（一)良性骨腫瘤 以骨軟骨瘤、骨囊及骨巨細(xì)胞最常見。
1．骨軟骨瘤 骨軟骨瘤（ostechondroma)是最常見的良性骨腫瘤，系由不同成分的骨、軟骨和纖維組織構(gòu)成。大都附在長骨干骺端的表面，又稱孤立性骨軟骨瘤或孤立性外生骨疣。只發(fā)生于軟骨化骨的骨骼，多見于少年和童年、好發(fā)于股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端，也可見于骨盆和肩胛骨。腫瘤生長慢，成年時(shí)停止生長。臨床上除腫塊外，一般無癥狀，偶可惡變，成為軟骨肉瘤。多發(fā)性骨軟骨瘤，雖表現(xiàn)與本病相似，但屬于遺傳性疾病。
骨軟骨瘤X線表現(xiàn)特殊，易于診斷。生長于長骨者起于干骺端，鄰近骺線，骨性腫塊向外突起，生長方向常背向骨骺。瘤體內(nèi)含骨松質(zhì)或骨密質(zhì)，也可混合存在。外緣為與正常骨皮質(zhì)延續(xù)的一層薄的骨皮質(zhì)。頂部有一層軟骨覆蓋，如不鈣化則不顯影。軟骨鈣化，則呈不規(guī)則形斑片狀致密影。腫瘤可以細(xì)蒂或廣基與骨相連。發(fā)生于肩胛骨或骨盆者形狀不整，多呈菜花狀。腫瘤較大可壓迫鄰近骨骼，而造成邊緣整齊的壓跡，甚至引起畸形和骨發(fā)育障礙。
2．骨囊腫 骨囊腫（bone cyst)為單發(fā)性病變，好發(fā)于青少年，多發(fā)于長骨干骺端，尤以股骨及肱骨上端。一般無癥狀，多因發(fā)生病理性骨折而被發(fā)現(xiàn)。由于長骨縱向生長，故囊腫多偏于骨干中部。囊內(nèi)含棕色液體。外被一層纖維包模，在骨松質(zhì)內(nèi)包膜周圍為邊緣整齊的薄層骨壁。
骨囊腫的X線表現(xiàn)為卵圓形或圓形、邊界清楚的透明區(qū)，有時(shí)呈多囊狀，但病變內(nèi)無骨隔，只有橫行的骨嵴。囊腫沿長骨縱軸發(fā)展，有時(shí)呈膨脹性破壞，骨皮質(zhì)變?yōu)楸庸菤�，邊緣�?guī)則，無骨膜增生。
骨囊腫易發(fā)生骨折，小囊腫可因骨折后形成骨痂而自行消失，大的囊腫也可變小。
3．骨巨細(xì)胞瘤 骨巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor of bone)是起于骨骼非成骨性結(jié)締組織的骨腫瘤。由于腫瘤的主要組成細(xì)胞類似破骨細(xì)胞，故有人稱之為破骨細(xì)胞瘤（osteoclastoma)。腫瘤局部破壞較大，有良性、生長活躍與惡性之分，故需重視。
腫瘤質(zhì)軟而脆，似肉芽組織，富含血管，易出血，有時(shí)有囊性變，內(nèi)含粘液或血液。良性者鄰近腫瘤的骨皮質(zhì)變薄、膨脹，形成菲薄骨殼，生長活躍者可穿破骨殼而長入軟組織中。腫瘤組織可突破骨皮質(zhì)形成腫塊。
骨巨細(xì)胞瘤以20～40歲為常見，好發(fā)于四肢長骨，以股骨下端、脛骨上端和橈骨下端為常見。主要臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹和壓痛。較大腫瘤可有局部皮膚發(fā)熱和靜脈曲張。
長骨巨細(xì)胞瘤的X線表現(xiàn)多較典型（圖2-1-23)，常侵犯骨端，癥變直達(dá)骨性關(guān)節(jié)面下。多數(shù)為偏側(cè)性破壞，邊界清楚。瘤區(qū)X線表現(xiàn)可有兩種類型，較多的病例破壞區(qū)內(nèi)可有數(shù)量不等、比較纖細(xì)的骨嵴。X線上可見似有分隔成為大小不一的小房征，稱為分房型。少數(shù)病例破壞區(qū)內(nèi)無骨嵴，表現(xiàn)為單一的骨質(zhì)破壞，稱為溶骨型。病變局部骨骼常呈偏側(cè)性膨大，骨皮質(zhì)變薄，腫瘤明顯膨脹時(shí)，周圍只留一薄層骨性包殼。腫瘤內(nèi)無鈣化或骨化致密影，鄰近無反應(yīng)性骨膜增生。邊緣亦無骨硬化帶，如不并發(fā)骨折也不出現(xiàn)骨膜增生。破壞區(qū)骨性包殼不完整，并于周圍軟組織中出現(xiàn)腫塊者表示腫瘤生長活躍。腫瘤邊緣出現(xiàn)篩孔狀和蟲蝕狀骨破壞，骨嵴殘缺紊亂。侵犯軟組織出現(xiàn)明確腫塊者，則提示為惡性骨巨細(xì)胞瘤。腫瘤一般不穿破關(guān)節(jié)軟骨，但偶可發(fā)生，甚至越過關(guān)節(jié)侵犯鄰近骨骼。
