻木；1例脊髓中央管綜合征；5周后僅殘留左上肢無力；另有1例四肢癱，25天后全身完全恢復(fù)。也有神經(jīng)損害發(fā)生率相對較高的報道，Tan報道的一組31例患者中20例無癥狀，7例不完全四肢癱（3例中央管綜合征)，2例不完全的截癱，2例Brown-Sequard綜合征；2例完全的膀胱功能障礙。Marar的15例中11例并發(fā)不同程度的神經(jīng)損害，其中6例24小時后即告恢復(fù)，5例時間稍長，但在3天～3個月內(nèi)也全獲得恢復(fù)。此類損傷的神經(jīng)損害發(fā)生率和損害程度較低可能是由于前方骨折塊向前移位產(chǎn)生中弓缺損并造成實際上椎管的擴(kuò)大，脊髓也隨之前移，而免受了寰椎后弓的壓迫。但當(dāng)骨折線涉及樞椎椎體時，樞椎椎體后下方骨質(zhì)仍留在原位，則出現(xiàn)了脊髓受壓的危險（圖4)。

圖4 骨折線涉及樞椎椎體后方骨折塊壓迫脊髓

　　最常見的主訴是頸部疼痛和僵硬，其次是麻木和無力，外傷史是明確的，常是車禍或墜落。另一臨床特點是合并有頭和頜面部的損傷，位于前額或下頦，多為皮膚挫傷。有時可有其他椎體和長有骨的骨折。如Tan的31例中有18例伴額部軟組織的損傷，15例有其他椎體（5例)和長骨（10例)骨折。Levine的52例中也有13例其他部位骨折。此外，Okuchi報道1例合并右側(cè)椎動靜脈瘺。

【預(yù)防】　返回

　　關(guān)于創(chuàng)傷性樞椎前滑脫的預(yù)防，在汽車事故中安全帶的使用可以大大減少這種損傷，當(dāng)然，對交通法規(guī)的遵守是最有益處的。