慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis)系指各種病因引起的不同病理類型的雙側(cè)腎小球彌漫性或局灶性炎癥改變，臨床起病隱匿，病程冗長，病情多發(fā)展緩慢的一組原發(fā)性腎小球疾病的總稱，故嚴(yán)格說來它不是一獨(dú)立性疾病。但由于臨床上未能廣泛開展腎活組織檢查，這一組慢性腎小球腎炎綜合征的臨床分型對(duì)臨床工作中制定治療方案與預(yù)防病情進(jìn)展和腎功能惡化有一定幫助，故仍保留慢性腎小球腎炎一節(jié)。
典型病例診斷不難，具有蛋白尿、血尿（相差顯微鏡檢多見多形態(tài)改變的紅細(xì)胞)、高血壓、水腫、腎功能不全等腎小球腎炎臨床表現(xiàn)，病程持續(xù)1年以上，除外繼發(fā)性腎小球腎炎引起者，應(yīng)考慮本病。
在鑒別診斷上需與慢性腎盂腎炎、慢性腎間質(zhì)腎炎、狼瘡性腎炎，紫癜性腎炎和遺傳性腎炎等相鑒別。
�。ㄒ�)一般治療 患者無明顯水腫、高血壓、血尿和蛋白尿不嚴(yán)重，無腎功能不全表現(xiàn)，可以自理生活，甚至可以從事輕微勞動(dòng)，但要防止呼吸道感染，切忌勞累，勿使用對(duì)腎臟有毒性作用的藥物。有明顯高血壓、水腫者或短期內(nèi)有腎功能減退者，應(yīng)臥床休息，并限制食鹽的攝入量至2～3g。對(duì)尿中丟失蛋白質(zhì)較多，腎功能尚可者，宜補(bǔ)充生物效價(jià)高的動(dòng)物蛋白，如雞蛋、牛奶、魚類和瘦肉等，已有腎功能減退者（內(nèi)生肌酐清除率在30ml／min左右)，應(yīng)適量限制蛋白質(zhì)在30g左右，必要時(shí)加口服適量必需氨基酸。
�。ǘ�)激素、免疫抑制劑治療
�。ㄈ�)對(duì)氮質(zhì)血癥處理
1.短期內(nèi)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥或第一次出現(xiàn)，或在近期有進(jìn)行性升高者均應(yīng)臥床休息、限制過多活動(dòng)。
2.飲食與營養(yǎng) 對(duì)無明顯水腫和高血壓者不必限制水分和鈉鹽攝入，適當(dāng)增加水分以增加尿量十分重要。對(duì)輕、中度氮質(zhì)血癥患者不限制蛋白質(zhì)攝入，以維持體內(nèi)正氮平衡，特別是每日丟失蛋白質(zhì)量較多的患者更應(yīng)重視。對(duì)大量蛋白尿伴輕度氮質(zhì)血癥時(shí)可增加植物蛋白如大豆等。重度氮質(zhì)血癥或近期內(nèi)進(jìn)行性氮質(zhì)血癥者適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入。
3.關(guān)于尿量與尿滲透濃度 一般慢性腎炎氮質(zhì)血癥患者尿滲透濃度常在400mOsm/L或以下，若每日尿量?jī)H1Ｌ，則不足排出含氮溶質(zhì)，故應(yīng)要求尿量在1.5L或以上，適當(dāng)飲水或喝淡茶可達(dá)到此目的，必要時(shí)可間斷服用利尿劑。