圖2-1-23 橈骨巨細(xì)胞瘤橈骨骨端邊界清楚的骨破壞，其中有多個(gè)骨隔將骨破壞區(qū)分成多個(gè)小房，病變有膨脹性
�。ǘ�)原發(fā)性惡骨腫瘤 以骨肉瘤與骨髓瘤為例講述。
1．骨肉瘤 骨肉瘤（osteogenic sarcoma)是起于骨間葉組織最常見的惡性骨腫瘤。多見于青年，男性較多。好發(fā)于股骨下端、脛骨上端和肱骨上端。干骺端為好發(fā)部位。主要臨床表現(xiàn)是局部進(jìn)行性疼痛、腫脹和功能障礙。局部皮膚常較熱并有淺靜脈怒張。病變進(jìn)展迅速。
生長在長骨干骺部的骨肉瘤開始在骨髓腔內(nèi)產(chǎn)生不同程度、不規(guī)則的骨破壞和增生。病變向骨干一側(cè)發(fā)展而侵蝕骨皮質(zhì)，侵及骨膜下則出現(xiàn)骨膜增生，呈平行、層狀，腫瘤可侵及和破壞骨膜新生骨，當(dāng)侵入周圍軟組織時(shí)，則形成腫塊，其中可見多少不等的腫瘤新生骨。
總之，骨肉瘤病理的主要特征，為腫瘤在生長和發(fā)展過程中，可出現(xiàn)數(shù)量不等的骨樣組織和腫瘤骨。因而其X線表現(xiàn)主要為骨髓腔內(nèi)不規(guī)則骨破壞和骨增生，骨皮質(zhì)的破壞，不同形式的骨膜增生及骨膜新生骨的再破壞，軟組織腫塊和其中的腫瘤骨形成等。在眾多的征象中，確認(rèn)腫瘤骨的存在，是診斷骨肉瘤的重要依據(jù)。腫瘤骨一般表現(xiàn)為云絮狀、針狀和斑塊狀致密影。認(rèn)真觀察不難識(shí)別。
兒童發(fā)育期骨肉瘤的發(fā)展，病理已證明腫瘤可破壞骺板軟骨和關(guān)節(jié)軟骨并侵入關(guān)節(jié)內(nèi)。成年后，腫瘤要侵及骨端。
由于上述X線表現(xiàn)出現(xiàn)的多少與階段不同，而使骨肉瘤的X線表現(xiàn)多種多樣。大致可分為成骨型、溶骨型和混合型�；旌闲投嘁�。
成骨型骨肉瘤：以瘤骨形成為主，為均勻骨化影，呈斑片狀，范圍較廣，明顯時(shí)可呈大片象牙質(zhì)變。早期骨皮質(zhì)完整，以后也被破壞。骨膜增生較明顯。軟組織腫塊中多有腫瘤骨生成。腫瘤骨X線所見無骨小梁結(jié)構(gòu)（圖2-1-11)。肺轉(zhuǎn)移灶密度多較高。
溶骨型骨肉瘤：以骨質(zhì)破壞為主，很少或沒有骨質(zhì)生成。破壞多偏于一側(cè)，呈不規(guī)則斑片狀或大片溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界不清。骨皮質(zhì)受侵較早，呈蟲蝕狀破壞或消失，范圍較廣。骨膜增生易被腫瘤破壞，而于邊緣部分殘留，形成骨膜三角。軟組織腫塊中大多無新骨生成（圖2-1-24)。廣泛性溶骨性破壞，易引起病理性骨折。腫瘤細(xì)胞分化差。
混合型骨肉瘤：成骨與溶骨的程度大致相同。于溶骨性破壞區(qū)和軟組織腫塊中可見較多的腫瘤骨，密度不均勻，形態(tài)不一。腫瘤周圍常見程度不等的骨膜增生。
圖2-1-24 肌骨下端骨肉瘤（溶骨型)股骨下端干骺端骨松質(zhì)有廣泛性不規(guī)則骨質(zhì)破壞，骨膜增生也破壞，只在邊緣部殘留，形成骨膜三角，破壞區(qū)周圍有軟組織塊影
2．骨髓瘤 骨髓瘤（myeloma)是起于骨髓的惡性腫瘤。一般多同時(shí)累及多骨，而每一骨中又有多個(gè)病灶，故又稱多發(fā)性骨髓瘤（mutiple myeloma)。常見于成年，男性多見。好發(fā)于椎體、肋骨、顱骨和骨盆等有紅髓之骨骼中，后期則長骨，如肱骨和股骨也受累。臨床表現(xiàn)主要是全身骨痛、腫塊、骨折與局部肢體變形、貧血、血小板減少及血鈣和血漿白蛋白增高等。患者尿中可有Bence-Jones蛋白等。