4.控制高血壓 慢性腎炎氮質(zhì)血癥和腎實(shí)質(zhì)性高血壓常提示預(yù)后不良，持續(xù)或重度腎性高血壓又可加重氮質(zhì)血癥。用一般降壓藥雖可降低外周血管阻力但不一定就降低腎小球內(nèi)血管阻力。腎小球入球和出球小動(dòng)脈阻力增強(qiáng)使腎小球?yàn)V過功能降低。鈣通道阻斷劑如硝苯地平等能否降低腎小球內(nèi)壓力保護(hù)腎功能尚有異議，現(xiàn)已公認(rèn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不僅降低外周血管阻力，它尚可抑制組織中腎素-血管緊張素系統(tǒng)，降低腎小球、出球小動(dòng)脈張力，改善腎小球內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變的作用，ACEI尚使組織內(nèi)緩激肽降解減少，緩激肽擴(kuò)張效果增強(qiáng)。緩激肽尚可刺激細(xì)胞膜磷脂游離出花生四烯酸，促進(jìn)前列腺素生成又增強(qiáng)血管擴(kuò)張的效應(yīng)。ACEI尚抑制血管緊張素Ⅱ?qū)δI小球系膜細(xì)胞收縮作用。這些作用機(jī)理反映在腎組織內(nèi)，可改善腎小球內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)。對(duì)中、重度高血壓，心臟肥厚患者使用ACEI尚可減少或抑制血管緊張素Ⅱ促心肌、血管平滑肌增生肥大和血管壁中層增厚的作用，此對(duì)防止慢性腎炎高血壓患者血管壁增厚和心肌細(xì)胞增生肥大十分有助。但ACEI引起腎小球出球小動(dòng)脈張力降低，有時(shí)可使GFR下降，故在氮質(zhì)血癥時(shí)使用ACEI劑量不宜過大，且應(yīng)密切觀察腎功能，更不宜使用保鉀利尿劑，以免發(fā)生高鉀血癥。常用藥物為卡托普利12.5～25mｇ一次，每日2～3次；或苯那普利（洛汀新)每日1～2次，每次10mg，或依那普利10mg，每日1次�；蛭髂瞧绽�2.5～5mg，每日一次，苯那普利、西那普利與依那普利為長效ACEI，若未能控制高血壓可加用氨氯地平（絡(luò)活喜)5～10mg每日1～2次。
5.腎病綜合征治療過程中出現(xiàn)氮質(zhì)血癥的處理 慢性腎炎腎病型水腫期和水腫消退期GFR常有不同程度降低。它與下列因素有關(guān)：①病理活動(dòng)性病變程度；②腎間質(zhì)水腫；③腎小球超濾系數(shù)減少；④血容量減少（7％～38％病例)；⑤較大量激素應(yīng)用引起體內(nèi)高分解代謝；⑥對(duì)腎臟有損害藥物的應(yīng)用；⑦間質(zhì)性腎炎；⑧腎靜脈血栓形成。臨床上及時(shí)判斷原因常不容易，除①、⑥和⑦項(xiàng)須及時(shí)處理外，其他若無感染情況，有時(shí)需耐心等待，不能過分積極；合并急性間質(zhì)性腎炎，無論是疾病本身免疫反應(yīng)，藥物過敏反應(yīng)使用短程偏大劑量激素�？山档偷|(zhì)血癥應(yīng)及時(shí)處理。
6.抗凝治療 我院對(duì)400多例各種病理類型腎小球腎炎伴高凝狀態(tài)及腎內(nèi)纖維蛋白樣壞死者聯(lián)合應(yīng)用肝素50～80mg/日和尿激酶2～8萬u/d靜脈滴注（2～8周)的治療，腎功能常有不同程度的改善，無一例發(fā)生嚴(yán)重的出血。對(duì)頑固性或難治性腎靜脈血栓形成者，經(jīng)腎動(dòng)、靜脈插管技術(shù)注射尿激酶20萬ｕ治療腎靜脈血栓形成取得良好療效。
7.高尿酸血癥的處理 少數(shù)慢性腎炎氮質(zhì)血癥患者合并高尿酸血癥。血尿酸增高與內(nèi)生肌酐清除率降低并不呈比例，說明高尿酸血癥不是氮質(zhì)血癥的結(jié)果，使用別嘌呤醇降低血尿酸可改善腎功能，但劑量宜小，用藥時(shí)間要短，減藥要快。不宜用增加尿酸排泄的藥物。
8.其他 腎小球腎炎時(shí)腎組織中浸潤的炎癥細(xì)胞可產(chǎn)生大量氧自由基，腎小球系膜細(xì)胞受到免疫復(fù)合物，膜攻擊復(fù)合物和血小板激活因子等刺激也可產(chǎn)生活性氧。氧自由基可直接損傷或通過膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)破壞腎小球基膜、上皮細(xì)胞。此外，許多腎小球疾病患者抗氧化能力低下，表現(xiàn)為血抗氧化酶如血清超氧歧化酶減少和抗氧化劑維生素B2、E及鋅和硒等降低。因此，臨床上如何抑制腎組織氧自由基產(chǎn)生，需否應(yīng)用抗氧化劑、用哪種抗氧化劑為好均值得進(jìn)一步觀察和積累經(jīng)驗(yàn)。慢性腎炎腎病綜合征常伴有不同程度高脂血癥。已知高膽固醇血癥特別是低密度脂蛋白變可引發(fā)腎組織產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化物，加速腎小球硬化和腎小管損傷。提高血白蛋白水平可降低血脂濃度。
總之，慢性腎炎氮質(zhì)血癥患者是站在走向慢性腎衰或病情穩(wěn)定的十字路口線上，對(duì)短期內(nèi)進(jìn)行性的氮質(zhì)血癥或第一次出現(xiàn)的氮質(zhì)血癥應(yīng)仔細(xì)尋找原因，切勿簡(jiǎn)單地認(rèn)為是慢性腎炎發(fā)展的階段。不少病例在去除誘發(fā)因素后，在相當(dāng)長時(shí)期內(nèi)尚可保持良好的腎功能。
慢性腎炎是一組多病因的慢性腎小球病變?yōu)橹鞯哪I小球疾病，但多數(shù)患者病因不明，與鏈球菌感染并無明確關(guān)系，據(jù)統(tǒng)計(jì)僅15％～20％從急性腎小球腎炎轉(zhuǎn)變而至，但由于急性腎小球腎炎亞臨床型不易被診斷，故實(shí)際上百分比可能要高些。此外，大部分慢性腎炎患者無急性腎炎病史，故目前較多學(xué)者認(rèn)為慢性腎小球腎炎與急性腎炎之間無肯定的關(guān)聯(lián)，它可能是由于各種細(xì)菌、病毒或原蟲等感染通過免疫機(jī)制、炎癥介質(zhì)因子及非免疫機(jī)制等引起本病。
慢性腎小球腎炎病理改變與病因、病程和類型不同而異�？杀憩F(xiàn)為彌漫性或局灶節(jié)段系膜增殖、膜增殖、膜性、微小病變、局灶硬化、晚期腎小球纖維化或不能定型。除腎小球病變外，尚可伴有不同程度腎間質(zhì)炎癥及纖維化，腎間質(zhì)損害加重了腎功能損害。晚期腎小球腎炎腎皮質(zhì)變薄、腎小球毛細(xì)血管袢萎縮，發(fā)展為玻璃樣變或纖維化，殘存腎小球可代償性增大，腎小管萎縮等。
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大多數(shù)隱匿起病，病程冗長，病情多緩慢進(jìn)展。由于不同病理類型，臨床表現(xiàn)不一致，多數(shù)病例以水腫為首現(xiàn)癥狀，輕重不一。輕者僅面部及下肢微腫，重者可出現(xiàn)腎病綜合征，有的病例則以高血壓為首現(xiàn)癥狀而發(fā)現(xiàn)為慢性腎小球腎炎。亦可表現(xiàn)為無癥狀蛋白尿及／或血尿�；騼H出現(xiàn)多尿及夜尿，或在整個(gè)病程無明顯體力減退直至出現(xiàn)嚴(yán)重貧血或尿毒癥為首發(fā)癥狀，一般根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，分為以下五個(gè)亞型：
�。ㄒ�)普通型 較為常見。病程遷延，病情相對(duì)穩(wěn)定，多表現(xiàn)為輕度至中度的水腫、高血壓和腎功能損害。尿蛋白（+)～（+++)，離心尿紅細(xì)胞＞10個(gè)／高倍視野和管型尿等。病理改變以系膜增殖局灶節(jié)段系膜增殖性和膜增殖、腎小球腎炎為多見。