骨髓瘤可有多種X線表現(xiàn)，比較典型的為多骨、多發(fā)的小圓形骨質(zhì)破壞，大小不等，常為1～2cm。邊緣可清楚，亦可比較模糊，以后者較多見，一般無骨質(zhì)增生和骨膜增生。以顱骨病灶表現(xiàn)較為典型，肋骨受累還可呈膨大性溶骨性改變。骨質(zhì)破壞嚴(yán)重常引起病理性骨折，多見于脊椎和肋骨。少數(shù)不典型的病例可僅表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，膨脹性分房狀骨質(zhì)破壞，個(gè)別病例可表現(xiàn)骨質(zhì)破壞合并骨膜增生和骨增生硬化。腫瘤化療、放療后亦可出現(xiàn)骨質(zhì)增生。診斷比較困難。多發(fā)性骨髓瘤應(yīng)同骨轉(zhuǎn)移瘤鑒別。
孤立性骨髓瘤少見，為單一骨質(zhì)破壞區(qū)，見于脊椎或骨盆，有一定膨脹性，骨皮質(zhì)變薄，破壞區(qū)中為殘留骨小梁，呈皂泡狀。病變發(fā)展快，破壞范圍擴(kuò)大，常于幾個(gè)月或1～2年后轉(zhuǎn)為多發(fā)性骨髓瘤。孤立性者診斷較難，應(yīng)同骨巨細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤等鑒別。
�。ㄈ�)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤（metastatic tumor of bone)是惡性骨腫瘤中最常見者，主要是經(jīng)血流從遠(yuǎn)處原發(fā)腫瘤，如癌、肉瘤轉(zhuǎn)移而來。常在中年以后發(fā)病。原發(fā)腫瘤多為乳癌、肺癌、甲狀腺癌、前列腺癌、腎癌、鼻咽癌等。惡性骨腫瘤很少向骨轉(zhuǎn)移，但尤文肉瘤和骨的惡性淋巴瘤例外。轉(zhuǎn)移瘤常多發(fā)，多見于胸、腰椎、肋骨和股骨上段，其次為髂骨、顱骨和肱骨。膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)以下骨骼很少被累及。主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性疼痛、病理性骨折和截癱。轉(zhuǎn)移瘤引起廣泛性骨質(zhì)破壞時(shí)，血清堿性磷酸酶可增高，這有助于同多發(fā)性骨髓瘤鑒別，后者正常。此外，血鈣增高。
血行性轉(zhuǎn)移瘤的X線表現(xiàn)可分溶骨型、成骨型和混合型，以溶骨型常見。
溶骨型轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在長骨，多在骨干或鄰近的干骺端，表現(xiàn)為骨松質(zhì)中多發(fā)或單發(fā)的小的蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，病變發(fā)展，破壞融合擴(kuò)大，形成大片溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，骨皮質(zhì)也被破壞，但一般無骨膜增生和軟組織侵犯。常并發(fā)病理性骨折。發(fā)生在脊椎則見椎體的廣泛性破壞，因承重而被壓變扁，但椎間隙保持完整。椎弓根多受侵蝕、破壞。
成骨型轉(zhuǎn)移瘤少見，多系生長緩慢的腫瘤所引起，見于前列腺癌、乳癌、肺癌或膀胱的轉(zhuǎn)移。病變?yōu)楦呙芏扔埃庸撬少|(zhì)內(nèi)，呈斑片狀或結(jié)節(jié)狀，密度均勻一致，骨皮質(zhì)多完整，多發(fā)生在腰椎與骨盆。常多發(fā)，境界不清。椎體不壓縮、變扁。
混合型轉(zhuǎn)移瘤，則兼有溶骨型和成骨型的骨質(zhì)改變。