�。ǘ�)腎病型 除具有普通型的表現(xiàn)外，主要表現(xiàn)為腎病綜合征，24小時(shí)尿蛋白定量＞3.5g，血清白蛋白低于30g/L，水腫一般較重和伴有或不伴高脂血癥。病理分型以微小病變、膜性、膜增殖、局灶性腎小球硬化等為多見。
（三)高血壓型 除上述普通型表現(xiàn)外，以持續(xù)性中等度血壓增高為主要表現(xiàn)，特別是舒張壓持續(xù)增高，常伴有眼底視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)窄、迂曲和動(dòng)、靜脈交叉壓迫現(xiàn)象，少數(shù)可有絮狀滲出物及／或出血。病理以局灶節(jié)段腎小球硬化和彌漫性增殖為多見或晚期不能定型或多有腎小球硬化表現(xiàn)。
�。ㄋ�)混合型 臨床上既有腎病型表現(xiàn)又有高血壓型表現(xiàn)，同時(shí)多伴有不同程度腎功能減退征象。病理改變可為局灶節(jié)段腎小球硬化和晚期彌漫性增殖性腎小球腎炎等。
�。ㄎ�)急性發(fā)作型 在病情相對(duì)穩(wěn)定或持續(xù)進(jìn)展過程中，由于細(xì)菌或病毒等感染或過勞等因素，經(jīng)較短的潛伏期（多為1～5日)，而出現(xiàn)類似急性腎炎的臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療和休息后可恢復(fù)至原先穩(wěn)定水平或病情惡化，逐漸發(fā)生尿毒癥；或是反復(fù)發(fā)作多次后，腎功能急劇減退出現(xiàn)尿毒癥一系列臨床表現(xiàn)。病理改變以彌漫性增殖、腎小球硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)新月體及或明顯間質(zhì)性腎炎。
慢性腎小球腎炎臨床和病理分型不是絕對(duì)的，各類型之間可相互轉(zhuǎn)化，對(duì)未能施行腎活組織檢查作出病理分型的病例，可根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)作出腎炎、腎病綜合征、高血壓的分型；結(jié)合腎功能測(cè)定，可作為粗略估計(jì)病情程度、制定治療方案和判定預(yù)后的參考。少數(shù)慢性腎炎患者臨床表現(xiàn)已見緩解或不明顯，但病理改變并末恢復(fù)，甚至較為嚴(yán)重或繼續(xù)發(fā)展，在一次急性發(fā)作后出現(xiàn)尿毒癥。故應(yīng)強(qiáng)調(diào)密切動(dòng)態(tài)觀察和隨訪的重要性。
〔慢性腎炎氮質(zhì)血癥〕
它指各種病因和病理類型的原發(fā)性腎小球疾病，在疾病發(fā)展過程中發(fā)生輕至中度腎小球?yàn)V過功能損害，表現(xiàn)為血肌酐和尿素氮升高，內(nèi)生肌酐清除率降低，實(shí)際上在出現(xiàn)氮質(zhì)血癥的同時(shí)或之前已有不同程度的腎小管功能改變。慢性腎炎氮質(zhì)血癥期是發(fā)展為慢性腎功能衰竭的前奏期，但在這一期中，輕型年輕患者常自我感覺良好、掉以輕心，另部分腎炎病程無論長短，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥也易被誤認(rèn)為是疾病發(fā)展為尿毒癥的自然轉(zhuǎn)歸現(xiàn)象。據(jù)臨床觀察，不少慢性腎炎氮質(zhì)血癥患者經(jīng)一階段治療后腎功能可明顯改善，并可在相當(dāng)長時(shí)期內(nèi)保持良好的腎功能，說明可逆性因素的存在，而另部分則在較短時(shí)期或數(shù)年內(nèi)進(jìn)展為尿毒癥。慢性腎炎占我國尿毒癥病因之首位，故臨床上應(yīng)重視探討慢性腎炎氮質(zhì)血癥病理基礎(chǔ)。病理生理、可逆因素以及其他影響因素，從而采取有針對(duì)性的防治措施，爭(zhēng)取部分病例可逆性，更有效地延緩慢性腎衰發(fā)生和發(fā)展。在診治中應(yīng)注意。
1.臨床評(píng)估氮質(zhì)血癥及其程度應(yīng)先了解有無腎前因素及藥物對(duì)肌酐清除的影響。腎功能正�；颊甙l(fā)生輕度心排出量減少或血容量不足對(duì)腎小球?yàn)V過率影響不大而對(duì)慢性腎炎氮質(zhì)血癥患者發(fā)生同樣程度心排血量或血容量改變，則�？墒沟|(zhì)血癥明顯升高，甚至成倍增加。某些常用藥物亦可引起假性血肌酐升高，如西米替丁、長效磺胺以及甲基多巴、cefoxitin和酮體等。動(dòng)態(tài)評(píng)估腎小球?yàn)V過功能可了解腎臟疾患嚴(yán)重程度。常用的方法為測(cè)定血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率和血尿素氮，Scr與Ccr有一定的相關(guān)性，一般可以Scr1lmg/dl時(shí)，Ccr為100ml／min；2mg/dl相當(dāng)于 Ccr50ml/min，4mg/dl相當(dāng)于25ml/min，故氮質(zhì)血癥程度常以Scr在2.5 mg/d1以下、Ccr在40ml／min以上為輕度；Scr＞2.5mg/dl、Ccr＜40ml/min為中度，而Scr≥3.5mg/dl為重度。血尿素氮的影響因素較多，但有時(shí)在急性腎損傷時(shí)，Scr變化不明顯而BUN明顯升高。亦可用測(cè)定Scr反映Ccr的公式，它較簡(jiǎn)便、實(shí)用，可作粗略估計(jì)的參考。
Ccr(ml/min)=（140-年齡)×體重（kg)/72×血肌酐(mg/dl)
2.重視尋找短期內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性氮質(zhì)血癥或新出現(xiàn)氮質(zhì)血癥的影響因素 慢性腎炎患者在漫長的數(shù)年病程中Scr逐年緩慢上升往往是疾病發(fā)展的過程，但不少患者原先腎功能穩(wěn)定或長期未查腎功能，在一次感染或過度疲勞或出現(xiàn)中、重度高血壓后或妊娠分娩后或在某些藥物應(yīng)用后出現(xiàn)Scr明顯升高，這部分病例常有急性情況或臨時(shí)因素，不要誤認(rèn)為慢性腎炎尿毒癥，有時(shí)腎活檢中光鏡檢查尚可見到腎小球系膜細(xì)胞增生明顯，腎小球入球、出球小動(dòng)脈有纖維素樣壞死，甚至腎小囊中有細(xì)胞型新月體形成及／或腎間質(zhì)中炎癥細(xì)胞中至重度浸潤，這些病例多數(shù)全身情況尚好，能耐受激素治療，經(jīng)甲潑尼龍80～240mg靜脈滴注5～10天或給潑尼松40～60mg／天后2～4周，腎功能常有不同程度改善，甚至Scr恢復(fù)正常。故對(duì)表現(xiàn)為各種類型的慢性腎炎患者第一次出現(xiàn)Scr明顯升高均應(yīng)認(rèn)真尋找可逆性因素，對(duì)有腎病綜合征的膜性腎炎、膜增殖病變等伴有高凝狀態(tài)的患者尚應(yīng)排除腎靜脈血栓形成，導(dǎo)致或加重氮質(zhì)血癥。腎臟CT檢查常可發(fā)現(xiàn)腎靜脈血栓形成。
